결핵성 림프샘염

역학적 특성

• 호발연령: 결핵성 림프샘염은 20~40세에 잘 생기나, 모든 연령층에서 발생할 수 있습니다.

• 성별: 여자가 남자보다 2배정도 많이 발생합니다.

• 인종: 발병률의 차이가 있는데, 우리나라와 인도를 포함한 아시아 지역에서 흔합니다.

결핵성 림프샘염의 원인균은 크게 전형적인 결핵균(Mycobacteriumtuberculosis)과 비정형 결핵균(non-tuberculous mycobacteria,NTM)으로 나눌 수 있습니다. 비정형 결핵균 중에는M. scrofulaceum, M. avium-intracellulare complex와 M.kansasii 등이 주요 원인입니다. 결핵성 림프샘염은 지역에 관계 없이 폐결핵의 원인균인결핵균에 의해 90% 이상 발생하며, 우리나라도 예외는 아닙니다.

증상은 병이 퍼진 부위에 따라 다르며, 대부분 통증 없이 점차림프샘이 커집니다. 경우에 따라서는 갑자기 통증과 함께 림프샘부기가 나타나기도 하는데, 커진 지 수주가 지나면서 체중감소, 발열, 식욕부진, 피로감 등의 전신 증상이 20% 이내의 환자에게서 생깁니다.

이후 병이 진행되면 림프샘 중심부에서 시작된 조직 괴사가 림프샘 캡슐을 뚫고 피부로 나오면서 피부 발적(빨갛게 부어오르는 것)이 생기고, 심하면샛길(누공)을 형성하기도 합니다. 또한, 2차 세균 감염이 되면 림프샘의 발적이 심해지며 붓거나 아플수 있습니다.

① 조직검사

결핵성 림프샘염의 확진을 위해서는 조직 생체검사가 필요합니다. 조직검사란우리 몸의 일부 조직을 떼어내 현미경으로 이상이 무엇인지를 확인하는 과정을 말합니다. 림프샘 조직 생체검사에는피부를 가르고 피부 밑에 있는 림프샘을 완전히 떼어내는 절제법과 피부 절개 없이 조직검사용 바늘을 이용하여 소량의 조직만을 떼어내 검사하는 간편조직검사가 있습니다.

결핵성 림프샘염의 조직검사는 주로 육아종성 조직 반응을 확인하는 것입니다.그러나 결핵성 림프샘염 외에도 비정형 결핵성 림프샘염 및 다른 육아종성 질환들도 비슷한 검사 결과를 보이므로 이러한 병리조직검사 결과만으로결핵성 림프샘염을 확진할 수 없는 경우도 많습니다. 이 경우에 조직 표본의 일부를 채취해 결핵균의 유전자를증폭해 확인하는 중합효소연쇄반응검사(위 그림 참조)를 추가적으로실시하는 것이 종종 필요합니다.

② 배양검사

림프샘의 조직을 이용한 결핵균 염색과 배양검사법의 진단율은 20~40%로다른 검사실 진단 방법들에 비해 진단율이 낮습니다. 또한, 결핵균은다른 세균들과 달리 매우 천천히 성장하므로 결핵균 배양검사 결과를 확인하는 데는 보통 4주 이상의 시간이소요돼 조기 진단에 도움이 되지 않습니다.

그럼에도 불구하고, 결핵균이 배양, 분리되는 경우 결핵균의 정확한 동정(생물의 분류학 상의 소속이나명칭을 바르게 정하는 일)이 가능할 뿐만 아니라 분리된 결핵균으로 여러 가지 결핵약제들에 대한 약제감수성검사를 실시할 수 있는 장점이 있습니다.

결핵약을 복용한 후 치료 효과를 판정하고, 치료 기간을 정하며, 예후를 판정하기 위해서는 조직검사 또는 세침흡인검사를 실시할 때 결핵균 배양검사를 병행해 실시하는 것이 바람직합니다. 특히 결핵성 림프샘염이 재발하거나 약제 내성이 의심된다면 배양검사를 반드시 시행해야 합니다.

