정의
에번스 증후군(Evans Syndrome)은 1951년에 미국의 로버트 에번스가 후천성 용혈성 빈혈과 원발성 혈소판감소증 환자들을 처음으로 보고한 질환입니다. 이 질환은 첫 발현, 경과, 치료에의반응이 다양하게 나타납니다. 또 만성적이며 반복적인 재발을 보입니다.자가면역질환으로 여겨지고 있지만 확실한 원인은 밝혀지지 않았습니다.
직접 쿰스(항글로불린) 검사양성 용혈성 빈혈과 원인을 알 수 없는 면역성 혈소판감소증이 동시 또는 연속적으로 발생한 경우 이를 진단할 수 있습니다. 에번스 증후군은 드문 질환이며, 발생 빈도는 잘 알려지지 않았습니다. 미국의 경우 성인 8만 명당 1명정도로 추정하고 있다. 인종, 성별에 따른 발생의 차이 또한알려지지 않았지만 모든 연령에서 발생할 수가 있습니다.
자연적인 완화를 보이기도 하지만 증상이 있으면 치료가 필요합니다. 첫치료는 주로 스테로이드와 정주용 면역글로불린을 투여합니다. 환자 대부분은 치료에 반응을 보이지만 이후로잦은 재발을 보이는 만성적인 질병 경과를 특징으로 합니다. 장기간 생존율에 대한 보고는 아직까지 별로없는 상태입니다. 범위는 4개월에서 19년까지 다양한 결과를 보이고 있습니다. 주 사망 원인은 출혈, 패혈증, 면역체계 조절부전으로 보고되고 있습니다.
원인
아직까지 명확하게 밝혀지지는 않았지만 면역 조절 체계의 이상에 의해 적혈구, 혈소판, 호중성 백혈구에 대한 자가항체와 관련이 있는 자가면역 질환으로여기고 있습니다.
증상
후천성 용혈성 빈혈과 혈소판 감소성 자반증이 동시 또는 개별적으로 발생합니다. 진단 결과 55%의 환자가 호중성 백혈구 감소증, 14%의 환자가 범혈구감소증이 보인다는 보고가 있습니다.
- 용혈성 빈혈 증상: 창백, 피로, 어지럼증, 황달, 심부전
- 혈소판감소증 증상: 점상출혈, 피부의 멍, 피부점막 출혈
- 림프샘 종대, 간비종대 : 만성적, 간헐적, 급성악화 시
진단
이 질환은 직접 쿰스 검사 양성 용혈성 빈혈과 원인을 알 수 없는 면역성 혈소판감소증이 동시 또는 연속적으로발생합니다. 비슷한 증상을 보이는 다른 질환들을 제외시킴으로써 진단할 수 있습니다.
1.혈액검사
- 적혈구감소증, 혈소판감소증, 때로 백혈구감소증
- 혈액도말검사 : 부동세포증, 구상적혈구, 유핵적혈구 관찰
- 용혈의 증거 : 망상적혈구수치 증가, 비포합 빌리루빈혈증, 합토글로빈 감소
- 직접 쿰스 검사는 거의 대부분 양성입니다.(용혈성 빈혈이 없어도 IgG와C3에 대한 직접 쿰스 검사에서 양성을 보일 수 있습니다.)
- 때로는 간접 쿰스 검사에서도 양성일 수 있습니다.(52~83%, Pegels 등, 1982)
- 항혈소판항체, 항과립구항체는다양하게 존재하기 때문에 진단에 도움이 되지는 않습니다.
2.감별 진단을 위해 확인해야 할 다른 원인들
- 후천성 자가면역성 혈구감소증의 가능한 다른 원인들 : 전신홍반성낭창, 선택적 면역글로블린(Ig) A 결핍증, 분류 불능형 면역 부전증, 후천성 면역결핍 증후군, 자가면역성 림프증식성 증후군(ALPS)
- 용혈성 빈혈와 혈소판감소증이 동시에 발생하는 질환들 : 발작성 야간 혈색소뇨증, 혈전성 혈소판감소성자반증, 유전성 ADAMTS-13 결핍증,용혈성 요독 증후군, 카사바크-메리트 증후군
3.감별 진단을 위한 검사
감별 진단을 위해 혈액과 골수 검체 채취가 필요합니다.
- 골수검사 : 혈구감소증을나타내는 침윤성 질환을 제외시키기 위해 시행합니다.
- 항핵항체 검사(ANA), 이중나선 DNA항체, 류머티즘 인자 : 전신홍반성낭창과 같은 다른 자가면역질환과 감별하기 위해 시행합니다.
- 혈청 Ig, Ig 아형 : 분류 불능형 면역 부전증, 선택적 IgA 결핍증 등과 감별하기 시행하는 검사입니다.
