리슈마니아증

파동편모충과(단일 편모, 단일핵, 단일 운동핵을 가지고 있는 편모충의 집단) 중에서 사람등 포유동물에게 무편모 시기인 아마스티코트(amastigote, 무편모충체)가 세포 내에 기생하고 매개 곤충인 모래파리(sandfly)가 체내에서프로마스티코트(promastigote, 전편모충)로 증식한것이 리슈만편모충(leishmania)입니다. 

발생 현황)

⦁역학적특성 

내장 리슈만편모충은 리슈만(leishman)이 인도의 Dum-Dum 지방에서 Dum-Dum fever(덤덤열, kala-azar)로 사망한 군인의 지라 도말표본에서 병원체를 발견해 3년후인 1903년에 보고했습니다. 같은 해에 도노반(donovan)이 덤덤열 환자의 지라 생체검사로 동일한 병원체를 발견해 보고했습니다.

1904년에는 로저스(rogers)가배양에 성공했고, 1907년에는 패턴(patton)이 말초혈액내의 대식세포 내에서 아마스티고트(amastigote) 충체와 곤충의 장내에서 프로마스티고트(promastigote)의 충체를 각각 발견했습니다. 아마스티고트형충체를 Leishman-Donovan body라고도 합니다.

피부 리슈만편모충은 커닝햄(cunningham)이 1885년에 처음 발견했으며, 퍼스(firth)가 1891년에 sporozoa furunculosa라고 명명했습니다. 이어 1903년에 라이트(wright)가 helcosoma tropica라 다시 이름 붙였습니다. 1906년에는뤼히(lȕhe)가 리슈마니아 속으로 재분류했습니다.

1963년 코제프니코프(kozevnikov)등은 배양, 면역학, 임상, 역학적 측면을 고려해 기존의 열대 리슈마니아(L. tropica)와다르다는 것을 확인한 뒤 기존의 것을 L. tropica minor kozevnikov, 1963이라고명명했습니다.

또 다른 것은 L. tropica major yakimov andschockov, 1915라고 명명했습니다. 이 결과로 열대 리슈마니아 복합체(L. tropica complex) 개념이 도입되었습니다. L. tropicaminor는 urban cutaneous leishmaniasis(dry), L. tropicamajor는 rural cutaneous leishmaniasis(wet)의 병원체로서의역할을 하는 것으로 알려졌습니다.

브레이(bray) 등이1973년에 L. tropica major를 L.major라 명명해 기존의 L. tropica는 L.minor에 해당하게 되었습니다. 현재는 L. major를큰 리슈만편모충, L. minor를 작은 리슈만편모충이라고 합니다. 피하리슈만편모충은 린덴버그(lindenberg)가 한 브라질인의 몸의 표면에 발생한 궤양에서 무편모충체를처음 발견한 뒤(1909) 이어 카리니(carini)가 1911년에 몸 표면의 궤양 및 비인두 점막에서 충체를 발견해 보고했습니다.

비아나(vianna)가 같은 해에 신종으로 취급해 명명했고, 라베르안(laveran)은 L.tropica var. americana라고 명명했습니다. 이를 다시 리슈마니아 브라질리안군(L. braziliensis complex)과 리슈마니아 멕시카나군(L.mexicana complex)으로 구별하게 되었습니다. 주로 원숭이, 개, 고양이, 야생 설치류등에 기생하는 동물 기생충입니다.

중남미의 고온 저습한 지역 특히 브라질, 아르헨티나, 칠레, 베네수엘라, 가나, 파나마, 페루, 볼리비아등지에는 리슈마니아 브라질리안군이 유행하고, 멕시코, 과테말라, 아마존 강 하류 등지에는 리류마니아 멕시카나군이 유행하고 있습니다. 중간숙주는모래파리과의 lutzomyia spp가 주종을 이루고 있습니다. 동물사이에서 만연하고 사람에게는 드물게 나타나며, 주로 숲에서 작업하는 젊은 근로자들의 감염률이 높습니다.

