스미스-마제니스 증후군

스미스-마제니스 증후군(Smith-Magenissyndrome, SMS)은 1980년대 유전학자인 앤(Ann)C.M.과 M.A.라는 유전학자에 의해서 연구되고 처음으로 명명된 질환으로 17번 염색체에서 유전물질을 담고 있는 부분이 부분적으로 떨어져 나가면서 생기는 질환입니다. 신체상, 발달상, 행동상의독특한 특징이 나타나는 질환이다.

발생 빈도는 출생아 2만5000명 중에 한 명 꼴인 것으로 알려져 있으나 이제까지 SMS인 환아는 제대로 진단받지 못하고성장하는 경우가 대부분이었습니다. 현재 분자유전학의 발달로 이 질환을 진단받는 환아들의 수가 점점 늘고있어 더 많은 빈도로 발생할 것으로 추정됩니다. 인종, 부모의연령, 성별에 따른 발생 빈도의 차이는 없으며 정상 수명을 보입니다.

17번 염색체 단완의 11.2부위(17p11.2)의 결실이나 이 부위의RAI1(retinoic acid induced-1) 유전자의 결실 혹은 돌연변이에 의해서도 유발되는 것으로 알려져 있습니다.

SMS는 나이가 들어감에 따라 머리와 얼굴에 뚜렷하게 특징적인모양 및 발달지연, 인지장애, 행동장애를 보입니다.

· 특징 - 단두증, 중간안면저형성, 상악전돌증, 근시, 구개열, 저신장, 행동장애, 지능저하

빈도별로 나타나는 증상은 다음과 같습니다.

1.매우 흔한 증상 (75% 이상)

1) 머리와 얼굴의 기형

· 넓은 사각형 얼굴 : 영아기에는 볼이 통통하고 둥근 얼굴이나나이가 들어감에 따라 얼굴이 변해감

· 얼굴중앙부 형성부전(midface hypoplasia)

· 앞으로 튀어나온 두드러진 이마(frontal bossing)

· 앞으로 튀어나온 턱(상악전돌증, prognathism) : 영아기에는 턱이 작지만 나이가 들어감에 따라 커짐

· 납작한 후두골(단두증,brachycephaly)

· 움푹 들어가고 한데 몰린 눈(deep-set, closed-seteyes)

· 눈꼬리가 치켜 올라간 눈(up-slanting eyes)

· 윗눈꺼풀 일부가 눈의 안쪽을 덮는 눈구석주름(내안각 주름, epicanthal folds)

· 납작하고 넓은 콧등, 넓은 콧날

· 활 또는 텐트 모양의 윗입술과 아래로 처진 입꼬리

2) 골격계 이상

치아 이상(어금니 비대,taurodauntism)

다양한 손의 이상 : 손은 작고 폭이 넓음, 손가락이 짧음(brachydactyly), 손금 모양이 하나로 이어진원숭이 손금(원선, simian line), 새끼손가락이안쪽으로 굽어져 있는 측만지증(clinodactyly), 짧은 손가락,넓은 손

3) 귀와 후두 : 중이와후두의 이상, 쉬고 깊은 목소리

4) 신경발달 이상

다양한 정도의 정신지연 : IQ 40~54

· 인지장애, 발달지연

· 전반적인 기면(영아기)

· 영아기 근육긴장저하증(infantile hypotonia)

· 수면장애

· 멜라토닌(melatonin)의 비정상적인 일중 변동

· 특정 행동을 반복적으로 함(상동행동, stereotypic behaviors)

· 자신의 몸에 손상을 가하는 행위(자해, self-injury)

· 언어지연 : 청력손상과 관계있거나 없을 수 있고 보통 언어지연은운동지연보다 정도가 심함

· 근육긴장저하증(hypotonia) 또는 반사저하(hyporeflexia)

· 말초신경병증 징후(signs of peripheralneuropathy)

· 구강감각운동장애(oral sensorimotordysfunction)

2.흔한 증상 (50~75%)

청력소실, 저신장, 척주측만증, 경도의 뇌실확장(ventriculomegaly), 기도기관지의 문제, 연구개 및 인두의 장애, 눈의 이상(홍채 이상, 작은 각막증, 사시, 백내장, 근시), REM 수면이상, 고콜레스테롤혈증, 고중성지방혈증,변비, 뇌파이상(경련 없이)

3.약간 흔한 증상 (25~50%)

심장기형, 갑상선기능이상, 면역기능이상

4.드문 증상 (25% 이하)

발작, 신요로계 기형, 전완이상(forearm abnormalities), 입술갈림증(cleft lip), 입천장갈림증(cleft palate), 망막박리. 시기별로 나타나는 증상을 보면다음과 같습니다.

