유방패짓병

패짓병(Paget’s disease)은 주로 유두 및 유륜에서발생하는 상피내암의 일종으로, 특징적인 패짓세포를 보이는 질병입니다.관상피내암이나 침윤성 유방암을 동반할 수 있습니다. 패짓병은 유방에서 발생하는 유방 패짓병과유방 이외의 조직에서 발생하는 유방 외 패짓병으로 나눌 수 있습니다. 유방 외 패짓병은 주로 회음부와겨드랑이 부위에 발생하는 경우가 많습니다. 여기서는 유방 패짓병에 대해 설명합니다.

패짓병은 유방에서 발생하는 악성 종양의 드문 형태입니다. 전체유방암의 0.5~4%만을 차지하지만 유두나 유륜에 병소를 갖는 모든 환자에게서 반드시 감별해야 하는질병 가운데 하나입니다.

이 질병에서 특징적인 증상인 유두의 홍반성(붉게 색깔을 띠는것)과 습진성 변화는 1856년 프랑스의 해부학자이자 외과의사인알프레드-아르망-루이-마리벨포에 의해 처음으로 기술됐습니다. 그러나 이 질병에서 보이는 유두-유륜의변화와 유방암의 관련성은 1874년 영국의 외과의사인 제임스 패짓에 의해 최초로 기술됐습니다.

국내에서는 패짓병의 발생률이 1.45~2.4%로 보고되고 있습니다. 60~70대 여성에게서 가장 높은 유병률을 보이는 등 폐경기 여성에게서 가장 흔하며, 다른 유방암과 마찬가지로 출산을 경험하지 않은 미산부에게서 좀 더 흔한 것으로 알려져 있습니다.

패짓병은 초기에는 유두피부의 홍반, 가벼운 습진성 비늘화와 박피등의 증상을 나타냅니다. 환자 대부분은 유두와 유륜의 가려움과 화끈거림을 호소합니다. 이 상태에서 치료하지 않으면 장액성(점성이 적은 액체) 분비물을 동반한 가피(상처가 아물 때 생기는 딱지), 피부미란(피부의 표면에 국한된 조직 결손), 궤양 등으로 서서히 진행합니다. 병소는 거의 대부분 유두에서 시작해유륜으로 퍼져 나가며, 유방 주변의 피부를 침범하는 경우는 드물게 나타납니다.

이러한 유두와 유륜의 병소는 간혹 일시적으로 회복되기도 합니다. 또한환자들이 이 병소를 사소한 것으로 간주해 진단이 1년 이상 늦어지는 경우를 종종 볼 수 있습니다. 이러한 임상 양상은 염증성 유방암에서 보이는 특징적인 변화인 미만성 홍반이나 피부의 침범 등과 구분되는 패짓병의특징적인 증상이라고 할 수 있습니다.

촉지성 종괴는 패짓병 환자의 약 60%에서 나타납니다. 촉지성 종괴가 없다 하더라도 유방촬영 검사에서 미세석회화, 종괴, 유륜 비후, 유륜하 밀도 또는 구조적 왜곡 등의 소견이 자주 발견됩니다. 외국의 한 보고에 따르면 가장 흔하게 발견되는 패짓병의 임상 증상은 유두와 유륜의 습진성 변화와 궤양입니다.

이러한 증상은 전체의 71%를 차지하는 것으로 보고되고 있습니다. 이 밖에도 겨드랑이(액와) 림프샘비대 소견이 54%, 촉지성 유방 종괴가 43%, 유두의분비물과 출혈이 40%, 소양증(가려움증)이 14%, 통증이 14%, 유방의경화가 11%를 각각 차지하고 있습니다. 병변이 진행할수록궤양이 심해지고 유두-유륜 구조의 파괴가 나타납니다. 그러나소수의 환자에게서는 임상적 또는 방사선적 증거가 없이 패짓병이 나타나기도 합니다.

패짓병은 임상적으로 유두-유륜의 변화만을 보이는 경우, 유두-유륜의 변화와 유방 종괴를 동시에 보이는 경우, 유방 종괴만을 보이는 경우 등 세 종류의 양상으로 구분할 수 있습니다. 약 50%의 환자가 유방 종괴를 동반합니다. 이 가운데 90%가 이미 침윤성 유방암, 60%는 겨드랑이 림프샘 전이를 보입니다. 이에 따라 유방 종괴가 확인된 경우에는 침윤성 질병의 동반 여부를 반드시 확인해야 합니다.

