아동기 품행장애

아동기 행동장애는 정신과 진단명으로는 포괄적으로 ‘파괴적 행동장애(disruptive behavior disorder)’라고 부르며, 그안에 적대적반항장애와 품행장애가 포함됩니다. 부모나 어른에게 반항적인 태도를 일부 보이는 것은 발달과정에서오는 정상적인 면으로 볼 수 있지만, 품행장애는 그 정도와 문제 행동의 빈도가 심해 정상발달과정으로받아들일 만한 수준을 훨씬 넘어서는 경우입니다.

1.적대적 반항장애의 원인

적대적반항장애로 진단할 수준의 문제 행동이 생기는 원인은 뚜렷하지 않습니다. 다만 기질적인 차이나 소아기 때 해로운 환경에 노출된 경우, 신체질병을심하게 앓았던 경우, 지능지체나 학습능력장애와 같은 능력 부족을 경험하는 경우, 좌절감과 불안, 낮은 자존감을 느끼는 것에 대한 방어적 대응으로적대적인 행동을 한다는 설명이 제시되고 있습니다.

2.품행장애의 원인

문제적 행도의 원인을 한 가지로 설명할 수 없습니다.생물학적, 환경적,이전의 경험들이 모두 복합적으로 얽혀서 발생합니다.

1)부모의 요인

심하게 학대를 하고, 체벌을 하거나 폭언을 일삼는 부모 밑에서자란 아이는 나중에 역시 공격적인 행동을 일삼을 위험이 있습니다. 부모의 이혼이 원인이 될 수도 있지만, 이혼 자체보다는 그로 인해 생길 수 있는 헤어진 부모 사이의 갈등, 다툼, 후회, 냉소적 공격성 등을 반복적이고 지속적으로 보이는 것이 더중요한 요소로 파악되고 있습니다.

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부모가 우울증, 반사회적 성격 장애, 알코올 문제와 같은 정신질환이 있거나, 아이를 방치하거나 유기했던경험이 아이의 품행 장애를 일으킬 수 있습니다. 정신분석적으로는 부모의 반사회적 욕망을 무의식적으로행동화한 것이 아이에게 품행 장애가 나타난다는 가설을 세우기도 합니다.

가정환경 자체가 폭력적이고 혼란스러울 때 아이는 충동을 억제하는 역할 모델을 경험하지 못하기 쉽습니다. 부모가 항상 싸우고, 폭언을 주고받는 것을 보면서 아이는 그런 모습을학습하고, 반대로 충동을 억제하는 성숙한 모델을 내재화시키지 못하게 되는 것입니다. 그리고 자기 욕구가 충족되지 못한 채 항상 결핍된 상태로 지내며 욕구불만이 되고, 자존감이 낮고 타인의 정서를 공감하는 능력을 발달시키지 못하게 됩니다.

2)사회문화적 요인

도시에서 경제적으로 하위수준에 있는 집안의 아이가 품행 장애가 생길 위험이 높습니다. 부모가 실직상태, 사회적 지지망이 결여된 상태, 거주지역의 공동체에 결속력을 갖고 있거나 참여하고 있다는 의식을 갖고 있지 못할 때 품행 장애가 생길 위험이높습니다.

청소년기에 일찍 술을 마시기 시작하는 것과 공격적이고 일탈행동을 하는 것은 의미 있는 연관성을 갖고 있다는연구들이 있습니다. 술과 습관성 약물 자체가 품행 장애를 일으키는 것은 아니지만 위험요소임은 분명합니다.

3)신경생물학적 요인

이것에 대해 잘 알려진 바는 없습니다. 그러나 일부 아동에서노르아드레날린 기능이 떨어져있다는 보고가 있으며, 이로 인하여 좀 더 쉽게 따분해하고 지루해하는 것으로설명하기도 합니다. 그리고 일부에서는 세로토닌의 기능 이상과 충동성의 연관성을 보고하기도 합니다.

최근의 한 연구에서는 10세 아동의 뇌파에서 전두엽 활동성이정서 지능, 공격성, 규칙 깨기와 연관성이 있다고 보고하였습니다. 전두엽의 뇌파활동성은 정서의 조절과 연관된다고 여겨집니다. 외향적인행동이 두드러지는 아이들의 경우에는 우측 전두엽 뇌파활동성이 상대적으로 강하게 발견되었고, 남자아이들이정서 지능이 낮았고 공격성도 두드러졌습니다.

