정의
신장은 우리말로 “콩팥”이라고도불리며, 좌우 양쪽에 하나씩 존재합니다. 신장은 혈액 속의노폐물을 걸러내어 소변으로 배출시키고 혈액 속의 전해질 농도를 조절하거나 혈압을 조절하는 등 다양한 기능을 수행하고 있습니다.
신동맥을 통해 신장 속으로 들어온 혈액은 토리(사구체)라는 가는 모세혈관 다발을 거치면서 물과 전해질, 그리고 각종 노폐물을보먼주머니 속으로 분비해 냅니다. 이렇게 만들어진 소변은 세뇨관을 지나 신우로 흘러 들어가고, 신우에 모인 소변은 요로를 거쳐 방광에 저장되었다가 요도를 따라 몸 밖으로 배출됩니다.
신부전증이란 신장이 만성적인 기능 부전에 이른 상태, 다시 말해신장이 제 기능을 못하여 다양한 전신적인 문제를 발생시키는 상태를 말합니다. 신장의 기능은 다양한 원인에의해 정상의 35~50%까지 감소하더라도 별다른 전신증상을 일으키지 않습니다. 그러나 신장의 기능이 노폐물의 배설과 전해질 농도 조절이라는 가장 기본적인 기능조차 제대로 하지 못할 정도로심하게 나빠지면 신부전 상태에 이르게 됩니다.
1.급성신부전증과 만성신부전증
신부전증은 신장 기능이 저하되는 속도에 따라 급성신부전증과 만성신부전증으로 구분됩니다.
1) 급성신부전증
신장의 기능이 갑자기 나빠져 기능 부전 상태에 이르는 것을 말합니다. 신부전증을발생시킨 원인이 제거되거나 치료를 잘 받으면 기능이 회복될 수도 있습니다.
2) 만성신부전증
신장의 기능이 서서히 나빠져 기능 부전 상태에 이르는 것을 말합니다. 급성신부전증과달리 나빠진 신장기능이 정상 기능을 회복하지 못합니다. 신부전증을 제대로 이해하기 위해서는 혈액검사를통해 신장의 기능 상태를 나타내는 다음의 지표들에 대해 알고 있어야 합니다.
2.신장의 기능상태를 나타내는 주요 검사지표
신장의 기능은 혈액검사와 소변검사 등 다양한 검사를 통해 알 수 있습니다.그 중에서 가장 대표적으로 사용되는 검사지표에는 다음과 같은 것들이 있습니다.
1) 혈중 요소질소 농도(BUN:Blood Urea Nitrogen)
요소질소(Urea Nitrogen)는 소변을 통해 배설되는 물질중 하나입니다. 만약 신장의 기능이 나빠져서 신장이 혈액 속의 노폐물을 제대로 배설하지 못하면 혈액속의 요소질소 농도가 정상범위 이상으로 상승하기 때문에 혈액검사를 통해 혈액 중의 요소질소 농도를 측정하면 신장의 기능상태를 알 수 있습니다.
2) 혈중 크레아티닌 농도(Cr:Creatinine)
요소질소와 마찬가지로 신장의 기능이 나빠지면 혈액 속의 농도가 상승합니다.
3) 사구체 여과율(GFR:Glomerular Filtration Rate)
사구체 에서 소변이 여과되는 속도를 나타내는 것으로, 혈액검사와소변검사 등에서 나온 몇 가지 수치를 계산해서 알 수 있습니다.
3.만성신부전증의 단계
3개월 동안 사구체 여과율이60ml/분 미만인 모든 사람은 만성신부전증을 가지고 있는 것으로 분류됩니다. 왜냐하면신장기능이 이 수준 이하로 감소될 경우 정상 성인이 가진 신장 기능의 반 이상이 소실되었음을 반영하기 때문입니다.만성신부전증은 신장 기능이 수개월에서 수년의 기간 동안 다음 다섯 단계를 통해 진행성으로 소실된 결과입니다. 흔히 만성 콩팥병의 3단계부터 만성신부전으로 간주합니다.