③ 세침흡인검사

림프샘 절제조직 생체검사는 환자에게 고통을 수반하는 방법이며 종종 입원해 시행해야 하는 단점이 있습니다. 따라서 외래에서 세침흡인검사를 통한 경부 림프샘 세포검사로 진단할 수도 있습니다. 이 방법은 주사기를 이용해 림프샘 내 세포를 뽑아내어 슬라이드에 고정한 후에 현미경으로 관찰하는 방법입니다. 세포검사만으로는 진단 민감도가 30~90%인데 이를 시행하는 검사자의숙련도와 림프샘의 위치와 크기에 의한 접근성에 따라서 차이를 보일 수 있습니다.

④ 중합효소연쇄반응검사

결핵성 림프샘염의 검체를 이용해 실시하는 중합효소연쇄반응검사는 민감도가55~96%로 비교적 진단율이 높습니다. 세침흡인 검체를 가지고 세포검사 및 중합효소연쇄반응검사를동시에 시행한 경우 민감도(82.4~100%)와 특이도(94~100%)가모두 향상되는 결과를 보이는 것으로 알려져 있습니다.

최근에는 초음파 유도하 핵생검(core biopsy)으로 높은진단율을 보이고 있지만, 초음파 유도하 핵생검이 가능하지 않은 병원에서는 세침흡인 검체로 세포검사 및중합효소연쇄반응검사 등을 추가로 시행해서 진단율을 높이기 위해 노력하고 있습니다.

⑤ 기타 보조 검사

· 흉부 엑스레이(X-선)검사

결핵성 림프샘염 환자는 조직구 괴사성 림프샘염 및 반응성 림프샘염 환자에 비해서 흉부 X-선상 현성 또는 과거 결핵의 흔적을 보이는 경우가 특히 많습니다. 따라서림프샘염 환자의 진단에서 흉부 X-선검사는 결핵일 가능성이 있는지를 확인하는 보조 검사로 이용될 수있습니다.

· 피부결핵반응검사

결핵을 피부결핵반응검사로 진단하는 것이 유용한지에 대해서는 아직까지 회의적입니다. 우리나라는 BCG 접종을 기본 예방접종으로 하고 있기 때문에 예방접종의영향으로 실제 결핵이 아님에도 불구하고, 피부결핵반응검사에서 양성을 보일 수 있기 때문입니다.

그러나 비록 BCG 접종을 했다 하더라도 15년 이상 경과하면, 피부결핵반응검사 결과가 영향을 받지 않는다고도알려져 있어 단순히 양성 반응 여부만으로 결핵성 림프샘염의 가능성을 판단하기보다는, 양성 정도가 어떤지를기준으로 판단한다면 더욱 진단 가치를 높일 수 있을 것으로 생각됩니다. 확진 된 결핵성 림프샘염 환자들은대부분 20~30㎜ 이상의 큰 경결(염증이나 출혈 때문에결합 조직이 증식해 단단해진 것)을 만들거나 중앙부 수포 및 궤양을 형성하는 경우가 많습니다.

· 인터페론 감마 측정

결핵균 때문에 자극 받은 T 림프구에서 분비하는 인터페론-감마를 측정해 결핵 감염 가능성을 가늠하는 검사법입니다. 따라서 보조검사법으로 이용될 수는 있지만 이것 자체만으로는 진단적 가치가 없습니다.

① 결핵약 복용

· 투여 기간

결핵성 림프샘염의 치료는 폐결핵과 같이 결핵약 사용을 원칙으로 합니다. 치료기간은 환자가 결핵균에 감수성을 가지며 살균 효과를 보이는 항결핵약제 2가지를 포함하여 치료하는 경우폐결핵 치료와 같이 표준 6개월 요법이 권장됩니다.

하지만 대부분 결핵균의 분리가 어려워 약제 감수성(자극을 받아들이고반응하는 정도)이 알려지지 않은 경우들이 많으므로 아직까지 6개월요법부터 12개월 이상 장기요법까지 다양한 투약 기간에 걸쳐 치료합니다. 특히, 림프샘이 크기가 크거나 고름집(농양) 혹은 피부에 누공(샛길)을 형성한 경우에는 장기요법이 필요합니다.

최근의 연구를 보면 6개월 단기치료와 12개월 이상의 장기치료를 비교한 결과 치료 효과에 차이가 없는 것으로 알려지고 있습니다. 그러나 결핵은 균의 성장, 제거 자체가 매우 느려 병이 좋아졌는지판단하는 것이 쉽지 않으므로 ‘6개월 요법’을 일률적으로적용하기는 어렵습니다.

