기능성 소화불량

소화불량(dyspepsia)은bad(=dys, 나쁜)와digestion(=pepsia, 소화)이 합쳐진 말로 섭취한 음식물에 대한 소화작용이불량하다는 의미를 가지고 있습니다. 소화불량이란 상부위장관(주로위 및 십이지장)과 관련하여 발생하는 모든 소화기 증상들을 포함하는 용어로, 소화성궤양이나 위암 등으로 인한 기질성 소화불량(organicdyspepsia)과 내시경검사나 초음파 검사상 특별한 이상소견을 보이지 않는 기능성 소화불량(Functionaldyspepsia)으로 구분됩니다.

일반적으로 소화불량이라 하면 중요한 검사상 이상소견을 보이지 않는 기능성 소화불량을 말하며, 식후 만복감, 상복부 팽만감, 조기만복감, 구역, 트림, 식후상복부 통증 등 상복부 중심의 통증이나 불쾌감을 호소하게 됩니다. 기능성 소화불량에 대한 정의는 로마기준(Rome criteria)에 근거하게 되는데, 현재까지 로마기준III까지 발표되었습니다.

로마기준Ⅲ에서 소화불량을 “위십이지장영역에서 발생되는 증상인 식후 포만감(postprandial fullness), 조기 만복감(early satiation), 위통(epigastric pain), 속쓰림(epigastric burning) 중 한 가지 이상 호소할 때”라고정의하고 있습니다.

소화불량의 병태생리는 다양한 증상만큼 여러 원인에 의한 것으로 생각되고 있으나, 현재 일부 기전만이 밝혀져 있습니다. 이러한 병리기전은 소화불량의특정 증상과 연관이 있습니다.

1.위운동이상(gastric motor abnormalities)

기능성 소화불량의 환자에서는 여러 가지 위 십이지장의 운동 이상이 관찰됩니다. 이것으로는 기능성 소화불량 환자에서 위배출능의 저하, 위전도 이상, 식후 상부위의 수축 증가(phasic contractility), 내압검사상전정부 운동 저하, 십이지장의 역행성 수축과 내장 과감각, 소장의운동능 저하, 미주신경 이상 등이 알려져 있습니다.

최근에는 위배출능 이상보다 위적응 이상(impairedaccomodation)이 기능성 소화불량의 주된 병태생리로 알려져 있습니다. 정상적으로위로 들어온 음식은 상부위에 저장되며(reservoir) 하부위에서 잘게 쪼개져 십이지장으로 이동됩니다.

위적응이란 이렇게 위로 들어온 음식에 대하여 위내압의 변동 없이 위가 확장하는 과정을 말하며, 이 과정이 위내용물이 소장으로 급격히 배출되거나 식도로 역류되지 않게 해 줍니다. 위적응의 이상은 위내압을 증가시키고 위벽에 위치하는 기계적 수용체를 활성화시켜 증상을 유발합니다.

한 연구를 보면 기능성 소화불량 환자의 40%에서 위적응의 이상을동반하며, 조기 만복감(early satiety)과 체중감소증상을 호소합니다. 최근의 연구에서 소화불량 환자의 15%에서식후 위전정부의 운동 리듬과 조화되지 않는 위상수축(phasic contraction)이 발생하는 것이관찰되는데, 이러한 상부위의 수축은 위 긴장력을 증가시키고, 이긴장력을 소화불량 환자가 느끼게 되는 것으로 생각됩니다.

결론적으로, 소화불량 환자에 동반되어 있는 위운동이상은 증상과관련이 없다는 반론이 제기되기도 하지만, 기질성 질환의 경우도 증상이 없는 경우(예: 무증상의 위궤양, 무증상의관상동맥질환)를 종종 경험하고, 운동개선제의 투여 후에는위배출의 개선과 더불어 증상이 호전되는 점으로 보아 위운동이상은 여전히 소화불량의 중요한 병리기전으로 생각됩니다.

2.내장감각능의 변화(altered visceral perception)

일반적으로 섭취된 음식이 위에서 소화되는 동안 발생하는 생리적 자극은 느끼지 못합니다. 하지만 기능성 소화불량 환자의 일부는 위팽창자극에 대하여 민감해지며, 이러한내장 과감각(visceral hypersensitivity)은 소화불량의 중요한 병인의 하나로 알려지고있습니다.

