소아류마티스관절염

결체조직은 근육, 뼈, 혈관, 피부 등에서 이들 기관이나 조직을 받쳐주는 기능을 하는 조직입니다. 결체조직에급성 또는 만성으로 염증이 생기게 되면 조직이 파괴, 퇴행, 증식되는병변을 보이게 되는데 그 결과 나타나는 질환을 결체조직 질환 또는 류마티스 질환이라고 합니다.

이러한 결체조직 질환이 왜 생기는지는 아직 밝혀지지 않고 있으나 이들 환자에서 면역 조절 기전의 이상이발견됨에 따라 자가면역 질환으로 생각하고 있습니다. 결체조직 질환 중 소아 류마티스 관절염은 관절염이주 증상으로 나타나는 소아에서 가장 흔한 원인입니다.

15세 이하의 소아에서 최소한6주 이상 지속되는 관절염이 1개 이상의 관절에서 나타나는 경우 진단할 수 있습니다. 관절을 싸고 있는 활막의 만성 염증에 의해 관절의 변형이나 기능상실이 올 수 있습니다. 이 경우 성인의 류마티스 관절염보다 빠르게 진행됩니다.

또한 큰 관절의 침범이 많으며 관절염 이외의 다른 전신 증상을 수반하는 경우도 많아서 성인형과는 다른 양상을보입니다. 소아 류마티스 관절염의 분류는 지역 또는 학회에 따라 약간씩의 차이가 있습니다.

미국, 유럽, 국제류마티스학회의 분류 모두에서 전신 증상의 유무와 관절염을 보이는 관절의 수가 분류에 중요한 구분이 됩니다. 2주이상 고열이 관절염에 더하여 나타나는 경우 전신형으로 구분하고, 발병 후 3-6개월 동안 침범되는 관절이 4개 이하인 경우 소수형, 5개 이상인 경우 다수형으로 구분합니다.

발병 빈도는 10만 명당 약5-18명 정도이며 주로 1-3세에서 발병합니다. 여아의경우 1-3세 사이에 주로 발병하는데 반해, 남아에서는 모든연령에서 고르게 발병합니다. 성비의 경우 전신형을 제외하고는 일반적인 자가 면역 질환에서는 여아가 남아보다 2배 많이 발병합니다.

1.면역학적 이상

소아 류마티스 관절염 환자에서 여러 가지 면역학적 이상 반응이 관찰되고 있는데 이런 현상이 질병의 원인인지아니면 결과인지는 아직 밝혀지지 않았습니다. 환자의 혈청에서는 다양한 종류의 자가 항체가 발견되고 있고면역반응에 관여하는 림프구 및 단핵구의 수나 비율, 항원에 반응하는 양상은 정상인과 차이를 보이고 있습니다.

또한 인슐린 의존성 당뇨병이나 자가 항체에 의한 갑상선 질환이 있는 경우에 같이 발병하여 다른 자가 면역질환과도 연관성이 있는 것으로 생각됩니다.

2.유전적 소인

소아 류마티스 관절염 환자의 가족이라고 하여 같은 질환을 가질 확률이 높아지는 것은 아니어서 가족력은 낮은편입니다. 그러나 만일 한 가족에서 발병하는 경우에는 발병형이나 발병 연령, 임상 증상, 병의 경과 등에서 매우 비슷한 양상을 보입니다.

또한 일란성 쌍생아의 경우 같이 발병하는 비율이 높습니다. 인간백혈구 항원(HLA)의 다양한 유전자 다형성이 발병과 연관이 있음이 보고되고 있고 그 외 면역 관련다른 유전자들도 발병 소인과 병리 기전에 관여하고 있음이 보고되고 있습니다.

3.호르몬

소아 류마티스 관절염의 유형에 따라 발병 시기와 남녀 비에서 차이를 보이는 것으로 미루어 성호르몬이 발병에중요한 역할을 하는 것으로 추측하고 있습니다.

