류머티즘성혈관염

류머티즘성관절염의 관절 외 증상 중 하나입니다. 심한 류머티즘성관절염이장기간 지속되면 동반될 수 있는 중간 크기 혈관의 염증 반응을 말합니다.

핏줄에 대한 자가 항체가 생겨서 핏줄에 쌓이고, 이 때문에 염증반응과 세포 매개 면역 반응으로 조직 손상이 생겨서 류머티즘성혈관염이 유발된다고 생각됩니다. 핏줄 내피세포에 대한 자가 항체는 류머티즘성혈관염 환자의 70%에서 발견되는 반면, 류머티즘성관절염만 있는 환자는 15~20%에서만 발견됩니다. 이와 같은 항체의 증가 증상은 항체 의존성 세포 독성이나 보체 매개성 과정에 의한 핏줄벽의 손상을 시사한다고볼 수 있습니다.

이런 손상은 IgG 류머티즘 인자 때문에 더욱 악화됩니다. 항체들의 정확한 내피 세포 내 대상 항원은 아직 밝혀지지 않았습니다. 유전성위험 인자로는 HLA-C*03이 과도하게 나타나거나 DRB1*0401과의관련성이 제시되고 있습니다.

류머티즘성혈관염의 원인은 뚜렷하지 않습니다. 바이러스성 감염이제시되기도 했지만 이를 뒷받침할 만한 증거는 부족한 상태입니다. 류머티즘성혈관염의 증상과 약물 과민반응으로생기는 혈관염의 유사성을 바탕으로 글루코코르티코이드나 종양 괴사인자 억제제 등 류머티즘성관절염 치료 약물과의 관련성도 제시되고 있습니다.

심한 류머티즘성관절염이 장기간 지속되면 류머티즘성혈관염이 동반될 수 있습니다. 한 연구에서는 류머티즘성관절염으로 진단되고 평균 13.6년 후에류머티즘성혈관염이 발병한다고 알려져 있으며, 5년 이내에 발병하는 경우는 매우 드물다고 합니다.

류머티즘성혈관염이 있는 어린이의 대부분에게서 류머티즘성 혹(결절)이 동반되고 류머티즘 인자가 강한 양성을 보입니다. 관절염이 가장심한 상태를 지나서 가라앉는 시기에 잘 발생합니다.

잘 생기는 부위는 피부, 손가락, 말초신경, 눈, 심장등입니다. 중간 크기 혈관염을 특징으로 하는데 일부에서는 작은 핏줄(혈관)에 생긴 증세인 자반, 점상 출혈이나 뾰루지 등의 증상을 보일 수도있습니다. 전신 증상으로는 서서히 시작되는 피로감, 근육통, 체중 감소, 발열 등이 있을 수 있습니다.

피부 혈관염은 90%의 어린이환자에게 동반되는 가장 흔한 증상입니다. 손톱 주름의 경색이나 류머티즘성 혹만 있다면 추가적인 치료가 필요하지는 않습니다. 전형적인 피부 증상은 다리의 깊은 피부 궤양으로 복사뼈 안과 바깥쪽에 잘 생깁니다. 이 외에도 손가락이나 발가락의 괴사(생체 내의 조직이나 세포가 부분적으로죽는 것)가 동반될 수 있습니다.

혈관염 때문에 신경병증도 흔히 같이 발생하는데, 신경에 혈액을공급하는 핏줄에 염증이 생기고 말초신경이 막혀 생깁니다. 환자의40% 정도에서 감각 신경에 이상이 생기고 20%의 환자에게서는 운동과 감각 신경의 혼합이상이 동반됩니다.

신경병증은 빠르게 나타나는데, 자고 일어나서 갑자기 감각 마비나쑤시는 듯한 느낌의 감각 신경병증이 생깁니다. 감각 이상이 생긴 지 수일에서 수주 뒤에 운동 신경의이상으로 근력 약화가 동반될 수 있습니다. 운동 신경 이상은 발병한 당일 최대로 심하고 수주에서 수개월간지속되다가 치료를 하면 서서히 회복되지만 대부분 완전히 회복하지는 못합니다.

회복기에는 손상된 감각 신경 때문에 심한 통증이 동반될 수 있습니다. 중추신경계에 생기는 경우는 매우 드물지만 심한 전신 혈관염과 같이 나타나거나 치료 부작용 등의 이차 소견으로 동반될 수 있습니다. 현재는 치료 방법의 발달로 거의 발견되지 않고 있습니다.

눈에 생긴다면 공막염이나 주변부 궤양성 각막염이 같이 올 수 있습니다. 앞공막염은통증과 함께 충혈 증상을 보이며 미만성, 결절성, 괴사성으로분류합니다. 뒤공막염이라면 깊은 부위의 통증과 눈알의 압통, 시야흐림 등의 증상을 보일 수 있습니다.