1) 만성 콩팥병 1단계 : 정상 혹은 증가한 사구체 여과율(90mL/분 초과)
2) 만성 콩팥병 2단계 : 약간 감소한 사구체 여과율(60~89mL/분)
3) 만성 콩팥병 3단계 : 중등도의 사구체 여과율 감소(30~59mL/분)
4) 만성 콩팥병 4단계 : 심한 사구체 여과율 감소(15~29mL/분)
5) 만성 콩팥병 5단계(=말기 신부전) : 확립된 신부전(사구체여과율 15mL/분 미만 또는 영구적인 신대체요법이 필요한 상태)
원인
만성신부전의 가장 흔한 원인은 당뇨병성 신증, 고혈압 그리고사구체신염입니다. 이 세 가지 질병은 성인에서 만성신부전증을 일으키는 전체 원인의 75%를 차지할 정도로 중요합니다. 신장질환은 질병이 발생한 병변이해부학적으로 어디냐에 따라 분류됩니다.
1.혈관성
신장의 혈관이상 또는 혈액공급의 차질로 인해 신장이 손상된 것으로, 다음과같은 경우들이 원인으로 작용합니다.
1) 전신적인 혈액순환 장애에 의해 신장에 혈액공급이 저하되는경우
....저혈압, 쇼크상태, 심한 탈수증 등
2) 신동맥과 신정맥처럼 큰 혈관이 좁아지거나 막힐 경우
....양측성 신장동맥협착증 등
3) 신장 내부의 가는 혈관이 좁아지거나 막힌 경우
...요독증후군, 혈관염등
2.사구체성
사구체를 형성하는 미세한 혈관이나 보먼주머니 등 소변을 걸러 내는 미세조직이 어떤 원인에 의해 파괴되면서신장 기능이 나빠지는 것입니다.
1) 원발성 사구체 질환
.... 사구체 자체의 병적인 변화에 의해 사구체가 파괴됩니다. 초점성 분절성 사구체경화증, IgA 신염 등이 원인으로 작용합니다.
2) 이차성 사구체 질환
....전신성 원인에 의해 사구체가 파괴됩니다. 당뇨병성 신증, 루푸스 신염 등
3.요세뇨관간질성
세뇨관이나 간질조직이 파괴되어 신장 기능이 나빠지는 것입니다. 다낭성신질환, 약물 또는 독소에 의한 만성 요세뇨관간질성 신염, 역류성 신증 등이원인으로 작용합니다.
4.폐쇄성
소변의 배출 경로가 어떤 원인에 의해 폐쇄되면서 요관이나 신우, 세뇨관내부의 압력이 높아지면서 신장 기능이 나빠지는 것입니다. 양측성 요로 결석, 전립샘 질환 등이 원인으로 작용합니다.
증상
초기에는 특별한 증세가 없습니다. 여러 가지 증세는 콩팥 기능이약 5분의 1 이하로 떨어진 뒤에 나타납니다. 그러므로 증세가 나타날 때쯤이면 콩팥 기능은 상당히 나빠져 있습니다.
자각증세로는 다뇨(특히 밤에 화장실 가는 횟수가 늘어남), 눈 주위와 다리가 부음, 몸이 나른함, 쉽게 피로해짐, 식욕이 없음, 구역질, 가려움증, 피부의 습진, 구취(암모니아 냄새의 증세) 등 여러 가지입니다. 또한 빈혈과 고혈압의 증세를 동반할 수 있습니다.
진단
만성신부전증은 어떠한 원인에 의해서이던 신장의 기본 단위인 네프론이 진행적이며 비가역적으로 파괴되어서 발생합니다. 그러므로 만성신부전증의 진단을 위해서는 신장의 기능 상태를 평가하는 단계와 신장의 비가역적인 손상 여부를 확인하는두 가지 판단 단계를 포함합니다. 그리고 진단과 함께 만성신부전을 일으킨 원인질환을 찾는 것 또한 매우중요합니다.
1.사구체 여과율
최소한 3개월 이상의 기간 동안 사구체 여과율이 60ml/분 미만으로 저하된 모든 사람은 만성신부전증을 가지고 있는 것으로 분류됩니다. 왜냐하면 신장기능이 이 수준 이하로 감소될 경우 정상 성인이 가진 신장 기능의 반 이상이 소실되었음을 반영하기때문입니다.
2.급성신부전증과 만성신부전증의 감별
만성신부전증을 급성신부전증과 감별하는 것은 매우 중요합니다. 왜냐하면급성신부전증은 신부전을 발생시킨 원인이 제거되거나 적절한 치료를 받을 경우 신장 기능이 상당 수준 이상 또는 원상태로 회복될 수 있는 데 비해만성신부전증은 신장의 기능이 영구적으로 회복될 수 없기 때문입니다.
