정의
스터지-웨버 증후군(SWS)은뇌3차신경의 혈관종증이라고도 불립니다. 희소하고 산발적으로발생하며, 뇌의 미세혈관구조에 영향을 주는 신경피부 증후군입니다.
이 질환의 발생률은 신생아 5만 명당 1명으로 조사됐습니다. 그러나 최근에는 증상이 약한 형태까지도 진단되고있어서 발생 빈도가 증가하고 있습니다. 성별에 따른 발생 빈도나 인종 및 민족에 따른 차이가 없습니다. 가족력이 있는 경우는 매우 드물며, 일란성 쌍둥이 사이에서도 임상적유사점이 별로 없습니다. 이런 점으로 볼 때 체세포성 돌연변이에 의해 질환이 발생하는 것으로 보입니다.
폰히펠-린다우, 폰레클링하우젠, 부른빌-프링글 병과 같은 다른 신경피부 증후군과 비교할 때 주요한차이점 가운데 하나는 두 개 내에 신생물이 생기지 않는다는 점입니다. 그러나 한쪽 때로는 양쪽 대뇌반구에영향을 주는 광범위한 모세혈관-정맥 기형을 보이는 이 증후군에선 고치기 어려운 간질과 진행성 정신지체가발생할 수 있으며, 결국 뇌엽절개술이나 대뇌반구절제술과 같은 광범위한 신경외과적 수술이 필요하게 될수도 있습니다.
이 질환은 1879년 영국의 윌리엄 앨런 스터지가 오른쪽 얼굴과머리의 광범위한 모세혈관 확장성 모반(반점), 오른쪽 우안증(buphthalmos)과 왼쪽 손에서 시작되는 간질성 경련을 보이는 여아를 보고함으로써 처음 소개됐습니다.
이후 프리드릭 파크스 웨버가 대뇌피질의 석회화를 방사선촬영 기법을 통해 처음으로 묘사하고, 뇌 주변의 혈관형성 이상이 있는 피질로부터 도둑현상(비정상적 혈관으로혈류가 몰리는 현상)의 결과로 뇌 위축증이 발생할 수 있다고 제안했습니다.
SWS의 일반적인 특징은 다음과 같습니다. 이와 같은 소견들은 환자에 따라 부분적이고, 미비하게 나타나기도합니다.
ㆍ편측성 얼굴 반점(드물게는 양측성으로 발생함) : 전형적으로 적포도주색 얼룩 또는 연어살빛 반점이 3차신경이 분포하는안와부와 상악부 부분에 위치
ㆍ경막과 연수막의 혈관종 : 양측성으로 퍼져서 나타날 수 있지만보통 후두부와 후두정엽에 편측성으로 나타남
ㆍ눈알 맥락막의 혈관종
ㆍ선천성 녹내장이 발생
또한 이와 같은 특징을 기준으로 SWS는 다음과 같이 세 가지형태로 분류됩니다.
ㆍ1형 : 전형적 SWS. 얼굴, 눈알 맥락막과 연수막에 혈관종이 생기며 녹내장이 있을수 있음
ㆍ2형 : 두 개내 침범 없이 얼굴의 혈관종만이 생기며, 녹내장이 있을 수 있음
ㆍ3형 : 연수막혈관종만이 독립적으로 발생하며, 일반적으로 녹내장이 없음
원인
병태생리학적으로 SWS는 뇌 조직 주변의 잔여 배아 혈관과 그들의 2차적 영향들에 의해 발생합니다. 혈관망은 외배엽 아래 신경관의 두부주위에서 발달해 최종적으로 얼굴 피부가 됩니다.
정상적으로 이러한 혈관망은 임신 6주에 형성되고, 9주경에 퇴화합니다. 이와 같은 정상적인 퇴화가 실패하면 잔여 혈관조직이 남게 됩니다. 이것은 연수막, 얼굴, 같은 쪽 눈의 혈관종을 형성하게 됩니다.