최근 한 연구는 생물학적 유전자와 아동학대의 경험이 상호작용하여 품행 장애의 발생에 영향을 미친다는 보고를한 바 있습니다. 이는 유전과 환경 어느 한가지만으로는 품행 장애의 발병 원인을 설명할 수 없고 타고난기질과 양육환경 사이의 상호작용이 서로 똑같이 중요하다는 것을 보여주는 것입니다.

4)소아기의 학대 경험

어릴 때 만성적으로 신체적 학대를 받은 경우, 혹은 성적 학대를받은 경우에 나중에 공격적 행동을 할 위험이 높다는 것은 여러 연구에서 확인된 사실입니다. 배우자에게학대를 받은 어머니에게서 양육된 아이 또한 나중에 공격성과 정서불안정을 보이는 위험이 높습니다. 자신의정서와 감정을 공격적이고 파괴적인 행동으로 표현하게 된 경우가 많습니다.

한편, 심하게 학대를 받은 경험을 한 아이들은 지나치게 예민하고평소에 신경질적인 경우가 많습니다. 그래서 참을성이 없고, 다른사람의 호의를 다른 각도에서 생각하고 의심하고, 중립적인 접근임에도 불구하고 이를 자신에 대한 공격적행동으로 오해하고, 이에 대해 폭력적으로 반응을 일삼게 됩니다.

1.적대적 반항 장애

특징적 행동 양상으로 나타납니다. 어른과 자주 말다툼을 하며, 분노조절을 하지 못하고 쉽게 이성을 잃습니다. 화를 자주 내고 짜증을자주 냅니다. 어른들이 하라는 것이나 부탁을 쉽고 단호하게 거절합니다.자기가 잘못한 일이면서도 타인을 비난하고 남 탓으로 돌리곤 합니다.

집에서는 거의 예외 없이 이런 문제 행동이 드러나는데, 흥미로운것은 학교나 다른 장소에서는 전혀 그런 문제가 드러나지 않아 남들은 전혀 모르고 있을 수 있다는 것입니다. 어떤사례는 처음부터 집 밖에서 문제가 드러나 병원을 찾아오지만 많은 경우는 처음에는 집에서만 문제가 되다가 나중에서야 집 밖의 공간에서 어른들과 다툼이생기게 됩니다.

특징적으로 혼자 있을 때보다 친구나 어른들과 상호관계를 맺으면서 다툼과 갈등이 촉발되면서 드러나게 됩니다. 그래서 막상 병원에 와서 정신과 평가를 받을 때나 면담을 할 때에는 어떤 문제도 관찰되지 않을 수도 있습니다.

만성적으로 문제 행동이 반복되면 결국 대인관계나 학교에서의 수행능력에 장애가 생기게 됩니다. 친구가 거의 없고 대인관계에 문제가 뚜렷하고 만족하기 어려워하게 됩니다. 지능수준이 적절함에도 불구하고 학교성적은 하위권인 경우가 많습니다.

학교에서 요구하는 숙제, 과제물, 시험 등에 대해 반항적이고 부정적인 태도를 보이기 때문입니다. 우울하고자존감이 낮으며, 쉽게 좌절하고 인내심이 부족하고 분노 폭발이 잦습니다. 청소년기가 되면 음주 문제가 발생하거나 간혹 범법행동을 하기도 합니다.

2.품행장애

다른 아이를 위협하고, 때리고,또래나 다른 동물을 향해 잔인한 짓을 합니다. 말을 할 때에도 폭력적이고, 상스러운 말을 쓰며 위협을 하는 말을 상시적으로 합니다. 어른들에게도반항적이며, 부정적이고 순종적이지 않습니다.

뻔한 거짓말을 밥 먹듯이 하고, 학교를 빼먹고, 집을 나가거나 물건을 부수고, 훔치는 행동을 반복적으로 합니다. 어린 나이에 성행위를 시작하거나 술, 담배, 기타 금지된 습관성 약물에 손을 댑니다. 문제가 잘 해결이 되지않을 때에는 충동적으로 자살을 하거나 자해를 하기도 합니다.

