정의
혈액 내의 무기 인산 수치를 정상으로 유지하는 것은 세포 기능 및 골격계의 무기질화를 유지하는 데 필수적입니다. 칼슘과는 반대로 혈액 내의 인산 농도는 그리 엄격하게 조절되지는 않으며 나이,성별, 식이 습관에 따라서 많은 영향을 받습니다. 음식물로공급되는 인산은 장으로 일정하게 흡수되며 혈중 비타민D에 의해 흡수가 증가합니다.
혈액 내의 인산 농도의 조절은 주로 신장에 의해 이루어지며 특히 신장에서 걸러진 인산을 재흡수하는 기전에의합니다. 정상적으로는 걸러진 인산의 85% 정도가 혈액내로 다시 흡수되는데, 부갑상선 호르몬과 높은 혈중 인산 농도는 신장에서의 인산 재흡수를 방해하며, 유전적 원인에 의해 세뇨관의 재흡수 기전에 이상이 생기는 경우에도 인산의 재흡수가 되지 않습니다.
적절한 인산의 공급이 이루어지지 않으면 골연화증이 초래되며 성장하고 있는 아이들은 성장판 연골에도 무기질의침착이 이루어지지 않아 구루병이 발생합니다. 대표적인 질병이 신성 저인산혈증성 구루병(비타민D 저항성 구루병)입니다.
원인
유전성 저인산혈증성 구루병
1.X염색체 우성 유전 구루병
가장 흔한 유전성 구루병으로, 인구 2만명당 1명에서 발생합니다. 염색체 Xp22.1에 위치하는 PHEX(phosphate regulating genewith homologies to endopeptidase on the X chromosome) 유전자의 돌연변이에 의해 발생합니다. 이와 연관되어 FGF23(fibroblast growth factor 23)의활성도가 증가됩니다.
FGF23은 신세뇨관에서 인의 재흡수를 방해하는 대표적인 포스파토닌(phosphatonin)입니다. 이외에도 FGF23은 비타민D의 활성도를 저하시켜 심한 저인산혈증이 있음에도혈중 활성 비타민D의 농도가 낮거나 낮은 정상치를 보입니다. 이외에도 골아세포(osteoblast) 자체의 이상도 연관이 있을 가능성이 제시되고 있습니다.
2.염색체 우성 유전 구루병
최근 FGF23 유전자의 기능 획득 돌연변이로 인하여 상염색체우성 유전 구루병이 발생하는 것으로 밝혀졌습니다. 이 질환은 청소년기 혹은 성인에게 주로 발생하며, 우리나라에서는 아직 유전자 결함이 확인된 증례는 없습니다.
3.고칼슘뇨증을 동반한 저인산혈증성 구루병
상염색체 열성으로 유전되는 드문 질환입니다. 최근 신세뇨관에서인의 재흡수를 담당하는 Na-Pi type IIc co-transporter 유전자의 돌연변이가 원인으로확인되었습니다. 다른 유형과는 달리 활성 비타민D의 혈중농도가 증가되어 있으며 이로 인해 장에서의 칼슘 흡수가 증가되고 2차적으로 소변으로의 칼슘 배설이 많아집니다.
4.상염색체 열성 유전 구루병
유전성 구루병 환자의 일부는 상염색체 열성의 유전 양상을 보입니다. 최근이들 환자 중 일부에서 신세뇨관 인 재흡수에 관여하는 인자 중 하나인 dentin matrix protein1(DMP1) 유전자의 결함이 보고되어 있습니다.
후천성 저인산혈증성 구루병
종양에 의한 저인산혈증성 구루병이 대표적입니다. 골섬유종, 섬유혈관종, 중배엽 종양 등에서 신장에서의 인산 재흡수를 억제하는물질을 배출하기 때문인데, 최근 FGF23 및 frizzled-related-protein 4 등이 원인 물질로 보고되었습니다.
증상
출생 직후에는 임상적으로 증상이 없으며, 대개 서거나 걷기 시작하면서생후 6개월부터 2세 사이에 내반슬이 현저해집니다. 혈액 내 칼슘은 정상이므로 마비는 발생하지 않고, 비타민D 의존성 구루병에서 흔하게 관찰되는 구루병 염주, 근무력증 등은 뚜렷하지않습니다.
치료하지 않은 경우 키가 130~165㎝ 정도가 된다고 알려져있습니다. 치아의 수질 변형과 특징적인 치아 이상이 초래되고 에나멜의 결손도 가끔 나타납니다. 또 치아 농양의 발생이 있을 수 있습니다. X-선 소견으로는 골간단(metaphysis)이 넓어지고 너덜너덜해지며 소주골(trabecularbone)이 거칠게 보입니다.
진단
혈액 내 칼슘 수치는 정상이며 인산 수치는 매우 낮습니다. 혈액내의 인이 낮음에도 불구하고 소변을 통한 인의 배설은 현저히 증가되어 있고 신장 세뇨관의 인산 재흡수율도40~70% 정도로 정상인의 90%에 비해 매우 낮습니다.다른 구루병에서와 마찬가지로 혈액 내 알칼리성 포스파타제의 수치는 상승되어 있습니다.
출생 후 수개월 동안은 엄마로부터 받은 인이 충분하고 아기의 사구체 여과율이 낮기 때문에 소변을 통한 인의배설이 현저하지 않아 혈액 내 인산 수치가 낮지 않고 알칼리성 포스파타제 수치만 상승되어 있을 수 있습니다.
출생 후 약 6주쯤이면 생화학적 소견이 현저해지기 때문에 진단이가능합니다. 혈액 내 비타민D는 구루병의 유형에 따라 차이가있으나 대부분 정상 농도이며 활성 비타민D는 정상보다 낮은 정도입니다.세뇨관 재흡수율이 낮은 환자는 당뇨가 함께 보이는 경우도 있으나 혈당은 정상입니다.
치료
활성 비타민D의 고용량 투여가 필수인데, 3세 이하의 소아에게는 하루에 20~50ng/㎏을 1~2회로 분복시키며, 3세 이후의 환자는 하루 한번 5~30ng/㎏의 투여로 치료합니다. 고칼슘뇨증을 동반한 저인산혈증성구루병에는 비타민D가 과칼슘뇨증을 악화시킬 수 있어서 피하는 것이 좋습니다.
인산염은 처음에는 하루에 30~40㎎/㎏ 정도 투여하면서 수개월에 걸쳐 혈액 내 인산 수치가 4㎎/㎗에 가깝도록 차차 용량을 늘려갑니다. 초기에는 설사 등을 일으킬수 있으나 대개 계속 투여하면 차차 호전됩니다. 하루 5~6회에나누어 먹이도록 하는 것이 좋으며 큰아이의 경우에는 하루 1~4g 정도의 인산염이 필요합니다. Joulie용액(1㎖당 30.4㎎의인산을 함유)이 주로 사용됩니다.
만약 혈청 인산 수치가 충분이 올라가지 않아 인산염과 활성 비타민D의용량이 계속 증량된다면 고칼슘혈증 및 칼슘뇨증이 발생할 수 있고, 그 결과 신석회화(nephrocalcinosis)를 초래합니다. 이러한 경우 히드로클로로티아지드(hydrochlorothiazide)와 아미로라이드(amiloride)를함께 투여하여 요 중 칼슘 배설량을 줄일 수 있습니다. 성장호르몬의 투여가 성장지연에 효과가 있다는보고가 있으나 일반적으로는 사용하지 않습니다.