신경학적 기능장애는 저산소증, 허혈, 정맥 폐색, 혈전증, 경색, 혈관운동 현상을 포함하는 뇌 조직 주변의 이차적 영향에 의해 발생합니다.SWS의 병인은 명확히 밝혀지지 않았지만 유전학적 검사로 혈관 퇴화 과정에서 섬유결합소(파이브로넥틴) 유전자의 역할이 중요함이 증명됐습니다.
미국의 앤 코미는 SWS에 이환된 섬유아세포와 뇌 조직, 정상 섬유아세포와 뇌조직을 비교하면서 혈관종이 있는 피부와 이환된 뇌 구조에서 섬유결합소 유전자와 단백질의발현이 의미 있게 증가된 것을 발견했습니다. 이러한 비정상적 증가가SWS 환자들의 배아기 혈관 형성의 조절 실패 원인이 됩니다.
증상
1)피부 소견
SWS 환아들은 전형적으로 3차신경이분포하는 안와부 또는 상악부 부분에 적포도주색 얼룩이나 연어 살 조각 모양의 반점과 같은 얼굴 피부 혈관 기형으로 태어납니다. 연어 살 조각 반점은 보통 얼굴 중앙 부위에 일시적으로 생깁니다. 반면에적포도주 얼룩점은 얼굴의 측면에 위치하며, 영구히 유지됩니다.
반점은 일반적으로 편평하고, 누르면 희어집니다. 때때로 반점이 얼굴의 양쪽에 분포하거나 입술, 구강, 서혜부, 코 점막, 목, 몸통 등으로까지 확장돼 나타날 수 있습니다. 양측성 반점은 전체의 10% 정도 발생하는 것으로 알려져 있습니다.
그러나 문헌에 따라서는 20%까지 높게 보고되기도 합니다. 얼굴 반점은 없이 연수막 혈관종만이 존재하는 3형의 경우 전체의 5~15%로 다양한 발생률을 보인다. 얼굴 반점의 존재 유무, 확장 범위에 비례해 신경학적 증상이 나타납니다. 그러나 정도가 심해지는것은 아닙니다. 얼굴 반점의 위치는 뇌 내 병소가 있는지와 그 위치를 알리는 지표가 됩니다. 전반적으로 얼굴 피부 혈관종 내에 연수막 혈관종증이 있을 위험률은 8%정도로낮습니다.
2)신경학적 증상 및 징후
ㆍ경련
SWS 환아의 75~90%에서간질 발작이 나타납니다. 이때 경련 조절은 매우 어렵습니다. 연수막혈관종증에 이환된 대뇌피질 부분은 뇌혈류가 감소할 뿐만 아니라 정맥환류가 감소하고, 국소적 저산소증이발생해 신경세포 대사가 저해됩니다. 경련은 뇌내 혈관종에 의한 저산소증, 허혈, 신경교증식증 등의 원인들로 인해 대뇌피질을 흥분시켜 발생하는것입니다.
스터지-웨버 재단에 의한 최근 조사연구에 따르면 171명의 환자 가운데 136명에게서 경련이 발생했습니다. 경련이 발생하는 평균 나이는 6개월임이 보고됐습니다. 또한 출생 후 첫 1년 이내 약75%, 2세 이전에 86%, 5세 이전에 95%에서경련이 시작됐습니다. 경련은 전형적으로 부분 발작으로 시작합니다. 종종고열과 감염에 의해 촉진되고, 국소 운동 결여의 모습이 동반됩니다.2차적 전신화 경련 발작은 임상 경과를 겪는 동안 자주 관찰됩니다.
스터지-웨버 재단의 자료를 토대로 미국의 에바 서잰스키와 수전콘라디가 조사연구를 진행한 결과 환자의 58%에서 전체적인 발달 장애가 있었습니다. 그러나 조기 발달 장애는 경련을 하는 환자의 71%, 경련을 하지않는 환자에서는 오직 6%만이 각각 발생했습니다. 늦은 나이에경련이 시작된 환자 역시 발달 장애의 발생률과 특수교육의 필요가 낮았습니다.
