자가면역 간염

1950년에 스위스의 내과의사인 얀 괴슈타 발덴슈트룀에 의해처음 기술된 자가면역 간염(autoimmune hepatitis)은 뚜렷한 이유 없이 지속적인 간세포손상을 보이는 질병입니다. 임상적으로는 여성 편중, 자가항체출현, 고감마글로불린 혈증, 면역억제 치료에 대한 좋은 반응, 조직학적으로는 문맥 및 문맥 주위 간염을 특징으로 합니다.

처음에는 만성 활동성 간염(active chronic hepatitis)또는 루푸스양 간염(lupoid hepatitis)이라고 불렸습니다. 그러나 전신성 홍반성 낭창(SLE : systemic lupuserythematosis)과는 임상적으로 별개의 질병으로 구별되고 자가항체의 발견, 면역억제치료에 대한 반응, 자가면역 질병의 동반 등 임상적 특징과 조직학적 소견이 정리되면서 자가면역 간염이라는질병의 개념이 정립되기 시작했습니다.

1960년대에 바이러스 간염의 진단법이 사용되기 시작하면서 바이러스간염과의 감별이 가능해졌지만 1989년 C형 간염의 검사법이발견되기 이전에는 C형 만성 간염과 자가면역 간염 간의 구별이 쉽지 않았습니다. 이에 따라 이전의 자료 해석에 주의해야 합니다.

자가면역 간염의 발병 기전은 정립돼 있지 않습니다. 일반적으로자가면역의 발생은 격리된 항원 노출, 분자 구조의 유사성, 변화된자가항원, 정상적인 억제 기능 상실 등의 이유로 생기는 자기관용의 소실 때문으로 보입니다. 자가항체의 발현과 이에 반응하는 T세포의 존재가 필수적입니다.

자가면역 간염도 바이러스, 약제, 화학물질 또는 기타 환경적 인자나 유전적 소인에 의해 정상 간 조직의 일부가 간세포 밖으로 노출돼 자가항원의역할을 할 것으로 추측됩니다. 또 이에 반응하는 세포독성 T세포가직접 간세포를 파괴하거나 항원항체 반응과 이에 따른 자연살 세포가 간 손상에 관여할 것으로 여겨집니다.

자가면역 간염은 출현하는 자가항체 종류에 따라 제1형, 제2형, 제3형으로 분류됩니다. 또 아형에 따라 임상상의 차이를 보일 수 있습니다. 자가 항체는 검출되지 않지만 다른 임상 양상이 자가면역 간염의 진단 기준에 부합하는 경우 자가 항체 음성 자가면역간염 또는 제4형 자가면역 간염으로 분류되기도 합니다.

서구에서는 제1형이 대부분을 차지하고 국내에서는 제1형이 대부분인 것으로 조사되고 있습니다. 항핵항체나 평활근항체가 나타나는제1형은 4분의 3이여성이며, 나이 분포로는 10~20세와 45세 이후의 두 연령대가 정상을 보입니다. 보통 피로감, 우상복부 둔통, 근육통 등 특이적이지 않은 증상이 서서히 발병합니다.

또한 약 40%에서 황달을 동반한 급성 발병을 보이며, 25%에서는 진단 당시 이미 간경변증이 있는 것으로 판명되기도 합니다. 약 40%에서는 자가 면역성 갑상샘염, 궤양성 큰창자염, 그레이브병 등 다른 면역질병이 동반됩니다. 또 HLA-B8, DR3, DR4 등 특정 HLA 유형과의 관련성이 제시되고있습니다.

제2형 자가 면역성 간염은2~14세의 소아에게서 잘 발병하며, 90%가 여성입니다.갑상샘, 위벽세포, 랑게르한스 소도에 대한 자가항체출현 빈도가 높습니다. 34%에서는 백반, 인슐린 의존성당뇨병, 자가면역성 갑상샘염 등 다른 면역 질병이 동반됩니다. 제1형보다는 간경변증으로 진행이 빠릅니다. 제3형은 30~50세에 잘 발병하며, 다른임상상은 1형과 비슷해 다른 아형으로 분류하지 않기도 합니다.