어떤 아이들은 의미있는 인간관계를 맺지 못하고 항상 외톨이로 지냅니다. 공감능력이 떨어지고 신뢰를 형성하기 어렵기 때문입니다. 이에 반해 그룹의 리더가 되어 폭력집단을 만드는경우도 있습니다. 혹은 자기보다 나이가 아주 많거나, 젊은폭력배를 존경하고 따르는 경우도 있습니다. 간혹 자기가 저지른 일에 대해 후회하고 자책을 하기도 하지만대부분의 경우에는 남 탓으로 돌리거나 그 행동의 불가피성을 합리화하는 방향으로 문제를 호도합니다.

사회적으로 적절한 방법으로 관계를 맺고, 의사소통 하는 능력이떨어집니다. 그래서 갈등이 생겼을 때 폭력적인 방식으로 해결하려 하거나, 자기 식으로 고집을 부리고, 기다리거나 유연하게 다른 방식으로 문제를해결하려 전략수정을 하지 못하고, 한 번에 해결하기 위해 타인의 마음에 대한 배려 없이 공격적이고 위협적인방법을 이용하는 것을 주된 수단으로 사용하게 됩니다.

평가를 위해 면담을 할 때에도 거짓말을 일삼고, 남의 탓을 하고, 감정조절을 제대로 하지 못해 공격적이고 부정적이며 냉소적인 태도를 보이는 경우가 많기 때문에 정보의 신뢰도에대해 항상 주의를 기울여야 하며, 면담자의 안전에 대해서도 주의를 해야 합니다.

-적대적 반항 장애(OppositionalDefiant Disorder)

-품행장애(ConductDisorder)

진단 과정에서 감별점

사실 이런 종류의 반항적 태도는 아이가 자라는 과정에 특정한 시기에는 정상적일 수 있고, 환경에 적응하고 정체성을 확립하기 위해 필요한 태도로도 볼 수 있습니다. 사춘기나아동기의 이런 정상적인 반항적 태도와 적대적반항장애는 세심한 구별이 필요합니다. 발달적으로 적절한 반항적행동은 적대적반항장애보다 문제 행동을 보이는 시기가 짧고, 빈도가 적고 행동의 심각성도 크지 않습니다.

한편 환경적 변화나 급격한 스트레스 등에 의해 생긴 적응장애나 일시적인 스트레스 반응의 일환으로 문제 행동이발생하기도 합니다. 소아는 주의력결핍과잉행동장애, 학습능력이나인지기능의 장애(정신지체 포함)의 일환으로 적대적인 행동이관찰될 수 있습니다. 만일 이런 문제가 발견되고 이와 동반해 적대적인 행동이 반복적이고 심각하게 보인다면두 진단을 동시에 내릴 수도 있습니다.

일부의 아동은 나중에 품행장애로 진단할 만큼 문제 행동이 발전하기도 합니다. 그러나 모든 아동이 그런 것은 아닙니다. 몇 년이 지나면 25% 정도의 아동은 적대적반항장애의 진단도 하지 않을 수 있는 수준으로 좋아지기도 합니다.

품행장애로 발전하는 적대적반항장애 아동의 특징은 공격성입니다. 자주싸우고 훔치는 행동을 보입니다. 반면 덜 공격적이고 반사회적인 특징이 적은 집단은 나중에 품행장애로진행하지 않는 것으로 생각됩니다.

품행장애 감별시 주의해야 할 질환들

1)기분 장애

청소년기의 우울증상의 특징은 일반적인 성인기 우울증과 달리 반항적인 행동,짜증, 공격적인 언행으로 표현되는 경향이 있습니다. 이는품행 장애의 문제행동과 표면적으로는 유사할 수 있으므로 감별에 주의를 기울여야 합니다. 한편 양극성정동장애의 조증이 있을 때에도 품행 장애의 문제행동과 매우 유사할 수 있으므로 감별에 주의해야 합니다.

그러나 기분 장애에 의한 문제행동은 품행 장애와 달리 일시적이며, 기분의고저에 따라 맞물리는 경향이 있기 때문에 반복적이고 꽤 오랜기간동안 지속되어온 품행 장애의 문제행동과 구별될 수 있습니다. 그러나 기분 장애와 품행 장애가 함께 진단이 가능한 경우도 있고, 사회경제적, 문화적, 환경적 위험 요소를 두 질환이 공유하고 있는 부분이 많기때문에 유사한 점이 많습니다.