5.영아기(infancy)

환자의 반수에서 태동 감소의 병력이 있습니다. 분만시에는 만삭분만하고 정상적인 체중, 키, 머리둘레로 태어나지만 영아기초기에 키와 몸무게가 감소하고 20%에서 머리둘레가 정상 이하로 떨어집니다. 특징적인 얼굴모양과 함께 수유장애로 인해 성장장애가 흔합니다. 생후 1년경에 운동발달 지연을 보이며 잘 울지 않고 목쉰 울음소리를 내는 것이 특징입니다.

12~18개월 전에는 수면 장애가 나타나지 않고 키우는 사람도인식하지 못 하는데 잘 울지 않고 잘 자기 때문에 육아에 어려움을 느끼지 않습니다. 그러나 최근 연구에의하면 9개월쯤에 수면 이상이 생긴다고 합니다. 근육긴장저하증은모든 영아에서 관찰됩니다. 이와 함께 단두증, 편평한 얼굴, 내안각주름과 선천심장병으로 다운 증후군으로 오진되기도 합니다.

6.소아기(childhood)

특징적인 얼굴모양이 더욱 두드러지고 눈의 이상이 나이가 들어감에 따라 나타나며 척주측만증과 같은 골격이상이 4세 이상에서 관찰됩니다. 손과 발은 여전히 작은 상태이고 저신장증(67%)이 관찰됩니다. 변비가 있으며 50% 이상에서 고콜레스테롤혈증을 볼 수 있습니다.

중이염과 청력소실, 후두이상이 흔하고 항생제 치료를 요하는 부비동염이흔합니다. 입술근육 약화와 구강감각 운동장애로 입술이 잘 안 다물어져서 혀를 내밀고 입을 벌리게 돼흔히 침을 흘립니다. 언어지연 중 표현언어지연이 두드러지고 청력장애가3분의 2에서 관찰됩니다.

· 행동장애 : 3분의 2 이상의 환아에게서 행동이상 양상을 보이는데 보통 18~24개월경에 나타납니다. 머리를 흔들고, 팔목을 물고, 피부를 찌르고 손톱이나 발톱을 잡아떼고 체구멍에 이물질을넣는 자해적인 행동들을 보이는데 환자의 96.6%에서 관찰되는 주된 증상입니다. 일반적으로 환아들은 상대적으로 통증에 민감하지 않아서 지속적으로 물어뜯고 찌르는 등의 자해를 합니다.

특징적인 이런 행동을 환아들은 집이나 학교 등 장소를 가리지 않고 계속적으로 나타내 심각한 문제들을 야기시킵니다. 학교에서 환아들은 선생님이나 기타 어른들에게 과도한 개인적인 관심을 요구하는 특성을 보입니다. 만약 이런 요구가 제대로 수용되지 않을 경우 아이는 다른 사람에게 공격적인 행동을 보이거나 분노 발작의 행동, 자해적 행동 등을 보입니다. 그리고 환아는 계속적이고 규칙화된 것에대해서 긍정적으로 반응을 보이는데 이런 사항에 변화가 오게 되면 집에서든지 학교에서든지 행동발작이나 공격적인 행동을 보입니다.

환아들의 성격에서 긍정적인 면을 발견할 수 있는데 타인의 관심과 반응에 대해서 고마워합니다. 그들은 또래보다 어른들과 상호관계를 가지는 것에 즐거워하고 어른들과 놀기를 좋아하며 시각적인 효과에 의해 배우는것을 좋아합니다. 환아들은 스스로를 껴안는 것 같은 행동 형태를 반복적으로 하는 상동행동을 보이는데기쁨, 흥분, 자극 같은 것에 의해 더욱 조장됩니다.