4.감염

바이러스 감염 후 나타나는 관절염은 정상인에서 일시적이고 자연 회복되는데 반해 면역 이상이 있는 환자에서는만성 관절염을 더 흔하게 보게 됩니다. 많은 연구에서 바이러스 감염과 자가 면역 질환 발생의 관련성을보고하고 있고 그 외 다양한 세균 감염과도 그 연관성이 추정되고는 있습니다. 그러나 아직까지 바이러스감염과 관절염 발생의 직접적인 연관성은 밝혀진 바 없습니다.

5.정신적 스트레스

소아 류마티스 관절염이 있는 경우 환자나 그 가족에서 정신적 스트레스가 관찰되기는 하나 만성적인 병의 경과를고려하면 이러한 현상이 발병에 선행하는 것인지 아니면 뒤따르는 것인지는 확실하지 않습니다.

6.외상

이미 염증이 있거나 약해진 관절에 물리적 외상이 가해지는 경우 만성 관절염이 발생할 수 있습니다.

1.주요 증상

1)관절 증상

소아 류마티스 관절염에서 보이는 관절 증상은 수 주 또는 수개월에 걸친 관절 부위의 뻣뻣한 강직 증상과통증으로 나타납니다. 초기에는 관절이 뻣뻣해지는 것이 특징인데 이는 특히 아침에 자고 일어나거나 오랫동안움직이지 않고 같은 자세를 취한 후 움직일 때 심하게 나타납니다.

뻣뻣한 증상은 관절을 움직이면 풀어지는데 병이 심할수록 풀어지는데 시간이 걸립니다. 점차 관절에서 통증이 발생하고 관절 부위가 붓고 열이 나며 벌겋게 되는데 이러한 증상들은 날씨가 흐리거나 비오는날에 더 심하게 나타납니다.

통증은 가만히 있을 때는 없다가 움직일 때, 특히 운동 범위가과도하게 움직일 때 나타나고 관절을 만지면 통증(압통)이유발되는데 뼈 부위에서 통증이나 압통이 있는 경우에는 악성 종양을 의심할 수 있습니다. 어린이에서 통증은말보다는 몸으로 표현되기도 하는데 통증을 피할 수 있는 자세를 취하여 절름거리거나 통증이 있는 부위를 전혀 쓰지 않으려는 경향을 보일 수 있습니다.

관절염이 진행되면서 관절 부위의 부종(edema, 조직에 수분이과도하게 축적된 상태)이나 삼출액, 비대로 인해 종창이 생길수 있고 열감이나 발적이 동반될 수 있습니다. 이러한 증상들을 적절히 치료하지 않으면 관절의 연골, 뼈, 주위 조직이 손상되어 관절 마디가 휘거나 굳어서 관절이 변형되고관절운동이 제한되게 됩니다.

소아에서는 무릎, 발목, 손목관절과 같은 큰 관절에서 관절염이 많이 발생하나 손가락, 발가락과 같은 작은 관절에서도 관절염이 발생할수 있습니다. 턱관절에 관절염이 발생하는 경우 입을 잘 열지 못하며 이통(귀에 일어나는 통증)을 동반할 수 있고, 척추에 관절염이 발생하는 경우에는 발생 부위의 통증, 강직, 운동 장애, 그리고 척수를 누르는 경우에는 팔이나 다리가 저리고마비될 수 있습니다.

2)관절 외 증상

소아 류마티스 관절염은 관절 증상 이외에도 전신 증상을 같이 수반하는 경우가 많습니다.

(1)발열

전신형에서 나타나는 열은 매우 특징적이어서 매일 한 두 차례씩 39℃ 이상의고열이 올랐다 내렸다 하고 열이 있을 때는 오한(chill)을 동반하며 매우 심해 보이지만 일단 열이내리면 멀쩡하게 보입니다. 열은 보통 해열제에는 반응하지 않으며 많은 환자가 스테로이드에만 반응하는양상을 보입니다.

(2)전신 성장과 발달 이상

소아 류마티스 관절염의 활동기에 성장은 지연되나 치료에 의해 활동성이 억제되거나 관해 시기에(증상이 심해지지 않고 유지되는 시기)는 성장이 가속됩니다. 그러나 장기간 성장이 멈췄거나 지연되었던 소아가 다시 이전 성장 속도로 돌아가는 경우는 드문 것으로 알려져있습니다. 또한 치료를 위해 스테로이드(프레드니손) 5mg/㎡/day 이상의 용량을6개월 이상 사용하는 경우에도 성장 지연이 나타납니다.