만성신부전증을 감별하는 데에는 신장의 크기를 측정하는 방법이 통상적으로 사용됩니다. 흔히 복부 초음파를 통해 양쪽 신장의 크기를 측정하는데, 만성신부전증의신장은 정상인의 신장보다 위축되어 있는 경우가 많습니다. 만성신부전증의 또 다른 진단적 증거는 혈장크레아티닌이 수개월에서 수년 사이에 점진적으로 증가했는가, 혹은 수일에서 수주 사이에 갑자기 증가했는가하는 것입니다.
만약 환자가 지금까지 건강해서 혈액검사를 한 적이 없어 이 수치를 알 수 없다면, 신기능 손상이 비가역적이라고 확정될 때까지만 임시로 급성신부전증으로 생각하고 치료할 필요가 있습니다. 그 외에 신장의 기능부전이 만성화된 상태임을 시사하는 소견으로는 신성 골형성 장애, 요독증 증상, 빈혈이나 저칼슘혈증의 동반 등이 있습니다.
3.신장 조직검사
신장의 기능과 만성화 여부를 평가하는 것과는 별도로 이러한 신장 손상이 어떤 질환으로 발생한 것인지 확인하는것은 매우 중요합니다. 만성신부전증을 일으키는 원인으로는 당뇨병, 고혈압, 사구체 신염, 다낭성 신질환, 루푸스, 재발성 신우신염, 요로폐쇄, 신독성물질 등 다양한 원인이 있으며 상당수 환자에서는 만성신부전증 진단 이전에 이미 이러한 질병을 진단받아 알고 있는 경우도 있습니다.
하지만 그 원인을 알지 못하는 환자에서는 신장 조직의 일부를 채취하여 현미경으로 관찰함으로써 정확한 병의원인을 확인하는 경우도 있습니다. 통상적인 신장 조직검사는 초음파를 이용하여 혈관이나 주위 장기 등주요 구조물을 확인하면서 특수한 바늘을 신장 내부로 찔러 넣어 안전하게 조직을 채취하는 방법을 사용합니다.
치료
만성신부전에 대한 치료의 목표는 신장의 기능이 마지막 5단계로진행되는 것을 멈추게 하거나 늦추는 것입니다. 신장의 기능이 나빠지게 한 원인 중 교정이 가능한 원인을찾아 적절히 치료하는 것이 필수적입니다.
특히 고혈압과 당뇨병은 만성신부전증을 일으키는 가장 흔한 원인이므로 혈압과 혈당을 잘 조절하는 것이 중요합니다. 신장의 기능이 나빠지고 있더라도 정상 신장 기능의 10~15%에이를 때까지는 약물요법과 식이요법으로 치료할 수 있습니다.
약물요법)
혈압을 조절하고, 원인질환을 치료하는 것이 전반적인 치료의 기본입니다. 일반적으로, 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신2 수용체길항제가 사용되고, 이것들이 만성신부전이 5단계로 진행되는 것을 늦춘다고 알려져 있습니다.
신장에서 생성되는 두 가지 호르몬인 적혈구생성인자(에리트로포이에틴)와 비타민D3과 더불어 칼슘의 보충이 필요합니다. 또한, 만성신부전증에서 혈중 인산염의 수치가 올라가는 것을 조절해주는인산염 결합제도 사용됩니다.
식이요법)
식이요법을 통해 만성신부전증을 고칠 수는 없습니다. 그러나 식이요법을통해 신장의 기능이 더 빨리 나빠지는 것을 막을 수 있으며 요독증으로 인한 증상이 악화되는 것을 방지할 수 있기 때문에 신부전증 환자의 식이요법은매우 중요한 치료법입니다. 특히 염분을 적게 섭취하고 단백질 섭취를 줄이는 것이 도움이 되는데, 구체적인 식이요법은 주치의 및 영양사와의 상담, 특히 병원에서 시행하는교육프로그램을 통해 아는 것이 도움이 됩니다.
하지만 이상의 방법으로도 신장의 기능을 원래대로 회복시킬 수는 없으며, 결국만성신부전이 5단계에 이르게 되면 투석이나 이식과 같은 신대체요법의 치료가 필요합니다. 신대체요법이란 신장 기능이 크게 저하되어 수분이나 전해질 균형 등 신체의 평형상태를 유지할 수 없을 정도로악화되고, 체내에 축적된 노폐물로 인해 각종 증상이 발생할 때 다른 방법을 동원하여 원래의 신장을 대체하는치료법입니다. 신대체요법에 사용되는 방법에는 혈액투석과 복막투석 그리고 신장이식 등이 있습니다.
