다태임신

한 번에 둘 이상의 태아가 임신되는 것으로, 자연적으로 생기는쌍태임신은 약 1%이며 세쌍태아는 1만 명에 1명 정도로 알려져 있습니다. 최근에는 불임 치료의 목적으로 보조생식술이 증가함에 따라 다태임신의 빈도가 증가하고 있습니다. 다태임신의 빈도는 우리나라에서 1993년 이후로 꾸준히 증가하고 있으며, 미국에서는 1980년에서 2001년 사이에 쌍태아 분만은 77% 증가하고 세쌍태아 이상의 출산이 40.2% 증가했습니다.

다태임신은 산모나 태아에게 합병증이 잘 생길 수 있기 때문에 고위험 임신에 준한 철저한 관리를 해야 합니다. 왜냐하면 태아의 수가 많아질수록 조기 진통이나 임신중독증 등과 관련된 조산의 위험성이 높아지기 때문입니다. 그러므로 태아의 정상적인 발육 및 합병증의 예방을 위해 철저한 산전관리가 필요하며, 단태아를 임신한 산모에 비해 영양섭취와 철분제를 더 많이 섭취해야 합니다.

발생빈도)

일란성쌍태아는 약 0.5% 정도로 산모 나이, 임신 횟수, 혈통, 나라, 지역 등 큰 차이 없이 비교적 일정한 빈도로 발생하지만, 이란성쌍태아는인종, 유전, 산모 나이,분만력, 불임치료에 사용되는 배란유도제 등에 영향을 받을 수 있습니다.

이란성쌍태아가 흔히 발생하는 경우는 배란유도제 사용 후 임신할 때, 임신부가이란성쌍태아의 가족력을 가졌을 때, 임신부의 나이가 35세이상일 때, 임신부가 특별한 인종적·민족적 배경을 가졌을때가 있는데, 아시아는 아프리카, 유럽 등에 비해 쌍태아의발생빈도가 낮은 편입니다.

쌍태아임신은 크게 두 가지 원인에 의해 발생합니다. 첫 번째는하나의 난자가 하나의 정자와 만나서 수정된 후 며칠 안에 2개의 분리된 배아로 나누어지는 것이며 이렇게해서 생기는 것이 일란성쌍태아이고, 두 번째는 2개 이상의난자가 각각 다른 정자로 수정되어 생기는 것으로 이렇게 해서 생기는 것이 이란성쌍태아입니다. 자연적으로발생하는 쌍태아임신의 60% 이상은 이란성이고, 나머지는일란성입니다.

1)일란성쌍태아

일란성쌍태아는 융모막이 두 개일 때도 있지만 하나일 때가 더 많은데 약1/3에서 두융모막 두양막이고, 2/3에서 단일융모막 두양막이며, 1~3%는 단일융모막 단일양막으로 알려져 있습니다.

일란성쌍태아의 태반 형성 유형은 수정란이 분할되는 시기에 따라 임신 72시간내에 분할될 때 두융모막 두양막, 임신 4~8일 사이에 분할될때 단일융모막 두양막, 임신 8일 이후에 분할될 때 단일융모막단일양막, 그리고 임신 12일 이후에 분할될 때 결합쌍태아로나타날 수 있습니다. 일란성쌍태아는 성별을 포함해 유전적으로 동일한 아이들이 태어나지만 간혹 돌연변이에의해 다를 수도 있습니다.

2)이란성쌍태아

이란성쌍태아는 두 개의 난자가 각각 두 개의 정자에 의해 수정된 것으로,이는 각각 형성된 후 각각 착상되기 때문에 두융모막 두양막입니다. 산모의 나이, 임신 횟수, 나라, 지역등에 따라 발생률이 다르게 나타나고, 유전성이 있는 것으로 알려져 있습니다. 특히 배란 촉진제를 쓸 때 발생빈도가 증가하는 것으로 알려져 있습니다.

*융모막과양막의 수

다태임신에서 융모막과 양막의 수를 결정하는 것은 추후에 임신 중 관리 방침을 결정하는 데 필수적이므로 초기에확인하는 것이 중요합니다. 이에 따라 산과적인 위험도가 달라지고 처치가 달라지기 때문입니다. 쌍태아의 성이 다른 때는 대부분이 이란성입니다.

