조기 진통

임신 37주 이전에 진통이 시작되는 것은 조기진통(preterm labor)이라 하고 조기진통이 분만에 이르는 것을 조산(pretermbirth)이라고 합니다. 조기진통은 조산을 이끌 수 있는 것으로 산과에서 가장 많은 문제를일으키며, 합병증으로 인한 주산기 이환율과 사망률은 3분의 2를 차지하는 것으로 알려져 있습니다.

우리나라의 조기진통은 5.9~7.2%로 보고되고 있고, 미국의 조기진통은 모든 분만의 7%에서 발생합니다. 그러나 아프리카 여성에게서는 그 빈도가 2배나 더 높고, 이것은 사회․경제적 요인과 깊은 관련이 있음을 의미합니다.

조기진통의 원인은 확실하게 알려져 있지 않지만, 약 3분의 1은 조기파막 후에 흔히 발생합니다. 조기진통의 위험 요인에 대한 연구가 활발하지만 명확하게 밝혀지지는 못하고 있는 상황입니다. 산과적 요인으로는 양수 과다증, 산전 출혈, 다태아, 조산의 기왕력, 경관무력증, 자궁이나 자궁목의 기형, 생식기계의 감염, 임신 중 복부수술, 임신 제2기의유산력 및 32주 이전에 경관이 2㎝ 이상 개대되었을 때등이 있습니다.

내과적 요인으로는 신질환, 신우신염, 당뇨병, 만성고혈압, 임신성고혈압증 등이 보고되고 있습니다. 모체의 인구학적 요인은 연령(20세이하, 40세 이상), 흡연, 알코올 섭취, 약물중독, 피로, 장시간의 근무, 심리적 스트레스 등이 있습니다.

질 분비물의 변화 및 증가 현상, 질 출혈, 파막, 32주 이전에 태아하강감 등이 있습니다.

월경통과 유사한 복통이나 장의 통증, 골반의 압력, 설사, 하부 요통 및 질 분비물의 증가와 같은 증상들은 가진통이나진통의 불편감과 비슷하므로 구분하기가 어렵습니다. 따라서 자궁 수축 시 복부가 어떻게 느껴지는지 알아보는것이 중요합니다. 누워서 손가락을 자궁 저부에 대보면 자궁이 주기적으로 단단해지며, 수축이 끝나면 부드러워집니다. 요로감염(신우신염)이 있을 때는 요통, 골반압박감, 허벅지 압박감으로 요통이 있거나 복통을 호소합니다.

객관적인 검사로는 1차 내진 후 30~60분쯤에 반복 측정하여 경관의 변화가 있는가를 확인하거나 질경 검사로 양수누출을 눈으로 확인하는 방법이있고 양수천자(amniocentesis)로 융모양막염(chorioamnionitis)을확인하는 경우도 있습니다.

① 절대안정

조기진통의 징후가 나타나면 절대안정과 진정제가 처방됩니다. 침상안정은자궁혈류와 안정을 증진시켜 태아가 하강할 때 경부에 대한 선진부의 압력을 감소시켜 줍니다.

② 수액요법

수액요법은 조기진통을 경험하는 산부의 자궁활동을 억압해주나 폐부종을 일으킬 수 있기 때문에 시간당 100㎖의 속도로 수액량을 조절해야 합니다.

③ 약물요법

· 분만억제제(tocolytic drug)

전제조건: 양수파막이 되지 않았고, 경관개대 4㎝ 이하, 경관거상 50% 이하이며 자궁수축이 20분에3~4회 정도로 강하지 않을 때, 태아가 생존력이 있을 때, 태아질식(fetal distress)의 증세가 없을 때, 내과적으로나 산과적으로 임상검사에서 임신을 지속할 수 없는 이상이 발견되지 않을 때, 임부가 주어지는 지시를 잘 이행하고 있을 때 분만 억제제를 사용할 수 있습니다.