주변부 궤양성 각막염은 각막의 주변부로 염증세포가 퍼지는 병입니다. 괴사성공막염과 같이 생기는 경우가 흔하며 각막 공막 연결 부위에 초승달 모양의 궤양이 생길 수 있습니다. 주변부궤양성 각막염이 생기면 각막이 녹고 눈알에 구멍이 생겨서 시력을 잃어버릴 수 있으므로 빨리 진단해 고용량의 면역억제 요법으로 치료해야 합니다.

심장막염, 부정맥 등의 심장병증을 동반할 수 있으며 심장동맥(관상동맥)에서도 혈관염이 생길 수 있으나 이것이 원인이 돼 생기는심근경색은 흔하지 않습니다. 호흡기 증상은 류머티즘성관절염의 관절 외 증상 중의 하나로 잘 동반될 수있으나 혈관염이 호흡기를 침범하는 경우는 흔하지 않습니다. 허파에서 류머티즘성 혹이 생길 수 있으나이런 환자들이 전신 혈관염 증상을 보이는 경우는 별로 없습니다.

피부, 말초신경, 눈에비해 콩팥에는 류머티즘성관절염의 관절 외 증상으로 생기는 경우는 흔하지 않습니다. 하지만 류머티즘성관절염환자에게, 치료 약물 때문에 생기는 급성 신세뇨관 괴사나 2차성아밀로이드증, 막성 콩팥병증 때문에 생기는 콩팥증후군, 괴사성토리콩팥염(사구체신염), 콩팥동맥염 등의 콩팥 관련 병이생기는 경우도 있습니다.

류머티즘성혈관염 때문에 생기는 토리(사구체) 관련 질병은 다른 기관과는 달리 면역 침착이 거의 없는(pauci-immune)토리신염으로 초승달 토리신염이 동반되기도 합니다. 위창자관에 생기는 증세를 살펴보면 장간막혈관염이나 위창자관 핏줄의 모세동맥류 등이 알려져 있습니다. 동맥류 파열 때문에 생기는 출혈 및 실신, 장 경색 및 장 구멍 등의 증상이 있고, 동맥류 때문에 생기는 간안의 출혈 등도 있습니다.

만성 류머티즘성관절염 어린이환자에게 체중 감소나 발열, 피로감등의 전신 증상이 동반되면서 다리의 피부 궤양 등 혈관염 증상이 보이면 류머티즘성혈관염을 의심해 볼 수 있습니다.최종 진단은 피부 같은 침범된 부위의 조직검사로 중간 크기 혈관염 증상을 확인하는 것입니다. 면역형광검사로 IgG, IgM, IgA 등의 면역 글로불린과 보체 등의 침착이 보입니다. 근전도와 신경전도 검사를 하거나 근육과 신경 조직검사로 신경염 여부를 확인할 수 있습니다.

특별한 이유 없이 소변검사에서 콩팥 기능의 이상이 보인다면 콩팥 조직검사를 해서 면역 침착이 거의 없는(pauci-immune) 토리신염을 진단할 수 있습니다. 침샘 조직검사로진단할 수도 있습니다. 혈관조영술은 위창자관 증상이 있을 때 할 수 있으나 특징적인 증상을 보이는 경우가드물어서 잘 하지는 않습니다.

⦁피부혈관염

손톱 주름의 경색 증상만 있다면 전신 혈관염으로 진행할 가능성이 낮기 때문에 특별한 치료 없이 증상 조절만하면서 경과를 관찰합니다. 다리에 피부 궤양이 있다면 젖은 거즈 등을 이용해 육아 조직이 보이도록 부스럼딱지 등을 벗겨내고 혈액 순환이 정상이라면 압박 붕대 등을 이용해 부기를 감소시킵니다.

친수 콜로이드 폐쇄 드레싱을 하거나 삼출물이 동반되었다면 알긴산칼슘(calciumalginate)을 포함하고 있는 드레싱을 합니다. 항생제 연고나 크림은 추천되지 않으며국소 스테로이드 제제는 사용할 수 있지만 효과는 불분명합니다. 피부 궤양이 지속되면 조직검사를 하고면역 억제제를 투여하며 그래도 증상이 계속되면 피부 이식을 고려해야 합니다. 부분적으로 성장 인자를투여하는 방법도 연구 중입니다.

⦁전신혈관염

적극적인 치료가 필요합니다. 고용량 글루코코르티코이드(메틸프레드니솔론, methylprednisolone) 1g을 1~3일간 정맥 주사한 후 프레드니솔론(prednisolone)을 1mg/kg/일, 최고 용량80mg/일로 투여합니다. 시클로포스파미드(cyclophosphamide)1g을 1~3일간 정맥 주사 또는 2mg/kg/일로먹이는 혼합 요법을 주로 사용합니다.

시클로포스파미드를 사용하지 못할 경우라면 아자티오프린(azathioprine,2mg/kg), 메토트렉세이트(methotrexate), 종양 괴사인자 억제제 등을 투여할수 있습니다. 이 외에 리툭시맙(rituximab)이나 클로람부실(chlorambucil) 등을 고려할 수 있습니다.