광범위하게 분포해서 아시아에서 인도, 방글라데시, 중국(중부, 북부, 만주)에서 유행하며, 우즈베키스탄등 러시아 남부부터 중동 일대와 아프리카의 여러 국가, 남유럽의 지중해 연안지역에 이르기까지 퍼져 있습니다. 멕시코를 포함해 중남미 여러 국가들에서도 유행합니다.

피부 리슈만편모충증 중에서 구세계형은 중남미에 널리 분포하고 있지만 신세계형은 멕시코를 중심으로 주로 중미지역에 분포합니다. 피부점막 리슈만편모충증은 중남미에서만 보입니다. 미국에서도텍사스에서 피부 리슈마니아가 보고된 적이 있습니다. 인도와 비하르주(bihar)에서는 1977년에 7만에서 10만명의 환자가 발생해 이중 4000명이 사망했습니다.

이란의 유행 지역에서는 주민의 70%가 리슈마니아 감염 흔적을갖고 있고, 이라크의 바그다드 주민의 대부분은 피부 리슈마니아 감염 흔적을 갖고 있습니다. 1993년 세계보건기구는 약 3억5000만명이 리슈마니아 위험 지역에 살고 있으며, 피부 리슈마니아는 연간100만에서 150만 명에게 발생하고, 내장리슈마니아는 50만 명에게 발생한다고 발표했습니다.

1990년대에도 인도, 방글라데시, 수단, 브라질 등지에서 크게 유행했는데, 대부분 기근, 영양실조, 인구의대이동, 내란 등의 이유 때문이었습니다. 모래파리의 섭식특성에 따라 중간숙주가 지형적으로 다른 분포를 보이고 있습니다.

즉, 인도에서의 내장 리슈마니아는 보유숙주 없이 모래파리로 인체간의 감염을 보이며, 지중해 연안에서는 개 등이 보유숙주 역할을 담당하고 있습니다. 신세계에서는 다양한 야생동물들이 보유숙주로서의 역할을 하고 있습니다. 기타주사침을 함께 사용하는 마약중독자 간, 수혈, 태반 감염등이 원인으로 알려져 있습니다. 

⦁사례조사

우리나라에서 자연발생한 예는 없고 중국으로부터 유입된 세 가지 사례와 중동에서 유입된 한 가지 사례가 있으나매개곤충이 없는 관계로 유입된 증례에 의해 토착화될 가능성은 없습니다.

내장 리슈마니아와 피부 리슈마니아로 구분할 수 있습니다. 내장리슈마니아는 아시아, 중동, 지중해, 아프리카 등지에서 유행하며 피부 리슈마니아는 구세계형과 신세계형으로 다시 나눕니다. 구세계형은 아시아, 아프리카, 지중해에서신세계형은 남미에서 발견됩니다. 

⦁매개체 

신세계형은 루초미아(lutzomyia) 속의 모래파리가, 구세계형은 플레보토무스(phlebotomus) 속의 모래파리가 매개하는것으로 알려져 있습니다. 전파 경로가 다양한 리슈마니아형들은 적어도17종의 리슈만편모충 때문에 생기는 병입니다. 한 종이 여러 형의 병이나 여러 형이 한병을 일으키기도 하는 특성을 보입니다. 리슈마니아는 사람 등 포유동물에게 무편모 시기인 무편모충체가기생하고 매개 곤충인 모래파리의 체내에서 전편모충으로 증식합니다.

인체 내에서는 대식세포 등 단핵식세포계나 망상내피계 세포의 세포질 속에 기생하며 이때는 무편모인 무편모충체시기만 존재하며 분열 증식합니다. 이 충체는 2∼3㎛ 정도의크기이고, 감염된 숙주세포의 세포질 속에 식공포를 만들고 그 안에서 분열 증식합니다.

⦁임상적특성

1)내장리슈마니아

내장 리슈마니아는 지라, 간장,골수, 림프샘 및 결합조직을 포함하는 단핵식세포계(mononuclearphagocyte system)의 포식세포(phagocytic cell)의 과형성(hyperplasia)이 문제입니다. 조직 속에 들어간 내장 리슈마니아는계속 분열, 증식해 결국에는 퍼진 세포들을 파괴합니다.