2)주의력결핍과잉행동장애/학습장애

주의력결핍과잉행동장애는 품행 장애와 흔히 함께 있을 수 있습니다. 소아기에산만함이나 학습에 문제가 있던 아이가 청소년기로 진행하면서 본격적인 품행 장애로 진행하는 경우도 흔히 있습니다.

3)물질관련 장애

술, 담배와 같은 습관성 물질에 의존성을 일찍 보이는 경우가일반 인에 비해서 품행 장애 청소년에서 더 많이 관찰됩니다. 소아기에 자주 싸움을 한 경력이 청소년기에술이나 담배문제와 상당한 연관성이 있다는 연구결과도 있습니다.

한번 술이나 담배에 의존성을 갖게 되면 이후에 품행 장애의 경과에서 나쁜 예후 인자로 작용하게 됩니다. 바람직한 사회기술을 습득하거나, 문제해결방법을 습득하는데 방해가되기 쉽기 때문입니다. 그러므로 술이나 담배문제는 한 번 시작하면 품행 장애의 문제행동을 지속시키는데중요한 요소로 작동한다고 볼 수 있습니다.

4)청소년기 격동 (adolescent turmoil)

청소년기에 자연 경과적으로 보이는 반항적인 행동, 일탈과 품행장애를 구별해야합니다. 사춘기의 생물학적 변화(남성/여성 호르몬의 변화, 이차 성징 등)로인한 급격한 신체변화, 심리적 사회적 변화에 정신적으로 적응하는 과정에 문제행동이 드러나는 수가 있습니다.

잠복기 이후에 잠재되어있던 정체성 형성의 이슈가 다시 수면 위로 부상하는2차 분리개별화과정이 시작되면서 부모가 정한 기준이 아닌 자신만의 기준을 만들어내고 그것을 지키기 위해 근본적으로 부모가 정한 기준모든 것을 부정하는 태도를 취하게 됩니다. 부모가 “하나더하기 하나는 둘”이라고 얘기를 해도 “아니에요, 셋이에요”라고 우기고 싶어지는 시기입니다. 

그런 일차적이며 무조건적인 부정의 과정을 통해 자신만의 정체성을 만들어갈 수 있다고 이 시기의 청소년은믿기 때문입니다. 이 시기를 질풍노도의 시기(Strum undDrang)라 부르기도 합니다. 그래서 부모가 하지 말라던 모든 행동을 다 시도하며, 부모보다는 또래집단의 규준이 더욱 중요해져서 또래 집단에 소속해있기 위해 원치 않는 행동을 과감히 하기도 합니다.

그래서 음주, 흡연, 성행위, 원치 않는 임신, 난폭한 운전, 위험한운동, 자살 시도와 같은 과격한 행동으로 문제가 일어나기도 합니다. 이를정신 역동적으로는 아직 정체성이 확립되지 않고, 자존감이 낮은 아이가 자신의 내면의 공포를 극복하기위해도리어 훨씬 위험한 행동을 방어적으로 감행하는 역공포 (counterphobic dynamics) 행위로해석하기도 합니다.

이런 행동을 통해 부적절감에 대한 공포를 이겨내고, 성적 정체성의확립을 시도하게 되는 것입니다. 이에 대해 오랜 시간 연구를 한Offer와 Sabshin이라는 학자는 1975년에이 시기의 청소년 격동을 보이는 아이들의 1/3은 결국 순탄한 길로 돌아가게 된다면서 일과적인 문제행동을보이는 아이들을 모두 품행 장애로 진단을 할 필요는 없고, 위험하지 않게 잘 이 시기를 넘어가게 도와주는것이 무엇보다 중요하다고 주장하기도 했습니다.

1.적대적 반항 장애 치료

1)가족치료

문제 행동을 보이는 아동만 치료하는 것이 아니라 가족 전체가 치료에 참여해야 합니다. 가족이 아동을 다루는 방법에 대해 평가하고 가족과 아동 사이에 어떤 식으로 커뮤니케이션을 해 왔는지 면밀히검토해야 합니다. 그리고 거기에서 발견되는 문제점들을 교정하고 부모를 훈련시키는 것이 필요합니다.

