결절성 경화증

결절성 경화증은 과오종(Hamartoma, 정상 성숙세포가 수나분포로 볼 때 비정상으로 자라는 양성 종양의 일종)이 뇌, 눈, 심장, 콩팥, 폐, 피부 등 몸의 여러 곳에서 자라나는 유전 질환입니다.

TSC2와 TSC1 유전자결함으로 발생하며 대를 거르지 않고 연속으로 유전되는 체우성 유전이고 TSC2 결함이 더 많은 것으로알려져 있습니다. 하지만 결절성 경화증 환아의 2/3가 가족력없이 발생하기도 하고, 20% 환아에게서는 유전적 결함을 발견하지 못하는 경우도 있어 임상 증상만으로진단하기도 합니다. 유전자 결함이 진단된 경우 자녀에게 유전될 확률은50%입니다. 임상 증상도 없고 유전자 결함도 발견되지 않은 자녀가 그 다음 세대로 결절성경화증이 유전될 확률은 없습니다.

유전자 결함이 확인된 사람이 출산을 계획하고 있다면 양수 검사나 융모막 검사를 통해 태아의 결절성 경화증유무를 확인할 수 있고 착상 전에 유전자 검사를 시행할 수도 있습니다. 하지만 유전자 결함의 유무와정도가 세포마다 다를 수 있기 때문에 가음성 또는 가양성의 오류가 생길 가능성도 있습니다. 그럼에도불구하고 대부분 상담을 통해 다음 세대의 유전 여부를 예상할 수 있기 때문에 임상유전과에서 상담이 꼭 필요합니다.

결절성 경화증 환자들이 가진 혈관근육지방종은 소아기부터 아주 천천히 자라 성인 초기까지는 별 문제가 되지않을 수도 있습니다. 작은 혈관근육지방종을 가졌다면 대개 증상이 없지만, 크기가 4cm 이상 되는 큰 혈관근육지방종은 이 종양들이 종종 안에이상 혈관들을 가지고 있기 때문에 혈뇨 같은 증상이 나타날 수 있습니다.

따라서 주의 깊게 보아야 할 다른 증상들은 소변에서 피가 나온다든지, 복부혹은 옆구리 통증을 호소하는 것입니다. 또한 혈압도 콩팥 이상의 첫 번째 징후가 될 수 있기 때문에의사를 방문할 때마다 측정해야 합니다.

결절성 경화증을 가진 환자들은 결절성 경화증을 진단할 때 콩팥에 문제가 없는지 확인하기 위해 보통 초음파검사를 우선 시행합니다. 환자들이 콩팥 이상 증상을 보이지 않는 한 매 1~3년마다 검사를 시행해야만 합니다. 일단 콩팥 이상이 발생한 것으로확인되면 영상 검사는 매년 시행합니다.

자기공명영상 촬영(Magnetic Resonance Imaging,MRI)이 콩팥 이상을 정확히 알기 위한 가장 좋은 검사 방법입니다. 콩팥 기능을 관찰하기위해 소변 및 혈액 검사를 시행하기도 하나 이러한 검사들은 콩팥에 혈관근육지방종이 광범위하게 생겼더라도 여전히 정상으로 나올 수 있기 때문에 정확한것은 아닙니다.

결절성 경화증으로 뇌신경계에 뇌실막밑 결절 및 거대세포 성상세포종과 피질 결절이 발생할 수 있습니다. 뇌실막밑 거대세포 성상세포종은 뇌압 상승과 함께 물뇌증(뇌수종)을 발생시킬 수 있으므로 주기적인 추적 관찰과 제거가 필요합니다.

피질 결절은 간질을 발생시킬 수 있습니다. 특히 이 간질은 자체로인지장애를 유발하는 난치성 소아간질로서 영아연축 또는 레녹스 가스토우 증후군이 발생하기 때문에 간질의 치료는 매우 중요합니다.