그 결과 지라의 울혈(몸 안의 장기나 조직에 정맥의 피가 몰려있는 증상) 및 부기(종대)와간 부기, 그리고 지방 침윤(염증이나 악성 종양 따위가 번지어인접한 조직이나 세포에 침입하는 일)을 보이고 골수에 퍼져 빈혈이 옵니다.

또한 림프샘 부기(종대), 심근변성, 콩팥의 혼탁 부기(종창) 등이 나타납니다. 내장 리슈마니아는 주로 내장에 퍼져 그에 상응하는병명을 얻었습니다. 칼라-아자르(kala-azar, 흑혈병), 흑열병(black fever), 덤덤열(dum-dum fever), 열대의(tropical) 형태는 내장과 피부 리슈마니아와 같습니다. 단지배양 시에 브라질 리슈마니아 복합체(L. braziliensis complex)는 발육이 늦고, 멕시코 리슈마니아 복합체(L. mexicana complex)는발육이 빠릅니다.

잠복기는 짧으면 10일이고 길면 1년 내외지만 평균 2~4개월입니다.증상은 보통 서서히 나타나나 급성으로 나타나는 경우도 있습니다. 초기 2~6주일 사이에는 권태감, 두통, 발열등을 보이다가 진행되면 파상의 불규칙한 열형을 보입니다.

병이 진행되면서 코와 간이 붓고, 간 기능 장애, 영양실조 등이 현저해 지고 피부는 흑색으로 변하며 붓는 병(부종)이 나타납니다. 전신 수척 특히 가슴 수척이 심해지고 배의 팽창, 이질성 설사, 발작성 복통, 잇몸및 비점막 출혈을 보입니다.

또한 백혈구 감소증 등을 동반한 빈혈, 폐렴, 악액질(암과 같은 악성 질환이 진행되었을 때 나타나는, 몸이 쇠약해진 증세)이나 패혈증(곪아서고름이 생긴 상처나 종기 따위에서 병원균이나 독소가 계속 혈관으로 들어가 순환하여 심한 중독 증상이나 급성 염증을 일으키는 병) 등으로 발전해 70~80%의 사망률을 보입니다.

보통 급성이면 2~3주일 이내에 아급성이면 1년 이내에 그리고 만성이면 2~3년 이내에 사망하는 경우가 많습니다. 때로는 회복될 무렵에 피부 병변(병 때문에 일어나는 생체의 변화)이 나타나기도 하는데 전신 특히 상체에 저색소성 반점을 동반한 발진을 보이기도 합니다. 때로는 얼굴 등에 혹이 생기고 진전되면 나종성 나병을 방불케 하는 모습을 보이기도 합니다. 또한 입안(구강) 주위로병이 옮겨 소위 괴저성 구강암염이 합병되기도 합니다.

2)피부리슈마니아

피부 리슈만편모충증은 구세계형과 신세계형으로 나누고 있습니다. 피부리슈만편모충은 주로 피부의 대식세포에 기생합니다. 구세계형은 주로 피부의 노출부에 혹이나 피부 궤양을만들며 도시형과 시골형이 있습니다. 전자는 팔다리에 후자는 얼굴에 주로 병변을 만듭니다.

구세계형은 통상적으로 방치해도 자연치유가 되지만 신세계형은 팔과 다리 및 얼굴에 궤양 등을 형성하거나 귓바퀴에병변을 만듭니다. 감염력을 갖고 있는 모래파리가 흡혈하면 전편모충은 대식세포로 들어가 무편모충체로 전환합니다. 분열, 증식은 대식세포에서 하며 세포를 파괴하고 나와 새로운 대식세포에서분열, 증식을 계속합니다.

피부 각질층의 상피세포에 들어가면 중심부는 함몰되고 주변부는 융기되는 피부 병변을 일으킵니다. 조직병리학적인 주요 변화는 젖꼭지(papilla)의 비대와 과형성(hyperplasia), 그리고 형질세포, 림프톨, 거대 단핵세포, 무수한 원충을 함유한 대식세포 등에 퍼져 악성 종양인상피종(epithelioma)과 유사한 증상을 보이기도 합니다. 병이진행되면서 괴사, 궤양 형성, 2차 감염 등이 유발되기도합니다.