융모막성 및 양막성의 결정은 임신 제1삼분기 초음파를 통해 임신낭이두 개로 보일 때는 두융모막성, 한 개로 보일 때는 단일융모막성으로 생각하면 됩니다. 단일융모막성은 임신 7~8주 경 난황낭(yolk sac)의 수로 단일양막성인지 두양막성인지 판단하게 됩니다.

임신 제2분기 이후에는 융모막성의 결정이 임신 제1분기에 비해 어려운데, 태아의 성이 다른 때는 이란성 및 두융모막성쌍태아로간주합니다. 태반이 서로 분리되어 있으면 두융모막성쌍태아이지만, 태아의성별이 같은 경우 태아의 일란성 및 이란성의 구분은 어렵습니다.

다태임신은 초음파로 쉽게 진단할 수 있는데, 배아나 배아의 심박동이보이지 않는 임신 6주 이전에는 두 개 이상의 임신낭 혹은 난황낭의 수로 진단할 수 있습니다. 임신 6주 이후에는 심장박동이 있는 배아나 태아의 수로 결정합니다. 가끔 하나의 배아가 성장하지 못하고 임신낭과 함께 흡수될 때가 있는데, 이럴때는 ‘소멸 쌍태아(Vanishing Twin)’라고 합니다.

1.산전 처치

다태임신일 때는 주산기 이환과 사망을 줄이기 위해서 합병증의 조기 발견과 처치 그리고 전문적인 관리가 필요합니다. 전반적으로 칼로리, 단백질, 미네랄, 비타민, 필수지방산의 요구량이 증가하며, 칼로리는 하루에 약 300~600kcal를 추가로 섭취해야 합니다.

철분은 하루에 약 60~100mg을 보충해야 하며, 엽산은 하루 1mg을 권장합니다.임신성고혈압의 발생이 증가하는데, 상대적으로 조기에 발병하고 증상이 심각하게 나타날 수있기 때문에 산전에 정기적인 혈압 측정이 필요합니다.

다태임신에서 태아의 성장은 단태임신에 비해 느리고, 태아 간에차이가 있을 수 있어 주기적으로 초음파 검사를 해 태아의 크기, 양수량, 도플러를 이용한 혈관 저항 등을 측정해야 하며, 검사에 한계점이있긴 하지만 비수축검사 및 생물학 계수(biophysical profile)를 이용해 태아의 상태를감시해야 합니다.

2.다태임신의 분만

다태임신의 분만 방법을 결정할 때에는 태아 위치, 임신 주수및 태아 크기에 따라서만 결정하기에는 한계가 있습니다. 세쌍태아 이상인 경우와 단일양막성다태아에서는정상 분만이 위험하므로 제왕절개술로 분만하는 것이 좋습니다.

쌍태아임신에서 가장 흔한 태위는 머리태위-머리태위, 머리태위-둔위, 머리태위-횡위인데, 첫 번째 태아가 머리태위일 때는 질식분만을 고려해 볼 수있지만, 다태임신에서는 질식분만을 고려할 경우 진통과 분만 시 합병증으로서 자궁수축 기능이상, 이상 태위, 탯줄탈출, 태반조기박리나산후출혈 등이 더 흔하게 발생합니다. 따라서 다태임신의 분만을 할 때에는 응급상황에 대처할 수 있는 3차 의료기관에서 하는 것이 좋습니다.

또한, 첫 번째 태아의 질식분만 후 두 번째 태아를 제왕절개술로분만해야 하는 상황이 발생할 수도 있는데, 두 번째 태아가 첫 번째 태아보다 크기가 많이 크거나, 둔위 혹은 횡위일 때, 첫 번째 태아분만 후 자궁경부가 바로 닫혀다시 열리지 않을 때, 두 번째 태아의 심박동에 이상이 있을 때는 제왕절개수술을 해야 합니다.