→리토드린 (Ritodrine hydrochloride ;Yutopar)

1차 약제로 사용되는 약으로 베타 수용체 자극제로서 즉각적인분만이 요구되는 산전출혈이 있을 때, 자간증이나 중증의 자간전증, 자궁내 태아 사망, 융모양막염, 심맥관계질환, 고혈압, 당뇨병 및 이상체질이 있는 환자 등에겐 사용해선 안 됩니다. 모체의 저혈압(60㎜Hg 이하), 빈맥(110회/min), 부정맥, 불안, 두통, 오심, 구토, 신경과민 및 호흡곤란 등의 부작용을 일으킬 수 있습니다.

→아토시반(atosiban)

옥시토신 길항제로써 자궁수축 30분당 4회 이상(30초 이상 지속)이고자궁경부 개대(경산부 1~3㎝, 초산부 0~3㎝ 이상), 자궁경부숙화 50% 이상, 18세 이상, 24~33주(34주 이전)에만사용할 수 있습니다. 태아 심박 수가 정상이면서 다음 중 해당 사항이 있을 때 급여로 사용할 수 있습니다.

갑상선 기능항진, 고혈압, 부정맥, 당뇨, 폐성고혈압으로 치료 중인 환자(Yutopar 사용에 제한)

선천성 혹은 후천적 심장질환, 임신 중 고혈압질환, 자궁내 감염이 아닌 타부위의 감염으로 체온이 상승한 경우, 폐부종발생의 위험인자를 가지고 있는 경우(스테로이드 투여, 다량의수액투여, 다태아)

기존 약제(리토드린 제제) 사용후 심계항진, 빈맥 등 심혈관계 부작용 등이 발생한 경우 1사이클(cycle)의 사용으로 진통 억제되지 않을 경우 6시간을 두고 2, 3사이클 반복할 수 있습니다.

→마그네슘(Magnesium sulfate)

칼슘 길항제로써 자궁 수축을 억제하며 중증 근 무력증, 최근심근경색이 있었던 경우 사용해서는 안 되며 혈중 농도에 따라 호흡억제, 폐부종, 오심, 구토, 심정지, 저혈압, 근무력, 과다반사등이 나타날 수 있으므로 사용 시 주의를 요하며 모니터링할 수 있는 상황에서 기존 약제에 반응 없는 경우 사용할 수 있습니다.

→기타

프로스타글란딘 저해제(indomethacin 등), 칼슘통로 차단제(nifedipine등) 등이 사용되기도 하며 칼슘통로 차단제는 저혈압, 빈맥, 어지러움 등을 유발할 수도 있어 마그네슘 등과 병용할 수 없습니다.

· 항생제

조기진통의 원인이 된다고 생각되는 감염이 있으면 항생제를 투여해야 합니다.임신 중 신우신염은 조기진통과 밀접한 관계가 있기 때문에 즉각적인 항생제 치료가 필수적이며, 경부나질에서 가검물을 채취하여 배양시켜 원인균에 따른 항생제를 투여합니다.

· 태아의 폐 성숙을 위한 약물 투여

태아의 폐 성숙을 돕고 호흡억제증후군(RDS)의 위험을 감소시키기위해 스테로이드 제제를 투여합니다. 약물 투여는 임신 34주이후에 하며, 최소한 분만 24시간 전에 투여하고 7일 이내에 분만이 이뤄져야 합니다. 다태임신, 감염, 결핵 및 고혈압 환자인 경우에는 스테로이드 제제를 투여할수 없습니다.

치료 중에는 왼쪽으로 누운 자세를 유지하도록 합니다. 태아 감시기를이용하여 계속적으로 자궁수축 상태와 태아심박동을 사정하며 안정되면 하루 1~2회 시행합니다. 활력징후 측정은 초기 10~15분 간격으로 혈압과 맥박을 측정해빈맥이나 저혈압 증세가 있으면 의사에게 알리며 적절한 수분공급을 위해 2500㎖/day의 수분을 공급하도록 해야 합니다. 반드시 절대적 침상 안정을요합니다.