이러한 증상을 건성 또는 도시 피부 리슈만편모충증이나 동양피종(orientalsore)이라고 부릅니다. 잠복기는 2~3일부터수개월까지로 일정하지는 않습니다. 병터는 얼굴이나 손발 같이 주로 노출된 피부에 단독이나 다발성으로나타나지만 때로는 구협(구강에서 인두에 이르는 부분), 인두, 비점막 등 노출되지 않은 부위에도 증상이 나타납니다.

초기에는 아프고 가려운 적색의 발진이 나타났다가 점차 갈색의 껍질(crust)을형성하고 수주나 수개월 사이에 없어지는 것이 보통입니다. 그러나 때로는 궤양으로 발전하기도 합니다. 단순한 궤양은 2~12개월 내에 탈색된 함몰성 자국을 남기고 치유됩니다. 그러나 2차 감염이 합병되면 농성 분비물, 동통 등을 수반하는 고질적인 경과를 나타내기도 하는 병입니다.

큰리슈만편모충증은 습성 피부 리슈마니아의 원인입니다. 주로 요르단, 이란, 이스라엘 등 중동지역과 나이지리아, 니제르, 세네갈, 나미비아등 아프리카 일부 지역, 그리고 러시아의 일부 지역의 농촌에 분포합니다.

저빌이나 쥐 등 설치류에 생기는 짐승의 기생충이며 동물 기호성의 모래파리 종인 P. papatasii나 P. caucasicus가 동물 사이에서매개 활동을 합니다. 보충동물에서는 주로 코, 구부, 눈알 등에 생깁니다. 사람은 동물 토착성 지역에서도 드물게 감염됩니다.

보충동물보다 인체에서의 진행이 빨라 잠복기도 짧으면 6일밖에안 되고 병변의 진행이나 궤양의 형성도 빠르고 심각합니다. 병터에서는 장액성이나 장액혈액성 액체가 나오기때문에 습성 동양피종(wet oriental sore)이라고 합니다.6개월이 지나면 자연 치유가 되는 경우가 많습니다. 회복된 개체는 습성형과 건성형에 대한획득면역(후천성 면역, 후천적으로 생활 등에 적응돼 얻어지는면역)이 생깁니다.

사람에게서의 리슈마니아 브라질리안군(L. braziliensiscomplex)은 주로 피부 점막을 침범하고 리슈마니아 멕시카나군(L. mexicanacomplex)은 주로 피부를 침범하는 것으로 알려져 있습니다. 피부에 침범한 무편모충체는동양피종과 동일하며 해당 부위에 작은 발진이 형성되고 점차 적색의 수포로 변하며 1~4주 내에 궤양으로발전합니다.

반복 감염이나 심각한 합병증이 없다면 6~15개월이면 자연 치유되는경향을 보입니다. 그러나 때로는 나종성 나병을 방불케 하는 병변이 얼굴에 나타나거나 피부 점막의 접합두로파급되면 전형적인 아메리카 리슈마니아증(espundia)으로 발전하기도 합니다. 이는 주로 흑인에게 자주 나타나는데 주로 면역반응의 차이 때문으로 생각됩니다.점막으로 파급되는 것은 직접 또는 전이 때문인 것으로 여겨집니다. 전이는 주로 림프류 때문인데드물게는 혈류에 의해서도 생깁니다.

3)피부점막 리슈마니아

아메리카 리슈마니아증(american leishmaniasis) 또는피부점막리슈만편모충증(mucocutaneous leishmaniasis)이라고 합니다. 잠복기는 2~3일에서 수주일이며 증상은 원발성(다른 원인으로 질병이 생긴 것이 아니라 그 자체가 병인 성질) 궤양과점막 침범 때문에 생기는 2차성 병변으로 구분합니다.