대부분 첫 번째 태아의 질식분만 후 5~10분 사이에 다시 진통이시작되고 15분 안에 60%는 둘째 태아의 분만이 진행됩니다. 다태임신에서는 태아의 위치 이상 등으로 제왕절개 빈도가 높아지는데, 첫번째 태아가 둔위일 때, 특히 산모가 초산일 때에는 제왕절개를 권장합니다.

3.선택적 감수술 및 중절

쌍태아 혹은 세쌍태아 이상을 임신했을 때는 태아의 생존율은 감소하고 합병증 발생 가능성은 증가하므로 태아의수를 둘이나 셋으로 줄이는 것이 전체적인 태아의 생존 가능성과 예후를 향상시킬 수 있습니다. 선택적감수술은 임신 초기에 태아의 수를 줄이는 것으로, 일반적으로 임신10~13주에 시행합니다.

선택적 중절은 임신 중반기 이후 시행되는 것으로 다태임신시 태아가 구조적 혹은 유전적 이상이 있을 때 시행하게되는데, 태아 모두를 유산시키거나 비정상적인 태아만 선택적으로 중절시키는 방법입니다.

대부분 태아의 이상은 임신 제2분기가 지나서야 발견될 때가 많기때문에 선택적 감수술을 시행하기에는 시기가 늦어질 수밖에 없고, 그때 시행한다면 그만큼 위험성도 더큽니다. 하지만 이런 선택적 감수술이나 중절에 대한 윤리적인 문제가 끊임없이 제기되고 있으므로, 이런 시술은 신중하게 결정해야 합니다.

다태임신 산모에서 임신 중 변화는 단태임신과 유사합니다. 하지만몸무게가 증가하는 정도나 양상이 단태임신에 비해 다소 높은 경향이 있습니다. 단태임신은 평균 몸무게의증가가 약 11kg인데 쌍태임신은 약 14.5kg이고, 단태임신은 임신 중반기에 몸무게가 최대로 증가하는 데 반해 쌍태임신은 임신 말기에 더 많이 늘어날 수 있습니다.

또한 임신 중 혈색소치는 단태임신에 비해 다소 낮은 경향을 보이는데, 산모의철분 저장량이나 빈혈약 복용 여부에 따라 차이가 납니다. 정상적으로 산모는 임신 후기에 혈액량이 전체적으로증가하는데, 보통 단태임신에서는 40~50%가 증가하고 쌍태임신에서는 50~60%가 증가합니다. 그러나 쌍태임신은 늘어난 혈액량에 비해상대적으로 적혈구의 증가가 부족해 늘어난 혈액량을 따라가지 못하므로, 혈액 내 혈색소 농도가 감소해단태임신에 비해 빈혈이 잘 발생합니다.

다태임신에서는 자연유산, 심한 입덧, 태아 기형, 태아 성장 지연, 양수과다, 임신성 당뇨, 신우신염, 쌍태아간 수혈증후군, 전치태반, 태반 조기박리, 태아위치 이상, 탯줄탈출증 등 단태아에 비해 더 많은 문제점들이발생할 수 있습니다.

1)유산 및 기형

단태임신에 비해 자연유산은 약 세 배 정도 높고, 특히 두융모막성보다단일융모막성에서 자주 일어납니다. 쌍태아 중 한 아이라도 태어나기 전에 유산되거나 죽는 비율은 두융모막성에서 10%, 단일융모막성에서 25%, 단일양막성에서 50%입니다. 선천성 기형의 빈도도 단태임신에 비해 크게 차이가 나지는않지만, 주요 기형은 약 2%, 경미한 기형은 약 4%에서 발생해 다소 높은 경향을 보입니다.

일란성쌍태아에서는 크게 쌍태아 자체로 인해 생기는 결합쌍태아(conjoinedtwin), 무심장쌍태아(acardiac twin) 등이 있고, 비정상적인 혈관 연결의 결과로 인한 결함, 그리고 협소한 공간으로인한 곤봉발(club foot), 선천성엉덩이관절탈구(congenitaldislocation of hip) 등이 있습니다.