실제로 6개월의 투약 기간이 거의 만료돼 가는 환자에게서 병이생긴 부위에서 계속 고름이 나오는 경우도 있고 줄어들었던 림프샘이 다시 커지는 경우도 있습니다. 특히, 여러 개의 림프샘이 감염된 경우에 겉에서 만져보면 림프샘은 크기가 줄고 호전된 것으로 보이지만 경부 컴퓨터단층촬영검사로 이들을 보면 결핵성 병변을 보이는 림프샘들이 남아 있는 것을 확인할 수 있습니다. 따라서 치료기간은 환자의 상태에 따라 다르게 적용하는 것이 좋습니다.

뿐만 아니라, 치료 종결 후 수개월 내지 수년 후에 재발한 경우나, 치료 기간을 준수하지 않았고 결핵약 투여를 임의로 중단했던 환자에게서 나중에 다시 림프샘이 커지는 경우에는위에서 기술한 표준요법으로 치료할 수 없는 경우가 많습니다.

· 면역 재구성 반응

‘면역 재구성 반응’은 주로 젊은 사람(30대 전후)에게서 결핵 치료 시작 후 주로 초기 2개월쯤에 나타날 수 있는 현상입니다. 치료 후 좋아지던 병이 일시적으로악화되는 현상을 말합니다. 기존의 림프샘이 다시 커지거나, 피부에누공이 형성되고 고름이 배출되거나 새로운 림프샘부기가 발생하는 등 다양하게 나타납니다.

면역 재구성 반응은 결핵 치료가 잘 되지 않고 있는 것이 아니라, 결핵이잘 치료되면서 환자의 면역력이 좋아지고, 그 과정 중에 병을 이겨내려는 환자의 면역 반응이 과도하게일어나면서 일시적으로 결핵 병변이 악화되는 현상을 보이는 것입니다. 대부분 결핵 치료를 지속하면서 기다리면저절로 좋아집니다.

‘면역 재구성 반응’은 결핵 환자들의 11~15%에서 관찰할 수 있으며, 특히 호흡기, 중추신경계, 경부 혹은 종격동 림프샘 결핵에서 자주 볼 수 있습니다. 나타나는 시기도 14일부터 270일까지다양한 것으로 알려져 있습니다.

한편, 일부 환자들에게서 나타나는 ‘면역 재구성 반응’은 결핵성 림프샘염에 합병되는 이차적인 감염이나결핵약의 불규칙한 복용 또는 약제 내성 결핵 때문에 병이 실제로 악화되는 경우들과 구별해야 합니다. 정확한감별을 위해서는 자세한 약 복용력과 신체검진이 필요하며, 림프샘의 세침흡인검사, 세포검사, 배양검사들을 실시해야 합니다.

② 수술

결핵성 림프샘염의 치료는 결핵약 복용이 원칙입니다. 병이 생긴림프샘을 잘라내더라도 결핵약을 먹어야 하는 원칙에는 변함이 없습니다. 따라서 수술은 림프샘 염증이 심해주변 피부 연조직으로 파급되고 피부 결손이 심한 경우, 결핵약 투여만으로는 호전이 더뎌 투약 종료 시기를결정하기 어려운 경우, 재발한 경우 등 복합성 합병증이 동반된 경우에만 생각해 볼 수 있습니다.

③ 배농

결핵성 림프샘염의 치료 중 림프샘이 붓고 통증이 심하면서 말랑말랑해지면 주사기를 이용해 고름을 빼 주는치료를 병행하기도 합니다. 경우에 따라서는 일부 피부를 절개하고 고름이 잘 빠지도록 관을 넣을 수도있습니다.

※     결핵성림프샘염은 치료 효과가 우수한 감염증 중 하나입니다. 제일 중요한 것은 복약 순응도로서 의사가 치료종결을 선언하기 전까지는 꾸준히 규칙적으로 결핵약을 복용해야 합니다. 간혹, 2~3개월 정도 약을 먹다가 림프샘이 만져지지 않고 통증이 없다고 자의로 치료중단을 하는 경우가 있는데, 이러면 재발 또는 타 장기로 결핵이 전파될 위험이 높으며, 다시치료를 해야 하는 상태가 발생하게 됩니다.