초기의 피부 병변은 너무 작아서 모르고 지나기 쉽습니다. 무통성의원발성 궤양은 가려움을 동반한 초기의 발진에서 생겼다가 2~3개월에서2년여에 이르는 동안에 자연적으로 치유됩니다. 그러나 2차감염으로 병터가 확대되면 심한 동통이 생기기도 합니다. 점막을 침범하는 2차성 병터는 원발성 궤양이 치유되기 이전에 생기기도 하지만 치유된 후 수주나 수개월 또는 수년 만에 나타나기도합니다.

초기에는 비중격(두 콧구멍을 분리시키는 구분) 등의 점막이 붓고 혹이나 다지(polypod) 병소로 나타났다가위아래쪽 궤양으로 발전합니다. 이러한 궤양은 입, 코, 경구개, 연구개, 인두, 후두 등에 발생하고 연조직이나 연골이 파괴돼 상당한 정도의 기형이 생기기도 하는데 때로는 코가 완전히 없어지기도합니다.

한편, 입술, 비강또는 겨드랑이, 드물게는 음경이나 음문 등에서도 육아종이 형성됩니다.발열, 빈혈, 동통, 전신 권태감 등이 생기기도 합니다. 이러한 궤양은 수년간 남아 있을수도 있고 중독증(toxemia)이나 기관지흉막폐렴(bronchopnemonia)의원인이 돼 사망에 이르기도 합니다.

치료제)

1.안티몬

리슈마니아 치료에는 5가의 안티몬(antimon) 제제가 아직까지 유효하며 두 가지 형태가 있습니다. 즉, sodium stibogluconate(pentostan, UK)와meglumine antimonate(glucantime, france)가 있습니다. sodiumstibogluconate나 meglumine antimonate는 20mg/kg/일로 근육이나 정맥 주사로 20~28일간 치료합니다.

안티몬 제제는 심각한 부작용을 나타낼 수 있습니다. 준임상적이자염(subclinical pancreatitis), 임상적으로 명백한 이자염(clinically overt pancreatitis), 관절통(arthralgias),근육통(myalgias), 메스꺼움(nausea), 구토(vomiting), 비정상적인 간 기능검사(abnormal liverfunction tests), ST-T파 파동 변환(ST-T wave changes), 그리고주사 부위의 통증 등 여러 부작용이 있습니다.

또한 과다 투여하면 심장에 독성을 나타내거나 사망하는 경우도 있습니다. 이약물에 대한 심한 부작용을 나타내는 환자에게는 암포테리신 B(amphotericin B)와 펜타미딘(pentamidine)을 사용할 수 있습니다.

2.암포테리신

암포테리신 B는 0.25~1mg/kg으로 매일 또는 이틀에 한 번씩 8주간 치료합니다. 부작용은 열, 구토, 근육통, 빈혈, 콩팥 유독성(renaltoxicity) 등이 나타날 수 있습니다. 리포솜 암포테리신 B(liposomal amphotericin B)는 대식세포에 선택적으로 흡수되므로 치료 효과가 탁월하지만 가격면에서 타 약제보다 비싸다는 단점이 있습니다.

3.펜타미딘

펜타미딘은 근육으로 2~4 mg/kg을 매일 또는 이틀에 한번씩 15dose까지 주사합니다. 부작용으로는 저혈당증, 저혈압, 오심, 구토, 두통 등이 있습니다.

4.기타

안티몬 나트륨 글리콘산염(antimony sodium gluconate;pentostam, solustibosan)이 치료제로 추천되고 있으며 그 외에 레바미솔(levamisole),암포테리신 B, 알벤다졸(albendazole), 리팜피신(rifampicin), 글루칸타임(glucantime) 등도 효과적입니다.

(1) 모든 환자 및 회복기 환자들의 확실하고도 완전한 치료가중요합니다.

(2) 보충동물, 특히개를 철저히 관리합니다.

(3) 중간숙주인 모래파리가 발생할 수 있는 가옥 주위의 환경개선, 환기시설 개선, 청결 유지, 제초 등을 병행합니다.

(4) 살충제 사용으로 모래파리를 구제하고 방충망을 설치하며기피제를 사용해서 감염을 예방합니다.

(5) 보건교육이 중요합니다.