2)저체중아 및 태아 간 성장의 차이

일반적으로 다태임신에서 태아의 성장지연의 정도는 태아 수와 비례합니다. 즉, 태아의 수가 많으면 많을수록 태아의 성장지연이 뚜렷하게 나타나고, 저체중및 신생아 합병증도 더 많이 나타나는 것을 관찰할 수 있습니다. 태아의 체중은 임신 제2분기 말까지는 단태아와 비슷하지만, 약 34주가 넘어가면서 차이가 벌어지고 38주 이후에는 뚜렷한 차이를보이게 되는데 이는 아마도 협소한 공간 때문으로 생각됩니다.

태아 간 성장의 차이는 이란성쌍태아보다 일란성쌍태아에서 더욱 심하게 나타날 수 있는데, 이는 임신 초기 할구의 분할이 동등하게 일어나지 않거나, 태반 내혈관의 연결, 다태임신과 관련된 구조적 이상 등이 원인입니다. 이란성쌍태아에서태아 간 성장의 차이는 유전적인 태아의 성장 잠재력의 차이, 동등하지 않은 태반의 혈류 공급, 태아 기형의 불일치성, 유전적 증후군, 감염 등에 기인할 수 있습니다.

3)전자간증(임신중독증)

단태아에 비해서 2~3배 이상 많이 발생하고, 더 조기에 발병합니다. 다태임신의 10~15% 정도에서 전자간증(임신중독증)이 발생하며, 37주 이전에 70%가발병합니다. 따라서 본인이나 가족에 고혈압이 있거나 그 전 임신에서 임신중독증이 있었다면 임신 초기부터주의를 기울여야 합니다.

산모 및 태아의 상태에 따라 비수축검사(nonstress test), 생물리학적검사(Biophysical profile), 그리고 초음파를 이용한 태아체중, 제대동맥 및 중뇌동맥 도플러 검사 등을 주기적으로 해야 합니다.

4)주산기 사망률

단태아는 주산기 사망률이 약 1%이지만, 쌍태아는 약 5% 정도로 단태아에 비해 5배나 높아집니다. 가장 큰 주산기 사망의 원인은 조산에 의한 신생아사망이고, 쌍태아 간 체중의 차이도 주산기 사망의 주요 원인이 되고 있습니다.

5)조산

조산은 다태임신의 가장 큰 문제인데, 이는 전체 다태임신의 25~30%에서 생기고 주로 초산부, 일란성쌍태아, 남자아이에서 잘 생긴다고 알려져 있습니다. 다태임신은 자궁의 부피가단태아에 비해 지나치게 커지기 때문에 자궁 입구가 무거운 내용물을 지탱하지 못하거나 자궁 근육이 자극을 받아서 수축하기 때문에 조산으로 이어진다고보고 있습니다. 쌍태아의 평균 분만 주수는 35주로, 50% 이상이 37주 이전에 분만되고 몸무게도 평균 2.5kg 미만입니다. 세쌍태아는 평균 분만 주수가 33주이고, 75%가 37주이전에 분만되고, 20%는 32주 이전에 분만됩니다.

6)특이 합병증

(1) 단일양막성쌍태아(MonoamnioticTwin)

단일양막성쌍태아는 일란성쌍태아의 약 1%를 차지하는데, 이는 두융모막성쌍태아보다 태아발육제한, 자궁 내 태아사망, 탯줄꼬임 등 합병증이 생길 확률이 높습니다. 그렇기 때문에 단일양막성쌍태아임신일 때는 임신 28주 이후부터 1주일에 두 번씩 태아의상태 평가를 시행하고, 임신 34주 양수검사를 통한 태아폐성숙도를 평가해 폐성숙을 예견하거나, 36주가 되면 제왕절개술을 시행하는 것이 좋습니다.

(2) 결합쌍태아(ConjoinedTwin)

결합쌍태아는 샴쌍둥이라고도 불리는데, 단일 수정란이 수태 후 12일 이후에 분할이 일어났을 때 발생합니다. 결합부위에 따라 가슴붙은쌍태아(thoracopagus), 배붙은쌍태아(omphalopagus), 머리붙은쌍태아(craniopagus), 궁둥이붙은쌍태아(ischiopagus)로나눌 수 있습니다. 결합쌍태아의 진단은 초음파로 어렵지 않게 진단할 수 있는데, 대부분은 임신 제1분기 말에 단일양막성쌍태아 임신에서 쌍태아의 몸체가붙어 연결된 것을 관찰함으로써 진단됩니다.