(3)국소 성장 장애

병의 초기 활동기에 성장 인자 등의 국소생성으로 골화(骨化) 센터의 발달이 가속화되면서 관절염 부위의 뼈가 과도 성장하거나 혹은 뼈끝의 조기 융합으로 더 이상의 성장이멈추면서 길이의 변화가 나타납니다. 성장판이 닫히기 전에 병이 발생하는 경우 이환(병에 걸림)된 뼈는 결과적으로 짧아지게 되는데 한쪽 무릎에만 관절염이있는 경우 다리 길이가 다르게 됩니다.

4세 이전에 턱관절 관절염이 있는 경우 소하악증이 생기기 쉽고한쪽에만 있는 경우 하악골 비대칭으로 턱이 한쪽으로 편향(한쪽으로 치우침)되고 통증, 압통(피부를세게 눌렀을 때에 느끼는 아픔), 턱관절의 마찰음이 나타나게 됩니다.

(4)포도막염

소아 류마티스 관절염의 가장 무서운 합병증의 하나로 서서히 발생하여 통증,충혈, 두통, 눈부심, 시력저하 등의 증상이 나타나게 됩니다. 대부분 관절염 발생 후 5-7년에 나타나고 양측성으로 나타납니다.

(5)피부 증상

피부 발진은 전신형 관절염에서 발열이 있을 때 몸통이나 몸통에서 가까운 사지에 주로 나타나지만 얼굴, 손바닥, 발바닥에도 생길 수 있는데 가렵지 않으며 이동성이고 수시간 후에는 흔적도 없이 사라집니다. 피부를 문지르거나 긁음으로써 발진이 나타나게 할 수도 있습니다(Koebner 현상). 류마티스 결절은 다수 관절형에서 주로 볼 수있는데 딱딱한 몽우리가 주로 팔꿈치, 머리나 압력을 받는 부위의 피부 밑에서 만져지게 되고 움직일 수있습니다.

(6)림프절 종창 및 비장 종대

전신형에서 주로 볼 수 있습니다. 림프절 종창은 경부 앞쪽, 겨드랑이, 그리고 서혜부에 대칭적으로 나타나며 장간막 림프절 종대는복통과 복부 팽만을 일으켜 급성 복부질환으로 오인되기도 합니다.

(7)심낭염

나이가 많은 전신형 환자에서 잘 발생하며 대개는 병의 악화와 동반되나 심낭염이 있다고 하여 예후가 나쁜것은 아닙니다.

2.발병형에 따른 임상 증상

1)전신형

관절 증상이 나타나기 수주 또는 수개월 전에 고열, 발진, 림프절 종대, 간비종대 등과 같은 전신 증상이 나타나는 경우가 많습니다. 관절염 증상은 다수 관절형이 동반되며 전신발육장애가 나타날 수 있고 특히 키가 크지 않거나 이차 성징 발현이늦는 경우가 많습니다.

2)소수 관절형

소아 류마티스 관절염 중 가장 흔하고 가장 양성의 경과를 취하는 형입니다.무릎, 발목, 손목 같은 큰 관절을 4개 이하 대개 비대칭으로 침범합니다. 소수 관절형은 다시 I형과 II형으로 구분되는데, I형은여아에서 잘 오고 대개 4세 이전에 시작되며 검사상 류마티스 인자는 음성이나 90%에서 항핵항체 양성을 보입니다.

합병증으로 눈의 포도막염이 발생할 수 있고, 이로 인해 실명할수 있으므로 정기적인 안과 검진이 필요합니다. II형은 주로 남아에서 오고 대개 8세 이후에 나타나며 검사상 류마티스 인자 음성, 항핵항체 음성을보이나 75%에서 HLA-B27 유전자 양성을 보이고 성인이되면 강직성 척추염으로 진행될 가능성이 높습니다. 10-20%의 환자에서 급성 눈 합병증이 발생하나저절로 잘 낫는 경우가 많습니다.

