된출혈

된출혈이란 중풍과 동의어로서 갑자기 심한 출혈이 일어나는 병태를 의미한다. 어떤 장기나 조직에도 행당되나 흔히 뇌에 있는 혈관의 폐쇄 혹은 파열에 의해서 일어나는 갑작스런 의식의 소실, 또는 신경학적 이상을 말한다.

중풍을 유발 할 수 있는 원인은 정신적 스트레스, 과로, 무절제한 식생활, 과식, 기름진음식, 고기종류, 동물성 지방질이 많은 음식의 기호, 성관계과다, 흡연, 비만등으로 중풍을 유발 할 수 있다. 45세∼65세의 연령층에서많이 발생하고 남성이 여성보다 많이 발병한다. 계절상으로 볼 때 4계절에모두 발병 할 수 있으나 봄과 겨울철이 많이 발병한다.

병리검사 소견으로 뇌혈전은 피 속에 콜레스테롤이나 중성지방수치가 높고 지속될 때 동맥의 내막이 거칠어지면서탄력을 잃고 손상을 받아 궤양이 생기면서 형성된다. 뇌혈전은 동맥혈관 자체에서 생기는 병인데 비해 뇌경색은뇌동맥혈관 자체에서 생기는 병이 아니고 주로 심장인 심내막염이나 심장판막증 관상동맥경화 등에서 작은 파편이 떨어져 뇌동맥으로 흘러 들어 막히게되어 중풍을 일으킨다.

뇌출혈은 주로 고혈압과 뇌혈관 괴사에 의해서 뇌혈관이 파열되어 일어난 병이다. 발병연령을 보면 뇌혈전은 보통 40∼60대에 많이 발생하고 뇌경색은연령과 관계없이 나타나며 어린이에게도 드물지 않게 나타난다.

중풍은 갑자기 나타나는 것 같지만 발병 전에 대부분 여러 번 위험신호가 온다. 즉, 갑자기 목이 뻣뻣해지거나 얼굴이 붉어지며 열이 나고 편두통이생긴다. 발음이 불명확해지고 남의 말이 귀에 잘 들어오지 않는 경우도 있다. 한 쪽 팔다리에 힘이 빠지거나 저린다.

사물이 두 개로 보이거나 딸꾹질이 이틀 이상 계속되기도 한다. 이런증세가 일시적으로 나타났다가 대부분 30분 이내에 증세가 사라진다. 이와같은 증세가 자주 나타나면 중풍이 발병할 가능성이 많으므로 빨리 병원에 가서 진찰을 받아야 한다.

1)병원에 도착하기 전의 처지

중풍(뇌졸중) 발생한경우 대부분은 환자의 증세가 저절로 좋아질 것으로 생각하거나 민간 요법을 실시하느라 병원에 늦게 오는 경우가 많으며 이런 경우 환자의 상태가 더악화되어 치명적인 결과를 유발하는 경우가 많다. 그러므로 가정에서 또는 지역사회에서 중풍 환자가 발생하면응급 처치를 취한 후에 가능한 빨리 병원으로 옮겨야 한다.

① 환자가 의식이 없으면 환자를 편안하게 눕히고 넥타이, 벨트등 몸을 조이는 것은 풀어 준다.

② 환자가 토하는 경우 토물이 목구멍으로 넘어가서 기도(숨을쉬는 관)를 막지 않도록 얼굴을 옆으로 돌린 후 입안을 닦아준다.

③ 정신을 잃은 환자에게 의식이 깨어나도록 하기 위해 찬물을 끼얹거나 뺨을 때리는 행동은 하지 않는다.

④ 정신을 잃은 환자에게 우황청심환을 먹이는 것은 우황청심환의 효과가 입증되어 있지 않으므로 삼간다. 또한 의식을 잃은 환자에게 약을 먹이게 되면 약이 기도를 막아 흡인성 폐렴을 일으킬 수 있으므로 조심한다.

⑤ 경련이나 발작을 일으키는 경우 환자를 붙잡거나 경련을 하지 못하도록 신체를 억제하지 말고 환자가 경련으로인해 다른 신체적인 손상을 받지 않도록 주변에 위험한 물건을 치워주고 경련 상태를 잘 관찰하여 의사에게 보고한다.

2)병원에서의 응급 처지

① 기도 유지 뇌졸중 환자는 목 부위의 근육에 마비가 오거나 뇌압이 상승하여 숨을 쉬기 힘들어지며 입에가래가 많아지게 되므로 뇌졸중 환자에게 가장 중요한 처치는 숨을 쉴 수 있도록 하는 것이다. 우선 숨을편안하게 쉬도록 하기 위해 가래를 제거하고 숨을 쉬는 관인 기도를 유지하기 위해 환자의 입에 긴 튜브(E-tube)를삽입한다.