· 수면장애 : 멜라토닌의 일중변동 이상에 의해 자주 깨고, 새벽 일찍 깨며(평균 새벽 5시 30분), 낮 동안 심하게 졸고, 낮잠을 자며 코를 골고 야뇨증을 보이는등의 수면장애가 나타납니다. 50% 이상의 환아에게서 수면검사 시REM 수면장애를 보입니다. 이 수면장애는 특별히 부모들을 힘들게 하고 자해나 행동장애를더욱 조장합니다.

7.청소년기(adolescence)

얼굴모양은 더욱 각이 지고 안면중앙부저형성이 지속되면서 턱과 이마 돌출이 더 진행됩니다. 눈썹이 짙어지면서 전반적으로 생김새가 우락부락해집니다. 사춘기는정상적으로 시작되나 성조숙증(precocious puberty)이 오거나 사춘기 지연(delayed puberty)이 올 수 있습니다. 손톱이나 발톱을잡아떼고 체구멍에 이물질을 넣는 자해적인 행동들은 더욱 두드러집니다.

8.성인기(adulthood)

얼굴 모양은 더욱 우락부락해지고 척주측만증이 나이가 들면서 더 심해집니다.저신장은 지속될 수도 있고 정상으로 되기도 합니다. 공격적인 행동을 보이거나 분노발작의행동은 지속되지만 많은 경우 상대적으로 조용해집니다.

임상증상 : 임상증상을 통해SMS를 의심해 볼 수 있습니다.

염색체 검사 : 17p11.2 결실을 확인

FISH 검사 : RAI1 유전자를포함하는 소식자를 이용해 17p11.2 결실을 확인

분자유전학적 검사 : FISH에서 결실을 확인하지 못한 경우 RAI1 유전자 염기순서 분석으로 돌연변이 검출

SMS에 근본적인 특수치료법은 없습니다. 발생할 수 있는 개별 증상에 대한 예방과 치료가 필요하며 이것을 위해 의학유전학과, 소아과, 정신과, 신경과, 특수교육, 재활, 언어등의 임상 전문가들과 함께 팀 접근 방법을 통해 조기 중재를 해야 합니다.

1.진단초기 점검사항

· 철저한 진찰

· 신장초음파를 비롯한 신요로계 검사

· 심장초음파

· 공복시 지질검사, 갑상선 기능 검사

· 면역글로불린검사

· 안과검진

· 언어, 운동, 인지발달평가

· 음식섭취 방해요인 파악

· 이비인후과 검진

· 청력검사

· 수면평가

· 뇌파검사

· 뇌영상검사 (MRI나CT)

2.언어치료

사인언어(sign language) 등의 사용은 환아의 언어발달에도움을 줄 수 있을 뿐만 아니라, 표현을 제대로 하지 못하는 언어문제에서 오는 당혹감 등을 줄이는 데중요한 역할을 합니다. 초기에 언어지연 등이 있으나 적절한 초기 중재를 통해서 활발한 의사소통을 가질수 있습니다.

3.수면장애치료

수면환경은 조명과, 안락한 분위기를 조성해 주기 위해서 커튼등을 쳐줍니다. 멜라토닌이나 항아드레날린성 약물을 처방하기도 합니다.

4.행동장애치료(교육)

아직까지 특별한 교육적인 전략이나 중재안 등에 대한 효과를 찾을 수는 없습니다. 환아는 어른에게 관심을 집중적으로 받는 것을 좋아하므로 적용할 수 있는 교육적 열쇠가 될 수 있습니다.

그러나 긍정적인 관심은 종종 환아들이 더 많은 것을 요구하게 하므로 이에 못지않게 어느 정도 환아에게 무관심하게행동하는 것도 중요합니다. 환아는 타인의 감정에 민감하고 조용한 분위기를 선호하므로 학교 환경은 교실이작고 조용한 곳으로, 학생 수는 경쟁심을 가지지 않도록 5~7명정도가 적당합니다.

내적으로 유발된 충동이라는 것을 인식하는 것이 중요하며 이런 행동을 치료할 수 있는 방법으로 보조적으로약물을 사용해 어느 정도 조정할 수는 있지만 현재까지 근본적인 치료방법은 발견되지 않았습니다. 환아는순서적인 학습과정이나 수학적 학습능력, 다단계 학습과정을 수행하는 데 어려움을 보입니다. 그러나 환아들은 학습능력을 가지고 있으며 비디오, 컴퓨터, 테이프 녹음기 등에 많은 관심을 가지고 있으므로 이런 기기를 이용해 교육할 수 있습니다.