3)다수 관절형

5개 이상의 관절이 일반적으로 대칭적으로 침범되는 형으로 여아에서잘 발생합니다. 무릎, 발목, 팔목 같은 큰 관절뿐 아니라 손발의 작은 관절까지 여러 관절이 뻣뻣해지고 아프고 붓는데 특히 이러한 증상은아침에 심하게 느껴집니다.

경추가 침범되면 목이 뻣뻣해지고 턱관절이 침범되면 입을 열지 못하며 귀 통증을 일으켜 귓병으로 오인되는경우도 있습니다. 다수 관절형은 다시 류마티스 인자 양성인 군과 음성인 군으로 나누는데 류마티스 인자양성인 군은 소아 후기에 발병하고 류마티스 결절이 흔히 동반되며 관절염 증상도 심하고 만성 경과를 밟게 되는데 류마티스 결절이 있는 경우 나쁜예후를 의미합니다.

1.전신형 소아 류마티스 관절염의 진단

국제 류마티스학회 분류에 따른 전신형 관절염의 진단 기준은 관절염과 동반되거나 선행된 열이 매일 있으면서적어도 2주 이상 계속되었고 적어도 3일간은 연속적으로 열이있어야 하며 다음 항목 중 1개 이상이 있어야 합니다.

소실성이고 고정되지 않은 홍반성 발진(erythematousrashes)

일반적인 림프절 종창

간 또는 비장 종대

장막염(늑막, 심낭, 복막 등에 염증이 생기는 병)

열이 관절염에 선행되는 경우 불명열의 양상을 띠게 되고 소아 류마티스 관절염의 진단 기준상 6주 이상 관절염이 있어야 한다는 유병기간의 한계에 의해 그 기간 이내에 있는 환자에서는 자세한 병력 청취와진찰 소견, 진단 검사를 통해 다른 질환들을 모두 배제하는 것이 중요합니다.

우리나라 소아 전신형 류마티스 관절염 환자의 경우 96%에서관절염이 열과 동반하여 1개월 안에 있었고, 대칭적 관절분포가 77%, 5개 이상의 관절을 침범한 경우가 50%이었으며, 피부 발진은 78%에서 관찰되었고 림프절 종창이 약 50%, 간비 종대가 약 40%에서 관찰 되었습니다.

전신형 관절염의 진단시 배제되어야 할 질환으로는 감염, 종양, 다른 전신성 결체조직 질환, 가와사끼병 등이 있습니다.

말초 혈액세포의 수와 비율 및 도말검사, 적혈구 침강속도, 혈액배양검사, 일반화학 검사,C-반응단백, 각종 감염에 대한 혈청학적 항체검사, 복부초음파, 흉부와 골격 방사선검사, 핵의학 골주사 검사, 골수 생검, Gallium 스캔(갈륨스캔, whole body gallium scan), 심초음파검사, 그외 필요한 부위의 CT, MRI 등을 고려해 보고 이들 검사가 모두 정상이라면 전신형 소아 류마티스관절염으로 간주하고 치료를 시작합니다.

그러나 이는 어디까지나 잠정적인 진단이므로 치료 동안에도 항상 다른 가능성을 염두에 두고 관찰하여야 합니다.

2.소수 관절형 소아 류마티스 관절염의 진단

환자의 성별과 나이, 증상의 양상과 기간, 침범 관절의 부위와 수, 외상의 유무, 복용 중인 약, 가족력 등에 대한 자세한 병력 청취가 중요합니다. 증상이 있는 관절 부위가 이동한다면 감염 후 반응성 관절염과 급성 류마티스 열에 의한 증상일 수 있습니다. 그러나 증상이 며칠씩 지속되다가 호전되는 간헐적 관절통이 있는 경우라면 류마티스 관절염의 가능성은 적습니다.

6세 이하 여아에서 소수 관절염이 6주 이상 지속된다면 가장 많은 원인은 소아 류마티스 관절염입니다. 침범된관절은 붓고 온기가 느껴지지만 통증이 없거나 압통, 발적은 없을 수도 있으므로 환자는 절면서도 걸으려합니다.