문제 행동은 줄이고, 적절하고 좋은 행동은 긍정적인 피드백을줘서 강화시켜 나가도록 유도하는 전략을 사용하게 됩니다. 권위적인 대상을 향해 부정적인 태도를 대하는부분은 지적해서 줄여 나가고, 적절한 언행을 사용했을 때에는 좋은 피드백을 줘서 그런 행동과 태도를강화해 나가는 행동요법 접근이 일반적인 방법입니다.

2)개인정신치료

아동의 자존감이 낮고, 발달이 미숙한 면이 있다는 점에서 개인정신치료로아동의 문제적 갈등과 부모에 대한 무의식적인 공격성을 다뤄 올바른 방향으로 발달을 계속해 나갈 수 있도록 돕는 것도 필요합니다.

치료과정에서 아동은 치료자와의 관계를 통해 갈등을 다루는 방법을 배우며,스트레스를 나은 방법으로 해소하는 것, 또 스트레스를 견디는 법, 그리고 꼭 위험하고 공격적인 방법이 아니어도 문제를 해결할 수 있는 다른 길이 있다는 것을 경험하게 됩니다.

이러한 긍정적인 경험을 통해 점차 안전감과 자기 조절능력이 향상되며 사회적 관계를 맺는 또래들이나 다른어른들과의 관계도 좋아지게 됩니다. 부모가 지나치게 엄하거나 체벌을 심하게 하는 환경인 경우에는 이부분에 대한 교정도 함께 진행되는 것이 필수적입니다.

2.품행장애(conduct disorder)의 치료

1)복합적인치료법 적용

한 가지 잘 듣는 치료법이 있는 것이 아니라 가능한 모든 방법을 동원하는 복합적인 치료법이 권장됩니다. 가족과 지역공동체의 역할도 품행 장애를 치료하는데 중요합니다. 긍정적이고, 사회적으로 용인되는 행동, 또 공격적인 언행이 아닌 적절한 말과행동을 할 때 긍정적 피드백과 적절한 보상을 해주는 행동요법이 효과적입니다. 그리고 사회기술훈련, 가족교육과 혼란스러운 가족간의 갈등을 치유하는 가족치료를 병행하는 것이 좋습니다.

치료의 정량적 목표는 문제행동의 종류를 줄이는 것, 거짓말과물건 훔치기와 같은 나쁜 행동을 없애는 것입니다. 일부 연구에서는 병원과 같은 치료시설만큼 학교에서시행하는 사회기술, 문제해결능력 교육이 문제행동과 공격성을 줄이는데 효과적이었다는 보고도 있습니다. 학교 내 폭력과 공격적 행동을 줄이는 것도 중요한 목표중 하나입니다.

2)환경관리

안전한 학교 환경을 조성하고, 안정적 체계 안에서 아이가 지낼수 있도록 외부환경을 만드는 것이 필요합니다. 충동적이고 자기조절능력이 떨어지기 때문에 강력하고 안정적이며단단한 지지구조를 외부에서 만들어 제공하는 것이 문제행동을 통제하는데 효과적입니다.

3)부모문제 해결

부모가 우울증과 같은 기분장애, 알코올 문제, 부부갈등과 같은 정신과적 문제가 있을 때에는 이에 대한 치료를 병행하는 것이 아이의 품행 장애 치료의 효율성을높이는데 필수적입니다. 가족이 아이에게 위해 하다고 판단될 수준으로 혼란스럽고, 문제가 있다면 경우에 따라서는 아이를 집에서 떼어내서 안정적인 쉼터나 다른 주거시설로 옮기는 것도 문제행동의악순환에서 벗어나게 하는데 도움이 됩니다.

4)개인정신치료

개인정신치료는 문제행동을 교정하고 긍정적 사회기술을 습득하는데 포커스를 맞춥니다. 치료는 일찍 시작할 수록 효과적인데, 문제행동이 시작된 지 오래되었을 수록 고착되어 있을 수 있으므로 치료는 갈수록 어렵기 때문입니다.