하지만 어떤 장기가 어느 정도 공유되고 있는지에 대한 정확한 평가는 임신 제2분기가 돼야 가능합니다. 결합쌍태아의 예후는 공유된 장기의 특징이나공유된 정도에 따라 결정되며, 생존이 가능한 경우 대부분은 제왕절개술로 분만합니다.

(3) 무심장쌍태아(AcardiacTwin)

무심장쌍태아 임신은 단일융모막쌍태아의 가장 드문 형태로, 태아가공유하는 태반 혈류의 균형이 깨져, 한 태아가 다른 태아의 심혈관계까지 대신하게 되는 경우입니다. 이렇게 혈류 순환을 대신하는 태아를 펌프쌍태아(pump twin)라고하고, 발달이 불완전한 다른 태아를 무심장쌍태아라고 합니다. 펌프쌍태아는다른 태아의 심혈관계까지 대신하므로 울혈성 심부전증 등이 생길 수 있으며, 태아 수종이나 태아 사망이초래될 수 있고, 전반적인 생존율은 약 50% 정도로 알려져있습니다.

(4) 쌍태아 간 수혈증후군(Twin-to-twintransfusion syndrome)

쌍태아 간 수혈증후군은 그 빈도가 확실하게 알려져 있지는 않지만 단일융모막쌍태아의 25% 이상에서 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 이는 두 태아 사이에태반에서 혈관이 연결되어 한쪽 태아(제공 쌍태아)에서 다른쪽 태아(수용 쌍태아)로 혈류가 향하게 되는 불균형적인 혈액의단락(shunting)으로 인해 야기되는 것으로 알려져 있습니다.

이 증후군의 문제점은 한 태아는 피가 너무 많아서 문제가 되고 다른 태아는 피가 너무 적어서 문제가 되는데, 이를 조기에 발견해 치료하지 않으면 제공 쌍태아에서 양수과소증, 빈혈및 태아 성장 불량 및 뇌손상 등이 나타나게 되고, 수용 쌍태아는 양수과다증, 심장부전 및 수종 등이 나타날 수 있습니다. 현재 시행되는 치료법으로는반복적 양수감압술(serial amnioreduction), 사이막절개술(septostomy), 혈관 레이저 절제술(laser ablation), 선택적유산(selective feticide) 등이 있습니다.

(5) 한 쌍태아의 사망

다태아 중 한 태아가 임신 초기 이후에 특별하게 알려진 원인 없이 죽는 비율은 3~4% 정도로 알려져 있습니다. 이럴 때는 죽은 태아는 더 이상자라지 않고 양수만 줄어 자궁 내에 납작하게 남아 있게 되며, 생존한 태아는 보통 잘 자랍니다.

하지만 단일융모막성쌍태아는 태반 혈관이 서로 통하기 때문에 태아 사망 시 생존 태아의 혈압이 급격히 떨어지면서살아 있는 태아도 위험할 수 있습니다. 생존한 태아의 예후는 다른 태아 사망 당시 임신 주수, 융모막성, 사망시간과 생존아의 분만까지의 시간에 따라 결정되는데, 비교적 임신 초기인 제1분기에 선택적 감수술(selective reduction)을 했거나, 자연 사망한 때는생존아의 예후에 변화를 주지 않습니다.

하지만 임신 후반기에는 태아의 사망이 이론적으로 모체의 응고병증을 유발할 수 있는 것으로 보고되고 있으나임상적으로는 큰 문제가 되지 않을 때가 많으므로 일률적으로 치료 방침을 결정하기는 어렵습니다. 분만시점결정은 임신 주수와 생존태아 및 산모의 상태에 따라 결정되며, 생존아가 위험하거나 임신 36주 이상일 때는 융모막성에 관계없이 빨리 분만을 시키는 것이 좋습니다.