소수 관절형 류마티스 관절염이 고관절의 염증으로 시작되는 경우는 매우 드물기 때문에 영아에서 고관절염(coxitis, 엉덩관절에 생기는 염증)이 있을 때에는 반드시 패혈증과선천성 고관절 탈구를 고려하여야 하고, 큰 소아에서는 대퇴 골두의 무균성 골괴사와 대퇴 골두 골단 분리증을고려하여야 합니다.

소수 관절형 류마티스 관절염이 진단된 뒤에도 치료하면서 침범 관절의 수가 늘어나는지 여부에 대한 관찰이필요합니다. 소수 관절형 류마티스 관절염에서는 안과적 이상이 예후에 매우 중요하므로 진단 초기에 반드시안과검사를 받고 그 후에도 정기적인 안과 검진을 받아야 합니다.

3.다수 관절형 소아 류마티스 관절염의 진단

다수 관절형 소아 류마티스 관절염의 경우 피부에서 관찰되는 류마티스 결절과 혈액내 류마티스 인자의 존재유무가 진단과 예후에 중요합니다. 류마티스 결절과 류마티스 인자 모두 나쁜 예후와 연관이 되는데 우리나라소아 류마티스 관절염 환자의 경우 관절의 파괴성 변화가 류마티스 인자 양성인 경우 73%이었고, 류마티스 인자 음성인 경우 37%이었습니다(1997년 오 등의 연구).

따라서 류마티스 인자 양성인 환자에서는 질병 초기부터 적극적으로 치료하여 관절이 파괴되지 않도록 하여야할 것입니다. 화농성 관절염의 경우 대개 1개의 관절을 침범하나일부 균에 의한 경우 다수 관절염의 소견을 보일 수도 있어서 감별이 필요합니다.

급성 류마티스 열과 연쇄상구균 감염 후 오는 반응성 관절염에서도 다수 관절형 관절염을 볼 수 있는데, 이 경우 후에 발생할 수 있는 심근염의 예방을 위해 항생제의 예방적 투여가 필요하므로 감별하여야 합니다. 사춘기 전후의 여아가 다수 관절형의 관절염을 보이는 경우에는 전신홍반성루푸스(SystemicLupus Erythematosus)의 가능성을 염두에 두고 루푸스에 동반되는 다른 증상이나 검사 소견을 통해 진단에 도움을 받을수 있습니다.

소아기 강직성 척추염(ankylosing spondylitis)의경우 대개 소수 관절형으로 오지만 착부염을 동반한 다수 관절형으로 나타나기도 하는데 이 경우에는 환자의 92%에서 HLA-B27 항원(강직성척추염의 대표적인 유전인자) 양성이므로 특징적인 천장 관절의 X-ray 소견과 더불어 감별할수 있습니다.

크론병과 같은 염증성 장질환에 동반되는 관절염은 대개 증상이 심하지 않고6주 이내 완화되는 것으로 되어 있습니다. 건선에 동반되는 관절염도 다수 관절형으로 올수 있는데, 소아 류마티스 관절염이 손가락과 발가락으로 오는 경우 근위부 관절에 주로 오는데 반해 건선성관절염은 주로 무릎 관절과 더불어 손가락과 발가락의 원위부 관절이 비대칭적으로 침범된다는 점에서 차이를 보입니다.

악성 종양이 있는 경우에도 감별이 필요할 수 있는데 이 경우 관절보다는 뼈의 통증이 특히 밤에 심하고 뼈부분의 압통이 있으며 걷지 않으려 합니다. 이러한 증상의 차이와 광범위한 혈액 및 골수 검사에도 불구하고종양이 발견되지 않아 소아 류마티스 관절염으로 치료하던 중에 늦게 종양이 발견되는 사례가 있어 특히 주의하여야 합니다.

관절염 증상이 2주 이내로 반복되는 경우의 상당 부분이 과운동성증후군에 의한 것으로 이때에는 관절 보호 교육이 도움이 됩니다.