보통 25%는 급성 바이러스 간염과 같은 증상을 나타냅니다. 피로, 무월경, 여드름, 거미상 혈관종, 다모증, 황달, 간비대 등이 나타날 수도 있습니다. 심각한 경우에는 아미노산 전달효소수치가 10배 이상 증가하고, 글로불린 수치가 눈에 띄게올라갑니다.

이 밖에도 관절염, 피부반점,발진, 결절성 홍반, 큰창자염, 늑막염, 심막염, 빈혈, 요독증, 건조증후군(각결막염, 구각건조증)이 동반 발생합니다. 심한경우에는 복수, 부종, 간성뇌증, 혈액응고장애, 정맥류출혈과 같은 간경변증의 합병증으로 병원을 처음찾게 되는 경우도 있습니다.

치료를 시행하지 않았을 때 나타나는 자연 경과는 다양합니다. 가벼운질환에서는 간경변증으로의 진행이 많지 않습니다. 그러나 증상이 심한 경우 치료를 하지 않으면 6개월 사망률이 40%에 이를 만큼 높습니다. 이에 따라 진단이 되면 적극적으로 치료해야 합니다.

자가면역 간염의 진단은 특징적인 임상상, 간조직검사 소견, 자가항체 출현의 유무, 다른 간손상의 원인 배제, 면역억제치료제에 대한 반응 등을 근거로 하고 1992년에 국제자가면역감염모임(IAHG)이 제창한 점수제가 널리 이용돼 왔습니다. 그러나 몇 년동안의 임상 경험을 통해 발전된 불합리한 점을 개선해 1998년에 새로운 진단 기준이 발표됐습니다.

이 진단 기준은 이전과 같이 성별 ALP/AST(ALT)비, 혈청글로불린(또는 IgG)치, 항핵항체(ANA), 평활근항체(SMA),제1형간신장미소체항체(LKM-1) 등의 자가항체검사, 항미토콘드리아 항체 유무, 간염 바이러스 표지자양성 유무, 약제나 알코올 섭취 병력, 간 조직 검사 소견, 다른 자가면역 질병의 동반 유무, 조직적 합성 항원 유형, 치료에 대한 반응 등의 지표를 점수화한 것과 ‘확신’(치료 전>15, 치료 후>17)및 ‘의심’(치료 전>10~15, 치료 후>12~17)의 두 기준을 둔 것은같습니다.

자가면역 간염의 치료에는 부신피질 호르몬 및 아자티오프린 등이 주로 사용되며, 대개 장기적인 치료가 필요합니다. 말기 간부전으로 진행할 수 있으며, 간이식 수술의 적응증이 됩니다. 부신피질 호르몬 단독요법 및 아자티오프린병합요법이 표준치료로 인정받고 있습니다. 이들 요법은 임상적, 조직학적개선 효과, 단기 생존율 향상 효과가 입증됐습니다.

초기에는 충분한 용량으로 시작하며, 간 기능의 호전과 함께 서서히감량해 임상적 관해를 짧아도 1년 동안 유지하도록 권고합니다. 장기간의치료가 필요하기 때문에 쿠싱양 소견, 골다공증, 당뇨, 고혈압, 정서불안 등 부신피질 호르몬의 부작용이 우려되는 경우 병합요법을선택합니다. 그러나 임신 중이거나 임신 가능성이 있는 경우, 심한혈구 감소증, 악성 종양, 단기간의 임상시험의 경우에는 부신피질호르몬 단독요법이 추천됩니다.

요즘에는 앞의 두 약제 외에 사이클로스포린, 타크롤리무스, 부데소니드, 마이코페놀산모페틸(MMF),시클로포스파미드 등 약제가 시도되고 있습니다. 자가면역 간염에는 무엇보다 안정을 취하고고단백, 고칼로리 음식을 섭취하는 것이 도움이 됩니다.

최근에는 바이러스에 작용하는 약제(인터페론과 라미부딘) 등을 이용한 치료도 시행되고 있습니다. 이러한 약재는 간염 바이러스의증식을 억제하고 궁극적으로 간염 바이러스의 제거를 목적으로 하지만 효과가 아직 명확히 밝혀진 것은 아닙니다. 간염에대한 치료반응의 기준은 증상의 호전과 아미노산 전달효소의 감소입니다. 예후는 만성 C형 간염보다 발생 양상이 더 심하며, 전반적인 예후도 나쁜 편입니다. 그러나 간이식을 할 경우에는 재발이 드뭅니다.