건강인과 소화불량증 환자는 얼음물에 손을 넣었을 때 통증을 느끼는 체부감각은 양군 간에 차이가 없으나, 위팽창자극에 대해서는 소화불량 환자는 건강인에 비해 훨씬 적은 양의 공기주입으로도 통증을 느낍니다.

내장 과감각은 기능성 소화불량 환자의 30-40% 정도에서 관찰되며, 식후 동통, 트림, 체중감소등의 증상을 유발하는 것으로 알려져 있는데, 소화불량의 증상은 식후에 유발되거나 악화되므로, 위내 풍선 확장 시 유발되는 증상은 소화불량 환자에서 식후 유발되는 증상과 깊은 연관성을 보입니다.

최근의 연구에서 소화불량 환자는 위저부뿐만 아니라 위전정부의 팽창자극에 대해서도 내장 과감각이 유발된다고하며, 이는 상부위의 적응 이상으로 인해 하부위로 음식들이 유입되면서 전정부의 확장이 되고, 증상이 유발되는 것을 시사합니다. 최근 소화불량 환자에서 위의 팽창자극에대한 내장 과감각뿐만 아니라 십이지장에서의 내장 과감각이 중요한 역할을 한다고 밝혀지고 있습니다.

소화불량 환자에서는 지방이 풍부한 음식을 섭취하는 경우 소화불량 증상이 악화되는 것을 경험할 수 있는데, 실제 정상인에서는 십이지장으로 지방질을 주입하면 상부위가 확장되고, 상부위확장자극에 민감해집니다. 또한 소화불량 환자에서 십이지장은 위산에 대한 내장 과감각을 보이며, 소화불량 환자에 산을 주입하면 오심(nausea)이 발생합니다.

1.기질적인 원인의 배제

소화불량을 호소하는 환자에 대한 진단적 접근은 우선적으로 기질적인 원인이 있는지 확인하는 것입니다. 먼저, 소화성 궤양을 생각해 봅니다. 위궤양이나 십이지장궤양이 있을 경우 속쓰림, 위통 등을 호소하게되며, 이 증상은 반복될 수 있습니다.

두번째로 위암이 있습니다. 위암은 50대 이후에 주로 발생하지만, 우리나라의 경우 30-40대에도 종종 진단되기 때문에 위암의 가족력이 있거나, 지속되는복통, 빈혈, 혈변, 흑색변등의 경고증상이 동반되었을 시에는 반드시 내시경 검사를 시행하여야 합니다. 증상이 심하지 않더라도 30대부터는 내시경 검사를 받는 것이 좋습니다.

1)병력청취

소화불량의 증상들은 위식도 역류질환, 소화성 궤양, 열공 탈장, 종양들과 같은 구조적 질환들과 비스테로이드성 항염증제와같은 약물 복용 후에도 나타날 수 있습니다. 그러므로 병력만으로 기질적 질환과 기능성 소화불량을 감별하는데는 제한점이 많습니다.

통증의 부위, 양상, 주기성, 증상의 기간, 식사와의 관계, 식사나제산제에 의한 통증의 완화 여부, 통증의 방사부위 등으로 소화성 궤양이나 위식도 역류질환과 기능성 소화불량을어느 정도 구분할 수는 있으나, 경험이 많은 임상의사라도 정확도는50% 수준입니다. 하지만 연하곤란, 체중감소, 지속적이고 심한 통증, 통증의 등쪽으로 방사, 반복적인 구토, 토혈, 흑색변, 황달 등은 심각한 기질적 질환이 있음을 의미합니다.

2)검사실 소견

말초혈액검사(CBC), 전해질 검사, 혈당검사, 혈액화학검사를 일반적으로 권장하고 있으나, 임상소견에 따라 갑상선 기능검사, 대변검사, 혈청 아밀라아제(amylase) 검사, 임신검사 등도 시행할 수 있습니다.