5)약물요법

공격성이 뚜렷한 경우 약물요법이 도움이 됩니다. 소량의 항정신병약물이공격적 행동을 줄일 수 있다는 연구보고들이 있습니다. 최근에는 비정형 항정신병약물이 품행 장애의 문제행동과공격성을 줄이는데 효과적이라는 보고가 있습니다. 양극성 정동장애가 동반되었거나, 그렇지 않더라도 리튬이나 카바마제핀과 같은 기분안정제가 공격성을 줄이는데 도움이 된다고 알려져 있습니다.

정동의 불안정, 짜증, 충동성을줄이는데 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)가 도움이 된다는 보고가 있습니다. 주의력결핍과잉행동장애, 학습장애나 기타 기분장애와 같은 동반질환이함께 있는 경우에는 이에 대한 적절한 약물치료가 병행되는 것이 필요합니다.

1.적대적 반항 장애의 경과

1)지속적으로 적대적이고 반항적인 행동을 보인 경우

이 경우에는 청소년기의 품행장애로 발전하고 나중에 성인이 되고 난 다음에는 반사회적 인격장애로 진단될 수있습니다. 혹은 조기에 술, 담배, 기타 약물을 남용하거나 의존성을 보일 수 있습니다.

2)자연경과로 좋아지는 경우

약 4명 중에 한 명은 몇 년이 지나고 나면 자연스럽게 문제행동이 사라지게 되어 더 이상 진단하기 어려운 수준이 됩니다. 즉 사춘기를 다소 심하게 겪고 넘어갔다고할 수 있습니다. 이 때 부모가인내심을 가지고 아이를 대할 수 있는 가정환경이 조성된다면, 아이도 점차 내적 통제능력이 자연히 발달하고 자기 감정을 통제하게 되면서 내면의 성장이 일어나게 되어 좋아집니다.

부모가 반사회적 경향이 있거나 혼돈스러운 가정환경인 경우, 적대적반항 장애로 진단된 아이들의 경과는 좋지 않다고 알려져 있습니다. 결국 우울증, 지적능력, 주의력결핍과잉행동장애,술이나 담배문제와 같은 동반된 정신병리 유무와 적절한 가정환경과 부모의 태도 등이 예후에 결정적인 영향을 미친다고 하겠습니다.

유명한 만화 ‘슬램덩크’의주인공 강백호는 농구를 시작하기 전까지 좌충우돌의 싸움꾼에 절대 남의 말은 듣지 않는 문제 청소년이었습니다. 감독의말을 무시하고, 주장의 권위도 인정하지 않았으며, 싸움만큼은절대 지지 않는 최강싸움꾼이었지요. 그렇지만 농구를 시작하면서 ‘정말내가 좋아하는 것이 무엇인지’깨닫게 되었고, 아주 빠른 시간안에 ‘바스켓 맨’이 되면서 예전의 껄렁하던 친구들과 거리를 두게 되고싸움은 하지 않게 되었습니다. 그리고 어느새 농구부의 핵심멤버가 됩니다.

강백호의 경우 초기에 보이는 모습은 파괴적인 행동이 주로 있고, 중학교시절까지는 못말리는 품행장애 환자였을 가능성도 있습니다. 그렇지만 전반적으로 보이는 태도는 ‘적대적 반항 장애’에 더 가까운 모습입니다. 그리고 그의 문제행동이 지속되지 않고 긍정적인 사회기술로 농구를 접하면서 강백호는 더 이상 파괴적 행동장애의환자 범주에 머무르지 않고 건강한 청소년의 삶을 살게 되었습니다.

2.품행장애의 경과

일찍 시작하고, 문제행동의 종류가 많을수록, 그리고 자주 문제행동을 표현할수록 경과는 나쁘다고 할 수 있습니다. 심한품행 장애는 한편 우울증과 같은 기분 장애, 알코올 중독과 같은 정신질환이 공존할 가능성이 높습니다. 공존질환이 있을수록 향후에 정상적 생활을 하기란 갈수록 어려워집니다.

한 연구에서는 어린시기에 공격적인 행동을 하거나 부모가 범죄성이 있는 경우에는 성인기에 감옥에 수감될 위험이높아지지만, 품행 장애로 진단되었던 것 자체는 구속될 위험을 예측하는 것은 아니라고 보고 되었습니다. 좋은 예후를 보이는 경우는 공존 정신질환이 없고 정상 지능을 갖고 있고, 그정도가 가벼울 때입니다.