② 고혈압 치료 뇌졸중이 발생하면 뇌가 빈혈 상태가 되기 때문에 뇌에 많은 피를 보내기 위해 혈압이 급격히상승하게 된다. 그러므로 뇌경색 초기에 혈압을 갑자기 낮추게 되면 오히려 피가 부족한 뇌세포에 더 많은손상을 줄 수 있다. 급성 뇌경색 초기에는 수축기 혈압이220mmHg, 이완기 혈압이 130mmHg를 넘지 않으면 혈압을 떨어뜨리기 위한 약물을사용하지 않으며 환자의 상태가 안정되고 나면 혈압을 조절한다. 그러나 뇌출혈인 경우는 뇌 안에서 혈관이터져 피가 나고 있는 상태이므로 초기에 혈압을 낮추어 준다.

③ 뇌압 조절 인간의 뇌는 딱딱한 두개골로 싸여 있기 때문에 뇌의 일부분이 손상을 받아 부종을 일으키거나출혈이 있는 경우 뇌의 압력이 올라간다. 뇌압이 올라가면서 뇌를 한쪽으로 밀거나 여러 방향으로 밀 수있으므로 뇌졸중이 심한 경우 뇌의 압력을 줄이기 위해 뇌압 강하제 약물을 사용하거나 뇌압을 줄이기 위한 수술을 한다.

3)약물 요법

① 항응고제 피가 굳는 것을 응고라고 하며 피가 굳지 않도록 하는 약을 항응고제라고 한다. 정상인들은 혈관 내에서 혈액이 응고하지 않지만 뇌경색 환자의 경우 비정상적으로 뇌 안의 혈관 내에서 혈액이응고하게 되므로 뇌경색 환자에게는 혈관 내에서 혈액이 응고하지 않도록 하기 위해 항응고제를 투여한다.

이러한 항응고제는 뇌경색 초기 환자에게 사용되며 환자가 안정되고 나면 항응고제를 항혈전제로 바꾸거나 항응고제를계속 투여하기도 하는데 이는 의사의 결정에 따라야 한다. 다만 심방세동, 판막증과 같이 색전을 유발할 수 있는 심장질환에 의한 심인성 뇌경색인 경우는 항응고제를 지속적으로 사용하여뇌졸중의 재발을 예방한다.

항응고제에는 헤파린과 와파린이 있으며 각각의 작용 기전이 다르기 때문에 의사의 처방에 따라 복용하여야 한다. 항응고제 중 헤파린은 혈액 응고 인자들을 억제하고 트롬빈의 작용을 억제하여 혈액이 응고되지 않도록 하는 기전을가지고 있다.

또한 정맥을 통해 주입하며 매우 강력한 효과를 나타내므로 뇌경색 발생 직후부터 며칠 동안 사용하며 과량투여한 경우 여러 곳에서 출혈이 되거나 뇌출혈이 유발될 수 있으므로 혈액 응고 상태를 파악할 수 있는 혈액 검사를 통해 용량을 결정한다.

또 다른 항응고제인 와파린은 비타민 K의 역할을 방해하여 혈액이응고되지 않도록 하는 약물로 간편하게 복용할 수 있기 때문에 지속적으로 항응고제를 복용하여야 하는 경우에 많이 이용한다. 그러나 와파린도 헤파린과 마찬가지로 한 달에 한 번은 혈액검사를 통해 혈액의 응고 상태를 확인하여야 한다.

항응고제를 투여 받는 동안에는 인체 내에서 혈액이 잘 응고되지 않기 때문에 피가 나거나 멍이 잘 들 수있으므로 상처를 입지 않도록 주의하여야 하며 소변이나 대변의 색깔을 자주 살펴, 대변의 색깔이 까맣거나소변의 색깔이 붉은 경우 의사나 간호사에게 알려야 한다. 또한 근육 주사를 맞은 겨우 문지르지 않는것이 좋으며 잇몸에서도 출혈이 될 수 있으므로 부드러운 칫솔을 사용하여 양치질을 하도록 한다.

② 항혈소판제 혈관 내에서 혈액이 뭉친 것을 혈전이라 하며 혈소판의 작용을 방해하여 혈관 내에 혈전이 생기는것을 막는 약물을 항혈소판제라고 한다. 정상인의 혈관 내에서는 혈액이 뭉치는 일은 없으나 동맥경화증과같이 혈관 벽이 손상된 경우에는 혈소판이 활성화되어 혈전이 생기기 쉬우며 혈전은 뇌졸중의 중요한 원인이 된다.