ㆍ다른 신경학적 증상 및 징후
첫 번째로 정신지체가 있습니다. 거의 반수의 SWS 환아가 정신지체를 보입니다. 몇몇 연구자는 정신운동 지체가 2세 이전의 어린나이에 경련이 시작됐거나 약물치료로 경련이 조절되지 않은 환아에게 좀 더 일반적으로 발생하는것으로 보아 간질 발작이 정신지체의 발생 원인으로 주된 역할을 하는 것이라고 제안했습니다. 그러나 아직까지확실한 관련성은 확인되지 않았습니다. 혈관폐색과 저산소증이 정신지체를 일으키는 요소로 작용할 수 있습니다.
두 번째 SWS 환아의30~45%에서 두통이 발생하며, 일반인에 비해 두통의 빈도가 잦고 심하게 나타납니다. 이것은 혈관종 안쪽과 주변의 혈관운동 장애로 인해 발생하는 편두통과 비슷한 양상으로 존재하며, 때때로 부분 발작을 촉진시킬 수 있습니다.
마지막으로 SWS의 독특한 양상으로 뇌졸중양 사건들(strokelike episodes)이 있습니다. 가장 흔한 임상양상은 일시적인 편마비 또는 시야 결손입니다. 이는 경련과 직접적으로 관련이 없으며, 몇 시간에서 며칠 동안 지속될 수 있습니다.
3)안과적 증상
ㆍ녹내장 : SWS의 가장 일반적인 안과적 합병증으로, 환자의 30~70%에서 나타납니다. 녹내장은 출생 때부터 존재하기도 하지만어느 연령에서도 발생할 수 있습니다. 심지어는 성인이 되어 나타나기도 합니다. 영아기에 발생하는 조기 발병 녹내장은 각막의 지름을 확장시켜 근시를 일으킵니다. 반면에 늦은 발병 녹내장에선 어떠한 눈의 비대도 유발시키지 않습니다.
ㆍ우안증(수안증) : 눈의비대가 녹내장과 같은 기전으로 일어납니다.
진단
SWS 환아는 특징적으로 얼굴 피부의 혈관 기형이 출생 때부터존재합니다. 그러나 얼굴 피부의 혈관기형을 지니는 환자의 약 8%만이 SWS와 관련이 있습니다. SWS의 중요한 진단적 특징은 두 개 내연수막 혈관종의 존재 여부입니다.
위쪽 또는 아래쪽 눈꺼풀을 덮는 얼굴 피부의 혈관기형을 지닌 아이가 태어나면 두개 내 연수막 혈관종이 있는지를감별하기 위해 영상학적 검사를 수행해야 합니다. 두부 컴퓨터단층촬영(CT)이뇌 석회화 정도를 확인하기 위해 수행됩니다. 그러나 신생아와 영아는 석회화가 매우 미비하거나 없을 수있습니다. 이 때문에 조영제를 사용한 자기공명영상(MRI) 촬영이연수막 혈관종을 평가하기 위한 영상검사로 좀 더 선호됩니다.
또한 단일광자컴퓨터단층촬영(SPECT), 양전자단층촬영(PET), 자기공명분광법 등으로 SWS의 뇌 질환 정도를 확인할 수있습니다. 경련을 평가하기 위해 뇌파검사(EEG)를 수행합니다. SWS의 진단은 안과학적 또는 신경과적 질환이 있는지 없는지를 기준으로 내려지지만 병의 진행은 매우 다양하기때문에 환자들은 지속적으로 합병증의 발생 여부를 관찰해야 합니다.
치료
1)내과적 치료
경련을 조절하기 위한 항경련제, 두통의 증상에 대한 치료와 예방적치료, 안내압을 감소시키기 위한 녹내장의 치료, 얼굴 피부혈관기형(적포도주색 얼룩)의 레이저 치료가 있습니다.