소아간질의 치료는 약물요법, 식이요법, 간질 수술, 미주신경자극술이 있습니다. 1980년대 이전 5~6종류에 불과하던 약물이 최근 20년 동안 10가지 이상 새로 개발되었습니다. 효과 또한 기존의 약물에 비해 다양한 종류의 간질에 잘 듣도록 개선되었지만,여전히 전체 간질 환아의 30%는 약물로 조절되지 않는 난치성 간질로 고생하고 있습니다. 약물과 더불어 케톤생성 식이요법이 최근 15년 동안 활발히 시도되고있습니다.

케톤생성 식이요법은 지방이 전체 식이 칼로리의 90% 이상을차지하면서 혈중 케톤을 발생시켜 항간질 효과를 발휘하는 치료 방법입니다. 새로운 항간질 약물 사용에도불구하고 여전히 난치성 경과를 보이는 일부 소아간질 환아에게 획기적인 간질 조절 효과를 보이면서 주목을 받고 있습니다. 특히 최근에는 케톤생성 식이요법의 부작용을 줄이고 순응도를 높이기 위해 탄수화물만을 제한하고 지방과 함께 단백질공급을 증가시킨 엣킨즈 식이요법이 시도되고 있습니다.

소아간질 수술은 약물과 식이요법으로 조절되지 않는 간질 발생 부위를 제거하고 더불어 수술에 따른 뇌기능손상이 없을 때 가능한 치료 방법입니다. 최근 간질 발생 부위를 평가하기 위한 신경영상 검사의 눈부신발전과 간질 수술을 위한 제반 시설들의 개선으로 간질 수술의 성적이 크게 향상되고 있습니다.

소아간질 중 대표적 난치성 간질로 알려져 있는 영아연축과 레녹스 가스토우 증후군 역시 기존에 전신간질로여겨져 수술이 불가능한 것으로 알려져왔습니다. 그러나 다양한 신경영상 검사와 비디오 뇌파 검사의 도움으로간질 발생 부위를 국소화할 수 있으며 조기 수술이 가능하게 됐습니다.

신경조절 시술법의 일환으로 미주신경자극술도 시행되고 있는데 간질 수술이 불가능하고 약물치료 또는 식이요법에도잘 낫지 않는 환아에게 간질 조절 효과뿐 아니라 인지 행동 측면에서 도움이 되고 있습니다.

결절성 경화증 아동들은 인지기능 저하, 발달 및 학습 문제, 행동장애 등을 지닐 위험성이 높습니다. 약 50%는 정상 지능을 보이지만 발달 지연과 학습장애 등이 동반되는 경우가 흔히 관찰됩니다.

또한 정서와 사회성도 미숙하여 또래관계에서 문제를 보일 수도 있으며 행동장애, 주의력 결핍 과잉행동장애 등을 보여 학교생활에서 적응이 힘들 수 있습니다. 따라서결절성 경화증 아동들은 소아청소년정신과에서의 인지평가를 비롯한 신경심리학적 검사와 정서 및 사회성 검사 등을 통해 조기에 정신적인 문제를 발견해다양한 치료를 일찍 시작하는 것이 좋습니다.

결절성 경화증 아동들에게서 가장 흔히 나타날 수 있는 행동장애는 주의력 결핍 과잉행동장애(ADHD)로 전체의 약 40~60%를 차지하며, 자폐증을 포함하는 전반적 발달장애가 약 20~58%를 차지합니다. 또한 반항적 도전장애도 25% 정도 보일 수 있으며 수면장애를 보이는아동들도 있습니다. 각각의 문제에 따라 정신과적 접근이 다르지만ADHD의 경우 약물치료로 약 70% 정도의 개선 효과를 보고 있습니다.

소아정신과에서는 ADHD 문제를 보이는 아동들을 대상으로 약물치료이외에도 개인학습치료, 행동치료, 사회성 치료, 부모 훈련 등을 시행하고 있습니다. 자폐 스펙트럼장애(자폐증과 아스퍼거 증후군, 비특이적 전반적 발달장애)의 치료를 위해서는 특수교육적 접근, 즉 언어치료와 사회성 치료, 작업치료, 감각통합치료, 인지학습치료등을 어린 시절부터 매우 적극적으로 해야 합니다.