소아 류마티스 관절염을 근본적으로 완치시키는 치료는 아직 없습니다. 따라서현재의 치료 목표는 치료의 부작용을 최소화하면서 관절 염증을 억제하고 통증을 제거하며 관절 기능을 최대한 보존하는데 있습니다. 환자가 가능한 한 정상 생활을 할 수 있도록 하고 다른 관절 외 합병증을 예방 또는 치료하는데 중점을 두어야합니다.

소아는 신체적으로나 정신적으로 성장기에 있어 중요한 시기입니다. 따라서만성 경과를 취하는 소아 류마티스 관절염 환자를 치료할 때에는 질병 자체의 치료뿐 아니라 신체적, 정신적, 사회적으로 정상적인 성장을 할 수 있도록 하는 것이 중요합니다.

이상적인 접근은 소아 류마티스 전문의, 정형외과 의사, 안과 의사, 간호사, 영양사, 심리 치료사, 운동 치료사, 작업치료사, 사외 사업가 등이 팀을 이루어 환자와 그 가족을 보살피는 것이 좋습니다. 일정한 운동량을 유지하는 것은 병의 경과에 도움이 되므로 환자에 맞는 운동의 범위를 정하여 학교생활이나 집단생활에적극적으로 참여하는 것이 좋습니다.

환자와 가족은 소아 류마티스 관절염이 만성적으로 재발하고 지속될 수 있으며 전신 증상을 수반할 수도 있으므로장기적인 치료와 관리가 필요함을 알아야 합니다. 또한 이들이 치료에 잘 따르게 하여 치료 효과를 높이기위해서는 치료 프로그램이 이들의 요구사항을 충족시킬 수 있어야 합니다.

1.성장 장애

소아 류마티스 관절염이 활동기에 있을 때에는 성장이 느려집니다. 치료에의해 활동성이 억제되거나 질병의 관해기(증상이 심해지지 않고 유지되는 시기)에 있을 때에는 성장 가속이 일어날 수 있으나, 장기간 성장이 느렸던소아가 다시 이전의 성장 속도로 돌아가는 경우는 드뭅니다.

치료제로 사용되는 스테로이드에 의해 성장이 지연될 수는 있으나(프레드니손 5 mg/m2/day 이상 용량으로 6개월 이상 사용 시 성장 지연) 만성적인 경과를 취하는 질병 자체의 활동성에 의해서도 키 성장이 저하될 수 있습니다.

병의 초기 활동기에 성장 인자 등의 국소 생성으로 골화 센터의 발달이 가속화되면서 관절염 부위의 뼈가 과도성장하거나 혹은 뼈끝의 조기 융합으로 더 이상의 성장이 멈추면서 길이의 변화가 나타납니다.

또한 성장판이 닫히기 전에 병이 발생하는 경우 이환 된 뼈는 결과적으로 짧아지게 되는데 한쪽 무릎에만 관절염이있는 경우 다리 길이가 다르게 됩니다. 4세 이전에 턱관절 관절염이 있는 경우 소하악증이 생길 수 있습니다.

2.포도막염

가장 무서운 합병증 중의 하나로 소수 관절형에서 주로 발생합니다. 서서히발생하여 통증, 충혈, 두통, 눈부심, 시력저하 등의 증상이 나타나게 됩니다. 대부분 관절염 발생 후 5-7년에 나타나고 양측성으로 나타납니다. 포도막염의 활동성은 관절염의 활동성과 비례하지는 않으며 관절염에 앞서 또는 같이 발생하는 경우에는 예후가 나쁩니다.

3.대식세포 활성 증후군 (Macrophage Activated Syndrome)

전신형 관절염의 가장 무서운 합병증으로 고열, 간비 종대, 림프절 종대, 뇌증을 동반한 간부전, 혈액 내 범혈구 감소, 출혈성 경향 등을 보이며 골수에서 대식세포가조혈세포를 탐식하는 것을 보임으로써 진단할 수 있습니다. 발병 원인은 확실치 않으나 감염 후 또는 치료약물을 변경하였을 때 볼 수 있습니다. 이로 인해 사망에 이를 수 있으므로 심한 다발성 장기 손상이있기 전에 빨리 진단하고 치료하여야 합니다.