ㆍ경련
전형적으로 부분발작이 발생하기 때문에 이에 효과적인 항경련제가 처방됩니다.초기에는 카르바마제핀과 옥스카르바제핀 등을 사용하고, 이차적 치료로는 페노바르비탈과 페니토인을함께 사용합니다. 조절이 잘 되지 않으면 밸프로에이트 또는 토피라메이트 및 다른 종류의 새로운 항경련제가병용 처방될 수 있습니다.
ㆍ녹내장
녹내장 치료의 목적은 시신경 손상을 예방하기 위해 안내압을 조절하는 것입니다. 약물치료를 통해 안방수액의 생성을 감소시키거나 안방수액의 흐름을 증진시킵니다.베타-길항제 점안액은 안방수액의 생성을 감소시키고, 아드레날린작용성 점안액과 동공축소 점안액은 배액을 증진시켜 안내압을 감소시킵니다. 그리고 탄산 탈수효소 억제제는안방수액의 생성을 감소시킴으로써 안내압을 감소시킵니다. 점안요법이 실패하면 수술을 고려할 수 있지만합병증 발생 위험이 매우 높습니다.
ㆍ두통
SWS 환아들은 종종 급성기 편두통의 증상 치료와 예방적 편두통치료에 좋은 반응을 보입니다. 대부분의 경우 주로 아세트아미노펜과 이부프로펜 같은 치료제를 단독으로사용하지만 가바펜틴, 밸프로에이트, 아미트리프틸린을 예방적치료제로 시험해 봅니다.
ㆍ뇌졸중양 사건들
경련과 상관없이 일시적이고 국소적인 반신마비 또는 시야 결손이 있는지를 주의 깊게 관찰해야 합니다. 이러한 사건들을 사전에 방지하기 위해 예방적 아스피린의 사용이 권장됩니다. 아스피린은 SWS에서 종종 동반되는 석회화 및 뇌혈관의 폐색과 같은 신경학적 퇴보를 지연시킬 수도 있습니다.
뇌졸중양 사건들이 재발하는 아이들에게는 하루에 체중당 3~5mg 용량의항혈소판제제 사용이 권장됩니다. 그러나 소아에서의 아스피린 사용이 라이 증후군과 관계가 있기 때문에극도로 주의해서 사용해야 합니다. 또한 수두와 인플루엔자 감염이 라이 증후군을 일으킬 수 있으므로 반드시예방접종을 받아야 합니다. 경련이 조절되지 않는 경우엔 담당 의사 의사와 그 시기를 반드시 상의해야합니다.
ㆍ얼굴피부 혈관기형
이것은 진단과 함께 가능한 일찍 레이저 치료를 시작하는 것이 좋습니다. 여러차례 치료가 필요하기 때문에 일찍 시작하면 치료 횟수를 줄일 수 있으며, 병소가 작으면 작을수록 제거하는데 필요한 레이저 섬광의 양도 적기 때문입니다. 보통 10차례이내의 치료가 시행됩니다.
반점의 위치에 따라 레이저 치료의 효과는 다릅니다. 이마 중앙부위 병소의 치료 효과가 가장 좋은 반면에 얼굴 중앙에 위치한 경우 치료 효과는 그다지 좋지 않습니다. 레이저치료를 받지 않으면 병소는 점점 커지고 색이 짙어지며, 혈관 확장이 진행돼 결절화되고 수포가 생깁니다.
2)외과적 수술
어떤 약물치료에도 횟수가 줄지 않는 경련은 외과적 간질 수술의 적응증이 됩니다. 영아에게서의 수술적 중재가 좀 더 나은 예후를 제공할 수 있는지에 대해서는 명백한 증거가 없지만 수술이 지연되면환아의 인지장애가 심해질 수 있습니다. 대뇌반구절제술이 재발하는 경련을 멈추게 할 수 있는 최종적인수술이지만 아직까지는 상당한 수술 관련 위험이 남아 있습니다.