유두와 유륜에 병변이 있는 경우에는 피부의 전층을 포함하는 조직 검사를 고려해야 합니다. 특히 촉진이나 방사선학적 검사 상 유방 종괴 없이 일반적인 피부 질환인 습진이나 피부염 형태로만 나타나는 경우에는패짓병에 대한 진단을 놓치기 쉽기 때문입니다. 이러한 일반적인 피부 질환 형태가 나타났을 때 패짓병을의심하는 것은 진단이 늦어지는 오류를 피하기 위해 매우 중요한 사항입니다.

불행하게도 10~12개월 패짓병의 진단이 늦어지는 것을 흔히볼 수 있습니다. 그러나 증상이 경감되거나 일시적으로 완전히 나은 것처럼 보인다 하더라도 패짓병을 완전히배제해서는 안 되며, 신중한 경과 관찰이 필요합니다. 유방촉진 때에는 양측의 유방과 겨드랑이 부위를 주의 깊게 진찰하는 것이 필요하며, 유방촬영술 검사 등을시행하는 것이 좋습니다.

패짓병의 경우 유방 촬영술 검사에서 피부, 유두, 유륜이 두꺼워져 보이고 유륜 하부 또는 유방 조직의 전반에 걸쳐 미세석회화 소견이 관찰될 수 있습니다. 또한 경계가 명확한 유방 종괴가 보이거나 유방 구조의 왜곡이 관찰될 수 있습니다.

유륜의 부종이나 유두의 석회화가 관찰되면 피부의 전층을 포함하는 조직검사를 시행하는 절차가 필요합니다. 유방초음파 또한 초기 진단을 위한 접근에 매우 중요한 검사입니다. 특히유방촬영술에서 정상소견을 보이는 경우 유방 초음파 검사가 중요한 정보를 제공할 수 있습니다.

1.감별 질환

1)접촉성 피부염

접촉성 피부염은 크게 알레르기 접촉 피부염과 자극 접촉 피부염으로 구분될 수 있습니다.

(1) 알레르기 접촉 피부염

지연형 과민반응에 의해 발생합니다. 원인 물질로는 옻나무, 의류, 금속물질(액세서리등), 고무, 머리 염색약 등이 있습니다. 주로 1~2주일의 감작 기간을 거쳐 다시 원인 물질에 노출되면 접촉성피부염이 발생합니다. 이런 반응은 원인 물질에 노출되고 몇 시간 뒤에 시작해 2~3일 뒤에 절정을 이루게 됩니다.

(2) 자극 접촉 피부염

2)습진

3)멜라닌 세포종

멜라닌 세포종은 피부나 다른 장기의 멜라닌 세포로부터 발생한 종양입니다.여자보다는 남자에게 잘 발생하는 경향이 있습니다. 잘 발생하는 요인으로는 백인, 태양빛에 과다 노출된 경우, 가족력이 있는 경우 등입니다. 치료는 수술로 제거하는 방법이 주로 사용됩니다.

4)기저세포암

기저세포암의 선행 요인으로는 태양광선, 화학적 발암 물질, 방사선, 화상이나 열 손상, 만성궤양, 만성 염증성 질환, 만성적 물리적 자극, 면역 저하 상태, 유전적 요인 등이 있습니다. 주로 중년 또는 노년에서 발생합니다. 인종별로는 백인, 동양인, 흑인 순으로 잘 발생합니다. 여자보다 남자에게서 발생률이 높은 것으로 알려져 있습니다. 잘 발생하는부위는 얼굴이며, 대부분 수술로 95% 정도의 완치율을 보입니다.

5)방사선조사 후 피부염

이는 주로 유방암의 치료 요법 가운데 하나인 방사선 치료로 발생합니다. 증상으로는치료 부위가 따끔거리거나 열감을 느끼며, 피부가 약간 벗겨지거나 건조해집니다. 그을림, 가려움증, 유방의압통이나 터질 듯한 느낌이 생길 수 있습니다. 또한 유방은 치료 전보다 다소 단단해지고 약간 작아지며, 피부가 두꺼워질 수 있습니다. 경우에 따라서는 유방조직 안에 액체가형성돼 유방이 더 커져 보이는 경우도 있습니다. 이런 방사선 치료 후의 피부염은 패짓병과 감별해야 할질병 가운데 하나입니다.