1.혈액투석
1) 원리
투석은 반투막을 통과하는 용질의 확산과 용매의 초여과의 원리로 이루어집니다. 환자의 혈액은 투석기의 혈액구획에서 뿜어져 나와 반투막에 접하게 됩니다. 정화된혈액은 회로를 통해 다시 체내로 되돌아갑니다. 초여과는 투석기 막에 발생하는 정수압의 증가에 의해 일어납니다.
혈액부분과 연결되는 2개의 연결부위와 투석액 부분과 연결되는 2개의 연결부위가 있습니다. 최근에는 섬관형 투석기를 많이 사용하며, 플라스틱 원통 안에 속이 빈 가는 섬유신장기(hollow fiber)들이수천 개씩 있습니다.
이곳으로 혈액이 통과하여 투석액과 접촉하면서 노폐물, 과다한전해질, 수분이 혈액에서 투석액 쪽으로 이동합니다. 혈관으로부터체외로 나온 혈액에 응고를 방지하기 위해 항응고물질인 헤파린이 첨가되고, 투석기를 통과하며 노폐물이걸러진 혈액이 다시 체내로 되돌아가게 됩니다.
2) 부작용과 합병증
혈액투석은 여분의 액체의 제거와 관련이 되어 있어서 너무 많은 용액이 제거되거나 너무 빠르게 투석이 시행되면부작용을 일으킬 수 있습니다. 이런 부작용으로는 저혈압, 피로, 흉통, 다리경련, 두통등이 있습니다. 이와 같은 부작용들은 일주일에 세 번 시행하는 기본 혈액투석 일정보다 자주 시행하고시행시간을 늘리면 완화시킬 수 있습니다.
혈액투석은 순환계에 접근로를 필요로 하기 때문에 혈액투석을 시행받는 환자들은 패혈증을 초래할 수 있는 순환계의감염에 노출되어 있습니다. 심장판막에 감염을 일으키는 심내막염이나 뼈에 감염을 일으키는 골수염이 발생할수도 있습니다. 감염의 위험성은 접근로의 형태에 따라 다양합니다. 출혈또한 일으킬 수 있습니다.
헤파린은 혈액투석에서 가장 흔히 쓰이는 항응고제로, 드물게 알레르기를일으킬 수 있고 낮은 혈소판수치를 초래할 수 있습니다. 이와 같은 환자에서는 다른 항응고제를 사용할수 있으며, 출혈성향이 높은 환자의 경우 항응고제를 사용하지 않고 투석을 시행하기도 합니다.
투석불균형증후군은 드물지만 심한 초과민반응입니다. 재채기, 쌕쌕거림, 숨참, 요통에서급사에 이르기까지 다양합니다. 이것은 인공신장에 남아 있는 살균제나 반투막 자체에 의할 수 있습니다. 혈액투석의 장기간 합병증으로 아밀로이드증, 다양한 심장병이 발생할수 있습니다. 치료의 빈도와 기간이 증가할수록 장기간 합병증의 발생은 증가합니다.
3) 접근방법
혈액투석을 위해서는 다량의 혈액이 몸에서 빠져 나와 투석기를 통과한 후 다시 몸 속으로 돌아가는 혈액순환이이루어져야 합니다. 피부 밑에 위치한 피하 정맥은 소량의 채혈이나 약물 투여는 가능하지만 혈액투석에필요한 대량의 혈액순환은 감당할 수가 없습니다.
바로 이런 이유로 혈액투석을 시행하는 환자에서는 기본적으로 다음 방법을 이용하여 혈액투석을 시행하고 있습니다. 어떠한 접근방법을 선택할지는 환자의 신부전이 초래된 시기와 환자의 혈관상태에 따라 결정됩니다. 대개 환자들은 여러 개의 접근로를 가지고 있는 경우가 많은데, 동정맥루나동정맥이식편이 성숙하는 동안 정맥내 카테터를 먼저 이용하기도 합니다.
(1) 정맥 내 카테터
빗장밑정맥, 속목정맥, 넙다리정맥에카테터를 삽입합니다. 일시적인 접근방법이며, 기흉, 혈흉, 부정맥, 감염, 출혈의 합병증이 있을 수 있습니다.