- 유세포분석법에 의한 말초혈액 T세포 아형 검사 : 자가면역성 림프증식 증후군과 감별하는 것이 중요합니다. 이를 위해 필수적인 검사입니다. ALPS의 선별검사로 이중음성 T세포(CD4-/CD8-, CD3+, TCRαβ+)의 존재를 알 수있습니다.
4.자가면역성 림프증식 증후군
- 파스-파스 리간드세포살해 경로의 결함으로 인해 만성 림프구가 증식하고 자가반응 세포가 지속되는 질환입니다. 학령 전기에주로 나타납니다.
- 진단 기준 : 만성비악성 림프구 증식, α/β+CD4-/CD8-(이중음성)의 T세포가 1% 이상 존재, 실험관실험 파스-매개 림프구 고사의 결함
- 증상 : 림프샘비대와 자가 면역 증상
치료
에번스 증후군의 치료는 여러 방법으로 시도되고 있지만 아직까지 가장 효과적인 방법은 확립되지 않았습니다. 치료에 대한 반응이 환자마다 다양하고, 같은 환자에게서도 다양한반응을 보이기 때문입니다.
환자 대부분은 초기 치료에 반응을 보이지만 잦은 재발을 보이는 만성적인 질병 경과를 보이는 특징이 있습니다. 일부에서는 자연적으로 호전되기도 하지만 대부분 치료가 필요합니다. 치료적응증은 임상시험에 의해 확실히 정립되지 않았습니다. 그러나 혈액학적 수치가 낮은 환자는 치료가 필요합니다.
-1단계 치료
흔히 사용되는 초기 치료는 스테로이드입니다. 사용되는 프레드니솔론의용량은 1~4 mg/kg/day로 다양합니다. 고용량의 메틸프레드니솔론(3일간 30mg/kg/day, 이후에는 4일간 20mg/kg/day. 이후에는 1주씩 10, 5, 2, 1mg/kg/day으로 감량)이 효과적이라는 보고도 있습니다. 빈혈과 혈소판 감소의 초기 회복에는효과적이지만 약물을 감량하면 잦은 재발을 보입니다.
스테로이드에 반응하지 않거나 고용량의 스테로이드를 장기간 사용해야 하는 때에는 정주용 Ig을 단독 또는 스테로이드와 병합해 사용합니다. 대부분 총용량 2g/kg을 분할해 투여하며, 단독 또는 스테로이드와의 병합 요법으로반복 투여해 효과를 보기도 합니다.
또한 2세 미만에서는 스테로이드에 대한 부작용을 피하기 위해 Ig를 선호합니다. 응급상황에서는 수혈이 필요하지만 수혈을 해도 적혈구가빨리 파괴되고, 수혈에 의한 부작용 및 항체 형성 등 문제를 초래할 수 있기 때문에 가능한 한 수혈은피하는 것이 좋습니다.
-2단계 치료
1단계 치료에 반응하지 않거나 반복적인 재발로 1단계 치료에 의존적인 때에는 2단계 치료가 필요합니다. 선택할 수 있는 치료법은 면역억제제(MMF), 항암제, 다나졸, 단클론 항체인 리툭시맙 및 비장절제술이 있습니다.
약제들이 심각한 부작용을 초래할 수 있기 때문에 임상 양상, 특히환자의 연령이나 질환의 중증도 및 자연 경과에 따라 약제를 선택해야 합니다. 단일 제제를 사용하기도하지만 만족할만한 결과를 내지 못하기 때문에 대부분 다약제 병합치료 방법을 사용합니다.
비장절제술은 자가 면역 용혈성 빈혈이나 특발성 혈소판감소증에서 많이 사용되고, 효과도 입증됐습니다. 그러나 에번스 증후군에서는 일시적으로만 혈액수치를 향상시키고, 대개 비장 절제 수술을 하고 나서 1~2개월이후에 재발합니다.
또 일부에서는 비장 절제 후 6년 이상 완해 상태를 유지하기도하고, 재발의 빈도가 감소하고 스테로이드 용량을 감소시킨다는 보고도 있습니다. 이에 따라 수술은 출혈과 패혈증 등 비장 절제의 위험도를 고려해 결정해야 합니다. 6세 미만의 아이는 되도록 시행하지 않아야 하며, 수술할 때에는예방접종과 페니실린 예방요법을 시행해야 합니다. 최근에는 리툭시맙이 만족할만한 치료 효과를 보인다는보고가 많습니다.
-3단계 치료
증상이 심하거나 2단계 치료에도 불구하고 재발한 경우 3단계 치료가 고려됩니다. 선택할 수 있는 주 치료는 시클로포스파미드, 알렘투주맙, 조혈모세포 이식입니다.조혈모세포 이식은 고령 환자에게는 치료와 관련된 높은 사망률과 치료 실패율로 인해 추천하지 않습니다.그러나 소아 환자에게는 만성적으로 재발하거나 생명을 위협하는 중증의 경우 조혈모세포 이식만이 장기 완화를 얻을 수 있는 유일한 치료방법입니다.