6)관내 유두종

단일성 관내 유두종은 가장 흔하게 발생하는 양성 유두상 병소입니다. 주로유두와 유륜하 부위에 위치한 유관에서 발생합니다. 35~55세의 폐경기 전후 여성에게 많이 발생합니다. 가장 흔한 증상은 혈성 유두 분비물입니다. 이 증상은 전체 유두종의 50~90%에서 나타납니다.

7)기타

앞에서 언급한 질병 외에도 패짓병은 유륜하 유관 유두종증, 유관확장증과도 감별해야 합니다. 특히 임상적으로는 양성 유방 습진과의 감별이 중요합니다. 양성 유방 습진의 경우 보존적 치료로 단기간에 호전되는 경향이 있습니다. 특히의심스러운 병소가 유두에 존재하면 반드시 병원에서 조직 검사를 시행해야 합니다.

패짓병의 치료는 촉지성 종괴를 동반하는 경우와 그렇지 않은 경우로 나누어 생각할 수 있습니다.

1)촉지성 종괴를 동반하는 경우

촉지성 종괴를 동반하는 패짓병은 겨드랑이 림프샘 전이를 동반한 침윤성 암종을 가지고 있을 확률이 높기 때문에변형 근치 유방절제술이 여전히 흔히 사용되는 치료법입니다.

2)촉지성 종괴를 동반하지 않는 경우

촉지성 종괴를 동반하지 않고 피부에 국한된 병변만을 보이는 패짓병의 치료에는 유방 보존술식이 채택될 수도있습니다. 일부의 연구 결과에 따르면 촉지되는 종괴가 없는 패짓병의 치료는 방사선 요법만 시행하는 보존적치료도 가능하지만 촉지되는 암이 있는 경우에는 그렇지 않습니다.

유방암에 대한 분자생물학적 이해가 축적됨에 따라 유방의 패짓병에 대한 치료도 크게 진전되고 있습니다. 초기의 모든 유방암은 단독적으로 근치적 유방 절제술을 시행하거나 방사선 또는 화학 요법을 추가해 치료했습니다. 그러나 최근의 경향은 유방을 더 보존하는 치료로 바뀌고 있습니다. 이는패짓병에도 적용되고 있습니다.

즉 패짓병과 유방 실질에 별개의 병소가 함께 있는 경우에는 변형 근치적 유방 절제술이 필요합니다. 수술 후의 전신 요법은 다른 유방암의 경우와 동일한 지침에 따라 시행됩니다.유두-유륜 복합체에 국한된 패짓병 환자에게는 유방 보존술을 시행할 수 있습니다. 이때는 관내 상피내암 치료의 지침을 고려해야 합니다. 유방 보존술을선택한 경우 절제는 하부 유관 조직을 포함시켜야 합니다.

예후

패짓병의 예후를 결정하는 주요한 요소에는 진단 당시 만져지는 종괴가 있는가, 동반하는 침윤성 유방암이 있는가, 겨드랑이 림프샘의 상태는 어떠한가등 세 가지가 있습니다. 종괴가 있는 환자와 비교할 때 종괴가 없는 환자의 예후는 매우 좋습니다. 이 경우 5년 무병 생존율은85%, 10년 무병 생존율은 80% 정도로 각각 보고되고 있습니다. 그러나 종괴를 동반한 경우에는 예후가 매우 나빠져 5년 무병 생존율은 32%, 10년 무병 생존율은 31%까지 각각 떨어집니다.

최근 보조적 항암요법의 발달로 종괴를 동반한 패짓병은 40%, 종괴를동반하지 않는 패짓병은 95%까지 5년 무병 생존율이 상승하는것으로 보고되고 있습니다. 종괴를 동반한 패짓병에서 예후가 나쁜 것은 이러한 종괴의 존재가 이미 침윤성질병으로의 진행을 의미하는 것이기 때문입니다.