심방세동

심방세동은 임상에서 접하는 지속성 부정맥 중 가장 흔하며 60세 이상에서는 1%, 69세 이상이 되면 5% 이상에서 발견됩니다. 심방세동의 심전도 소견은 매우 빠르고 불규칙적인 세동파가 분당 350~600회 나타나며 양자공명분석(QRS)은 분당 100~160회로 매우 불규칙(irregularly irregular)한 것이 특징입니다.

· 병태생리

발작성(paroxysmal) 심방세동은 특별한 원인 심장 질환이 없이 정신적인 스트레스, 격심한 운동, 수술, 급성 알코올 중독 및 자율신경계 이상 등이 흔한 원인인 반면 지속성(persistent)은 고혈압, 판막 질환, 심근 허혈, 심근증, 심부전, 선천성 심질환 및 만성 폐질환 등이 원인이 됩니다. 갑상선 기능항진증은 처음 발생형 심방세동의 중요한 원인의 하나입니다. 원인이 되는 기저 질환이 없는 경우를 고립성(lone) 또는 일차성(primary) 심방세동으로 분류합니다.

· 위험 요인

심방세동에 따른 전신 색전성 합병증의 발생률은 연간 4~6% 정도인데 율동 변화 전후 시기에 많이 발생합니다.

심방세동이 임상적으로 문제가 되는 이유는 다음의 증상을 유발하기 때문입니다.

 1) 빠른 심실 횟수에 따른 저혈압 및 폐부종에 의한 증상과 이때 동반된 심계항진 및 이 때문에 생기는 불안

 2) 심방세동이 소실된 직후 나타나는 동휴지(동결절 기능 일시 정지)에 의한 실신 또는 어지러움증

 3) 뇌 색전증 등의 전신 색전증

 4) 심방 수축 기능 소실에 따른 심장 박출량 감소에 동반된 전신 무기력감과 호흡 곤란 등이 주요 증상입니다.

심방세동 환자에게는 원인과 위험도 판정을 위해 여러 가지 검사가 이뤄지고 있습니다. 이들 검사에는 흉부방사선 촬영, 심전도, 일반 내과계 피검사, 갑상선 기능검사, 심초음파, 홀터 검사, 운동부하 검사 등이 있습니다.

심방세동의 치료는 첫째, 심박동수의 조절, 둘째, 동율동으로의 전환, 셋째, 뇌졸중(뇌중풍) 예방을위한 치료, 넷째, 비약물적인 치료를 들 수 있습니다. 심박동수 조절에는 칼슘차단제, 베타차단제, 디기탈리스(digitalis) 등이 효과적인 약제로 이용되고 있습니다. 동율동으로 전환하기 위해서는 부정맥 약제와 심박 제세동기(DCcardioversion) 등이 이용됩니다.

하지만 동율동 전환을 위한 치료는 증상 및 생활의 질 개선과 사망률 등을 감소시키는 효과 측면에서 심박동수조절 요법과 차이가 없습니다. 율동 치료로 정상 율동이 유지된다고 해서 항응고 요법을 중단하거나 부적절하게하면 색전증의 발현 빈도가 오히려 높게 됩니다. 비약물적인 치료로는 박동기를 이용한 치료, 도관절제술, 수술이 있습니다.

일반적으로 심방세동에 따른 전신 색전성 합병증의 발생률은 연간 4~6% 정도인데율동 변화 전후 시기에 많이 발생합니다. 즉, 지속성 심방세동은발생 후 첫 해에 발현율이 높고 동율동으로 전환된 첫 24시간 내에1~2%로 가장 높습니다. 60세 또는 65세이하의 젊은 연령층은 심초음파가 정상이고 특별한 위험 인자가 없다면 색전증의 위험은 연간 1%로 매우낮습니다.

만성 심방세동은 발작성 심방세동에 비해 색전증이 생기는 빈도에 큰 차이가 없다는 보고도 있으나 일반적으로는낮은 것으로 알려져 있습니다(6%/년, vs. 2~3%/년). 그러므로 발작성 심방세동의 모든 환자에게 항응고 요법이 적응되는 것은 아니며 심방세동의 지속 기간이 24시간 이상이거나 색전증의 경력, 기저 심질환이 있을 때만 항응고요법을 고려합니다.

만성 심방세동 중 65세 이상,심부전, 관상동맥 질환, 승모판막 질환 등의판막증, 당뇨, 색전증의 경력, 좌심방의 크기가 50mm 이상, 경식도심초음파 상 좌심방 내 혈전 또는 스모그 현상이 있는 환자에게는 와파린(warfarin, 항응고 작용물질) 또는 쿠마딘(coumadin)을 써 프로트롬빈 시간을혈액응고 검사(INR) 2~3 수준으로 유지해야 합니다.

색전증의 위험이 낮은 65세 이하의 젊은 환자, 기저 심질환이 없고 좌심방의 크기가 정상이라면 아스피린(aspirin325mg)이 항응고 요법을 대신할 수 있습니다. 75세 이상 환자에게는 항응고 요법이우선이며 이때는 출혈 위험이 있으므로 INR 3 이하가 되게 하고 출혈 위험이 높을 때는 INR를 1.5~2.0 정도로 조절하거나 아스피린 단독 요법을 사용하는것이 안전합니다. 65~75세라면 INR 2~3 유지가 원칙이나색전증 위험 인자가 전혀 없는 경우에는 아스피린 요법도 무방합니다.

이 같은 전신 색전증은 와라핀(warfarin)을 이용한 항응고요법으로 25~30%로, 아스피린(325mg/일) 투여로 50% 정도로줄어듭니다. 와파린 투여 후 최대 항응고 효과가 나오는 데는 적어도2~3일이 걸리므로 프로트롬빈 시간이 INR 2~3으로 연장되더라도 초기에는 오히려 과응고상태가 되기 때문에 처음 2~3일 동안 헤파린(heparin)을같이 투여하는 것이 바람직합니다.

최근 일부 심방세동에는 전극도자 절제술이 시행되고 있습니다. 발작성심방세동이라면 75~80% 정도의 성공적인 시술이, 만성심방세동이라면 40~50% 정도의 시술이 성공하고 있는 것으로 알려져 있습니다. 또한 3차원 지도화 시스템의 도입으로 시술의 성공률이 점차 높아지고있습니다.

심방세동은 뇌졸중 위험과 그 외 증상 때문에 평생 관리가 필요합니다. 최근 일부 심방세동은 전극도자 절제술을 이용한 완치가 가능해지고 있습니다.