(2) 동정맥루
동맥과 정맥이 연결되면, 압력이 센 동맥혈이 정맥 내로 흘러들어가 정맥혈관을 울혈시키고 굵어지게 하여 투석 시 사용할 수 있게 됩니다. 수술 후 이렇게 성숙될때까지 1-2개월 기다렸다가 사용합니다. 수술로 인해 심하게손이 붓거나 국소빈혈, 출혈, 혈전증, 동정맥류, 감염 등의 합병증이 있습니다.
(3) 동정맥이식
인조혈관을 이용하여 동맥과 정맥을 이어주는 방법입니다. 고어텍스와같은 합성물질로 이루어진 인공혈관을 이용하여 고리모양으로 노동맥과 위팔정맥을 연결하는데, 이물질이기때문에 동정맥루에 비해 감염의 위험성이 더 높다는 문제점이 있습니다. 그러나 당뇨 또는 심한 동맥경화로인해 적절한 동정맥루 형성이 어려운 대상자, 비만, 혈관이가늘고 깊은 위치에 있는 여성, 노령자 등에서 사용할 수 있습니다.
2.복막투석
복막투석이란 혈액투석과 더불어 말기 신부전증 환자에게 시행되는 대표적인 신대체요법의 하나입니다. 복막투석은 환자 자신의 복막을 이용하여 투석하는 방법으로, 이를위해 환자의 복부에 관을 삽입하며 이 관을 통해 투석액을 주입하고 배액함으로써 체내 노폐물과 수분 등을 제거하는 방법입니다.
1) 원리
복막은 수백만 개의 작은 구멍을 가지고 있는 반투과성 막으로, 혈액내 노폐물과 수분은 구멍을 통해서 통과하나 단백질이나 혈액세포는 통과시키지 않는 선택적 투과막으로 투석액이 복강 내로 주입되면 확산과 삼투를 통해혈액 내의 노폐물과 여분의 수분이 혈액에서 투석액 쪽으로 이동하게 됩니다. 신장 이식을 제외하면, 복막투석은 만성콩팥부전의 치료에 첫 번째 방법입니다.
2) 종류
복막투석의 구체적인 시행 방법에는 다음 세 가지 종류가 있습니다.
(1) 지속외래복막투석(CAPD:Continuous ambulatory peritoneal dialysis)
가장 흔한 형태로, 특별한 기계가 필요 없고 집에서 시행할 수있습니다. 용액의 교환은 하루 종일 이루어지며 대개 하루에 네 번 교환됩니다.
(2) 지속주기복막투석(CCPD:Continuous cyclic peritoneal dialysis)
기계를 이용하며 대개 환자가 잠든 사이 밤에 행해집니다.
(3) 간헐 복막투석(IPD:Intermittent peritoneal dialysis)
지속주기복막투석과 같은 기계를 이용합니다. 야간에 행해질 경우야간간헐 복막투석(Nocturnal intermittent peritoneal dialysis, NIPD)이라합니다.
3) 장·단점
(1) 장점
집에서 시행할 수 있습니다.
비교적 시행방법을 배우기가 쉽습니다.
여행이나 휴가 시 용액봉지를 가지고 다니기가 편리합니다.
혈액투석에 비해 용액의 균형을 맞추기 쉽습니다.
자연적인 소변배출이 혈액투석에 비해 오래 유지되기 때문에 이론적으로 투석의 시작 시 사용하기에 더 적합합니다.
(2) 단점
투석액을 교환할 때 감염을 예방하고 청결을 유지하기 위해 많은 주의와 관심이 필요합니다.
감염이 잘 생깁니다.
스스로 투석액을 안전하게 교환할 수 있을 정도로 시력이나 세밀한 손 기능이 좋아야 합니다.
3.신장 이식
신장 이식은 뇌사자나 가족 등 다른 건강한 사람으로부터 한쪽 신장을 공여 받아 환자에게 이식하는 방법입니다. 신장 이식은 혈액투석이나 복막투석에 비해 환자의 일상생활이 자유로울 뿐만 아니라 노폐물을 배설하는 신장의 기능외에 신장의 조혈작용, 호르몬 생산 등 신장의 모든 기능이 발병 이전의 수준으로 회복시키는 등 많은장점이 있습니다.
그러나 신장 이식은 이식할 신장을 제공받기가 쉽지 않으며, 타인의장기를 이식한 후에는 거부반응을 예방하기 위해 면역억제제를 복용해야 한다는 점 등의 단점이 있습니다.
질환 관리법
항생제, 비스테로이드성 소염제 등 약제의 부주의한 사용에 유의합니다. 주치의와 상의해 필요하면 과일, 야채 등의 섭취를 제한합니다.