무엇보다도 장기적이고 지속적인 치료가 아동들의 치료 결과와 예후에 중요한 만큼 부모는 꾸준히 자녀의 특수교육적치료에 노력을 기울여야 합니다. 인지능력이나 행동 문제는 보이지 않지만 정서적으로 위축돼 있거나 우울하고강박적이며 불안한 증상을 보이는 아동, 사회성이 떨어지는 아동들에게는 더욱 지지적인 심리적 접근, 인지행동 치료적 접근 및 부모-자녀 관계 치료를 시행합니다.

가정에서 자녀들에게 1 대 1맞춤식 학습 방식으로 도와주는 것이 좋고, 자녀가 자신감을 잃지 않고 학교 생활을 건강하고안정적으로 할 수 있도록 끊임없이 모니터링하는 것도 중요합니다.

· 선천성 색소침착저하반(Congenital hypomelanotic macule)

보통 1~3cm 정도의 계란 모양으로 팔다리에 발생하며 환자의 87%에서 보입니다. 세 개 정도의 병변(병으로 일어난 생체의 변화)이 있을 경우 결정성 경화증을 거의 확실히의심할 수 있습니다. 병변의 경계는 정상 피부와 구별되지만 뚜렷하지 않은 경우도 있습니다. 색소가 소실되는 백반증과 구별해야 하며 분명하지 않을 때는 자외선을 이용한 우드등(Wood’s등) 검사가 도움이 됩니다.

· 안면혈관섬유종(Facial angiofibroma)

환자의 96%에서 나타나며, 안면혈관섬유종은진단 가치가 있는 임상 소견입니다. 초기에는 뺨, 이마에서흐릿한 홍반이 나타나며, 부드럽고 반짝이는 표면을 갖는0.1~0.3mm의 붉거나 분홍색의 뾰루지가 나타나는 것이 특징입니다. 코 입술 주름, 뺨, 턱에 주로 나타나며 이마와 두피에도 나타날 수 있습니다.

· 큰결합조직모반(Large connective tissue nevi)

환자의 25%에서 발생하고 출생할 때 발견될 수도 있으며, 진단 가치가 있는 임상 소견입니다. 이마에 단단한 섬유성 판이 발생합니다. 안면혈관종과 비슷하나 혈관 요소가 없는 것으로 구분합니다.

· 샤그린(Shagreen patch)

엉덩이 바로 위쪽에 흔히 발생하는 특징적인 몸통의 병변입니다. 편평하고약간 상승한 피부색의 판으로 나타나며 ‘코끼리 가죽’ 또는 ‘오렌지 껍질’ 모양을 보입니다. 크기는 1cm 이하에서 10cm 정도까지 다양합니다.

· 손발톱주위섬유종(Periungual fibroma)

사춘기 이후에 발생하며 환자의 50%에서 관찰됩니다. 손발톱 밑에 발생하기도 하며 손발톱 바탕질이나 손발톱 바닥에 생기면 손발톱을 손상시킬 수 있어 절제해 치료해야합니다.

결절성 경화증으로 신장에 혈관근육지방종, 신낭종, 다낭성 신질환이 생길 수 있습니다. 신장 혈관근육지방종(angiomyolipoma; AMLs)은 악성이 아닌 신장 종양으로, 결절성경화증에서 가장 흔한 형태입니다. 신장의 혈관근육지방종은 결절성 경화증을 가진 환아의 70~80%까지 발생하는데 말 그대로 혈관, 근육 그리고 지방 성분으로구성돼 있습니다.

결절성 경화증을 가진 환자들이 가지는 또 다른 흔한 증상은 신낭종입니다.콩팥 한쪽 또는 양쪽 모두에 하나의 낭종이 생길 수 있습니다. 또한 일부 환자들은 다낭성신질환을 가질 수 있습니다. TSC2 유전자는 염색체 16번다낭성 신질환(polycystic kidney disease, PKD) 유전자 옆에 위치해 있습니다. 따라서 이 유전자의 큰 손상으로 때때로 TSC2와 PKD 유전자가 모두 손실될 수 있고, 두 가지 질환 모두를 가진환자가 생길 수 있습니다.