그러므로 혈전이 생성되는 것을 예방하기 위해 항혈소판제를 환자에게 투여하게 되는데 항혈소판제에는 우리가일반적으로 많이 알고 있는 아스피린이 포함된다. 아스피린은 값이 싸면서도 효능이 좋은 항혈소판제이나위장 장애, 간 기능 장애를 유발할 수 있다.

이외에도 병원에서는 티클로피딘을 사용하고 있다. 티클로피딘은아스피린보다 효능은 약간 우수하나 값이 비싸며 드물게 간 독성, 혈액 장애 등의 심각한 부작용을 유발하기때문에 주로 아스피린제를 많이 이용하고 있다.

③ 혈전 용해제 혈전용해제는 뇌졸중이 생긴 혈관을 뚫기 위해 혈전을 녹이는 약으로 부작용이 크므로 주의깊게 사용하고 있으며 혈관이 막힌 지 적어도 6시간 이내에 시행되어야 환자에게 도움이 된다. 혈전 용해제에는 스트렙토키나제, 유로키나제, 티-피에이 등이 있으며 스트렙토키나제는 현재 별로 사용하지 않는다. 유로키나제는 인간의 소변에서 만들어 내는 약으로 정맥을 통해 주입하는 약물이지만 동맥을 통해서도 투여할 수있다.

그러나 유로키나제를 다량으로 정맥 투여하면 뇌출혈의 위험을 증가시키기 때문에 최근에는 별로 사용하지 않고있다. 티-피에이는 미국이나 유럽 등지에서 사용하고 있으나충분히 효과가 검증되지 않았으며 값이 비싸다는 단점이 있으나 뇌졸중이 생긴 후 빠른 시간 내에 투여할 수 있다는 점이 장점이다.

4)외과적 치료

뇌경색 환자에게 수술을 하는 경우는 많지 않으나 중뇌동맥이나 경동맥과 같은 커다란 동맥이 갑자기 막혔을때나 소뇌에 비교적 큰 크기의 경색이 있는 경우에 뇌압을 줄이기 위해 수술을 하게 된다.

뇌출혈이 있는 경우는 약물을 사용하는 것보다 수술을 통해 혈액을 두 개내 바깥으로 뽑아내는 것이 더 효과적이기때문에 뇌출혈의 양이 아주 많아 생명이 위험하거나 환자의 의식이 계속 나빠질 때 수술을 실시한다.

또는 지주막하 출혈이나 동정맥 혈관 기형이 있는 경우 수술 치료를 실시한다. 그러나 이런 수술 방법들은 이미 뇌졸중을 앓고 후유증이 있는 사람들의 증세를 낫게 해주는 것이 아니라 뇌졸중을예방하거나 더 심각한 뇌졸중으로 진행되는 것을 예방하는 방법이다.

① 경동맥 수술 경동맥은 목 부위를 지나가는 큰 동맥으로 동맥 경화가 잘 일어나는 부위로 혈전이 생기기쉽고 경동맥이 좁아져 있으면 혈류 역학적으로 뇌졸중이 생기기 쉬우므로 경동맥이 좁아져 있는 경우에는 혈관을 확장하는 수술을 하는 것이 필요하다.

그러나 이미 경동맥 협착에 의해 심한 뇌경색이 발생한 경우는 수술할 필요가 없다. 그러므로 경동맥 수술은 경동맥 동맥 경화가 심하여 혈관이 75% 이상좁아진 경우이거나 환자가 이미 가벼운 뇌졸중이나 일과성 허혈 발작을 경험한 경우에 실시한다.

② 뇌의 혈관 문합술 뇌 혈관 상태가 아주 나빠서 뇌 안으로 피가 잘 공급도지 않는 경우나 경동맥이 막힌경우에 뇌의 바깥에 있는 혈관을 뇌 안쪽에 있는 혈관과 연결해 주는 수술을 통해 뇌 안으로 가는 혈액 량을 늘려 주는 수술이다.

③ 중재적 방사선술 수술을 하지 않고 혈관을 넓히는 방법으로 경동맥이나 다른 동맥이 동맥 경화로 인해 좁아져있을 때 혈관조영술을 시행하면서 좁아진 혈관을 부풀린 후에 혈관 내에 스텐트라는 장치를 설치하여 혈관이 다시 좁아지지 않도록 하는 방법이다.

중재적 방사선술은 중뇌동맥이나 기저 동맥처럼 혈관이 뇌의 안쪽에 위치하는 경우에 쉽게 혈관을 넓힐 수 있다는장점이 있다. 그러나 중재적 방사선술은 시술 도중에 혈관이 막히거나 찢어지는 부작용이 발생할 수 있으며가격이 매우 비싸다는 단점이 있다.