3)내시경 검사

병력청취 및 신체검사를 시행한 후 시행하는 것이 위내시경 검사입니다. 일반적으로내시경 검사를 시행함으로써 얻어지는 진단율은 고령에서 시행할수록 더 높아집니다. 내시경 검사는 소화성궤양, 역류성 식도염, 위암 등을 직접 눈으로 확인할 수있고, 조직검사나 헬리코박터 감염 검사를 할 수 있는 장점이 있습니다.위내시경 검사와 상부위장관 조영술을 비교하면 내시경 검사가 훨씬 뛰어난 진단율을 보이게 됩니다.

4)기타 검사

간, 췌장, 담낭등 내부 장기의 질환이 의심되면 복부 초음파검사나 필요에 따라 CT검사를 시행할 수 있습니다. 특히 위식도 역류 질환의 증상이 있으나 내시경 검사상 정상이면 식도 산염기(pH)검사가도움이 됩니다.

2.로마기준Ⅲ

2006년에 제정된 로마기준III에의한 기능성 소화불량의 진단기준은 첫째, 명치부근의 동통이나 불편감이 적어도 6개월 전에 발생하였고, 최근 3개월동안 증상이 있으며, 둘째, 자세한 병력 청취와 진찰 및상부 소화관 내시경 검사로 증상을 일으킬 만한 기질적 질환이 없어야 하는 점입니다.

이전에 로마기준II까지 포함되어 있던 트림, 구역 및 구토 등은 소화불량에서 분리하여 독립질환으로 기술하고 있습니다. 이는이러한 트림, 구역 및 구토 증상은 단순히 위 및 십이지장에서 유래하는 증상이 아닐 가능성이 많기 때문입니다. 그러나 우리나라에서는 원인이 불분명한 트림, 구역 및 구토를 호소하는환자들도 종종 관찰되므로, 소화불량의 관점이 아니더라도 기질적 원인을 찾을 수 없는 기능성 질환의 관점에서관심을 가져야 합니다.

3.로마기준Ⅲ에 의한 기능성 소화불량의 아형(subtype)분류

기능성 소화불량은 한 가지 원인보다는 다양한 병태생리기전이 관여하기 때문에 기능성 소화불량을 여러 아형으로분류하려는 노력은 동일한 병태생리를 가지고 있는 환자군을 찾아서 환자군에 따라 적절한 약제를 선택하여 처방하자는 것입니다.

로마기준III에서는 두 가지의 아형으로 분류하는데 첫째가 식후불편(고통) 증후군(postprandialdistress syndrome)으로, 식후 만복감과 조기 만복감의 증상이 매주 수 차례발생하는 경우입니다. 이 외에도 상복부 팽만감, 식후 구역감, 지나친 트림 등을 포함할 수 있습니다.

둘째는 상복부 통증 증후군(epigastric pain syndrome)으로, 중등도의 명치부근 통증이나 속쓰림 증상이 매주 1회 이상 발생하며, 다른 부위(흉통, 미만성복통, 하복부 통증 등)의 통증이 아니어야 하며, 배변에 의해 완화되지 않아야 하며, 담낭이나 오디괄약근 질환이 없어야합니다.

기능성 소화불량의 원인이 복합적인 것처럼 치료도 단일요법보다는 복합적이고 대증적인 방법을 선택하게 됩니다. 경우에 따라서는 특별한 치료를 하지 않고 적절한 검사만으로도 심리적인 안정을 유도하여 증상이 사라질 수 있습니다. 또한, 심리적인 요인이 강하게 작용하는 경우 위약(placebo)만으로도 일부의 환자에서는 증상이 호전됩니다.

우리나라에서는 속 쓰림과 체함이 주증상이므로 제산제와 위장운동개선제가 많이 사용되어 왔는데, 최근 내장의 과감각이 위장증상의 원인이 될 수 있음이 보고되면서 내장진통제가 연구되었으며 일부 약제는 실제임상에 사용되고 있습니다.

우리나라에는 예로부터 화병이라는 독특한 형태의 질병이 있어 왔는데, 화병의경우 위장증상이 기능성 소화불량과 유사하지만 단순한 위장관계 약물치료에는 잘 반응하지 않습니다. 내과에서화병을 진단하고 치료하는 것이 좋은지 여부는 논의가 필요하지만 정신과적인 접근과 약물요법이 필수적인 것은 분명합니다.

●식후,윗배에 불쾌감있어요

●검사상으로는 이상 없대요

●내장감각이 너무 예민해요