동상

동상이란 추운 환경에 노출된 신체 부위가 생리적인 대응 작용이 실패해 조직에 손상이 발생하는 것을 말합니다.  추운 환경에 노출된 기간, 습도, 통풍, 기압, 피복, 신체의 의학적 상태, 개인적감수성 등이 동상의 발생에 연관됩니다.

인체는 추운 환경에 노출되면 신체의 중심체온을 유지하기 위해 대응 작용을 하게 됩니다. 즉, 말단 부위가 추운 환경에 드러나면 말초부위 혈관이 수축하고혈액이 우회해 체온을 유지하려고 합니다. 그 결과 말단 부위의 손상이 발생하게 되는데 이것이 바로 동상입니다.

말초의 한랭 손상은 동결 손상과 비동결 손상(빙점이상의 온도와습기가 높은 상태에서 발생)을 모두 포함하는데, 이것은 전신적인저체온증과 함께 혹은 독립적으로 발생할 수 있습니다. 동결 손상의 대표적인 예는 동상(frostbite)이 있고, 비동결 손상의 대표적인 예는 참호족(trench foot)과 동창(chilblains)이 있습니다.

동상의 발생은 두 가지 시기로 구분할 수 있습니다.

첫 번째, 냉동 전 단계에서는 신체 부위가 추운 환경에 노출되면피부의 표피층의 온도가 떨어지고, 조직의 온도가 10℃ 이하로떨어지면 피부의 감각이 소실됩니다. 온도가 낮아지면서 혈액의 점도는 증가하게 되고, 한편으로 체온유지의 항상성 기전으로 인해 노출된 부위의 혈관이 수축하고 혈장이 혈관 밖으로 빠져 나와 조직부종이 발생합니다.

두 번째, 냉동 단계에서는 주변 환경의 온도가 더 떨어지게 되면조직액이 동결되면서 얼음 결정을 형성하게 되고 조직 내의 삼투압을 증가시켜 세포내의 수분을 세포 밖으로 이동시켜 세포의 탈수를 일으키게 됩니다.

세포의 탈수는 세포내의 삼투압을 증가시키고 세포의 괴사를 초래하게 되며 주위 모세혈관의 세포 손상으로 혈액의저류 및 혈류의 차단이 발생합니다. 혈류가 차단됨으로써 혈관 내의 세포들은 응고되고 혈관 내 혈전을형성해 조직의 허혈성 손상이 점차 진행하게 됩니다.

한랭 손상이 발생된 부위는 나중에 재 가온이 되면서 추가적인 손상이 발생하게 되는데 재 관류 손상이라고하는 기전에 의해 발생합니다.  한랭손상을 받았던 조직이 재 가온되면 혈류가 차단되었던 부분의 혈류가 다시 증가하게 되고 손상된 혈관내피세포로 인해 조직 부종이 심화되게 됩니다.

또한 허혈성 손상을 받았던 부위에 탈수되었던 세포들의 부종이 발생하고 활성산소가 발생해 혈관내피세포의 손상을점차 가중시키게 됩니다. 또한 조직손상으로 인한 염증반응으로 인해 혈관수축인자들이 생성되어 조직의 허혈성손상이 더욱 가중됩니다. 동상과 비슷한 비동결 손상인 참호족과 동창은 습하고 차가운 환경에서 반복적으로장기간 노출될 때 발생하게 되는데 말초신경의 손상으로 감각저하가 발생하고 혈관의 미세한 경련으로 조직의 허혈성 손상 등이 발생하게 됩니다.

동상의 임상증상은 추운 환경에 노출된 정도를 반영합니다. 가장흔한 증상은 손상부위의 감각저하로 환자의 75%이상이 호소합니다. 가벼운동상은 얼음결정의 생성 및 조직의 손실이 없는 표피층의 냉동 손상이고 혈관의 수축으로 인해 피부의 색깔이 창백해지고 손상부위의 불편감을 호소하게됩니다. 재 가온하면 증상이 호전되고 조직의 손실은 발생하지는 않습니다.

심한 통증은 조직의 재 관류에 수반되어 나타나고 둔하고 지속적인 통증이48～72시간에 걸쳐 고동치고 쑤시는 양상의 통증으로 변해갑니다. 이러한 통증은 수주에서 수개월까지 지속될 수 있습니다.

이 밖에도 동상의 증상은 다양하게 나타날 수 있습니다. 차갑고창백한 손상부위, 감각저하나 저린 듯한 증상, 피부가 빨갛게부어 오르는 현상, 수포 발생 등이 나타날 수 있습니다. 현재가장 많이 사용되고 있는 동상의 분류는 동상의 정도와 손상된 조직의 깊이에 따른 분류가 많이 사용됩니다.

1.초기대처법

① 환자를 추운 환경 원인으로부터 따뜻한 환경으로 옮깁니다.

② 젖은 의복을 벗기고, 따뜻한 담요로 몸 전체를 감싸 줍니다.

③ 동상치료의 기본원리는 혈관을 이완시켜 혈액의 순환을 원활하게 하고, 세포사이의 결빙을 풀어 주는 것입니다. 따라서 이런 효과를 낼 수 있는 것이면 어느 방법이나 치료법이 될수 있습니다. 가장 좋은 방법은 동상부위를 즉시 38~42℃의따뜻한 물에 20~40분간 담그는 것입니다.

④ 따뜻한 물을 보충해 가면서 물이 식지 않도록 합니다. 38℃ 이하의온도에서는 얼은 부분이 잘 녹지 않습니다. 온도계가 없으면 구조자의 팔 안쪽에 물을 떨어뜨리거나 팔꿈치를물에 담가 보아 물이 뜨거운지 확인합니다.

⑤ 귀나 얼굴의 동상은 따뜻한 물수건을 대주고 자주 갈아 줍니다.

⑥ 소독된 마른 가제(거즈)를발가락과 손가락 사이에 끼워 습기를 제거하고, 서로 달라붙지 않도록 합니다.

⑦ 동창 부위를 약간 높게 해서 통증과 부종을 줄여 줍니다.

⑧ 병원에 이송할 때 환자는 들것으로 운반합니다. 다리에 동창이걸리면 녹고 난 후에도 걸어서는 안 됩니다.

⑨ 통증 완화를 위해 진통제를 사용할 수 있습니다.

⑩ 신속히 병원으로 이송합니다.

2.주의사항

① 43℃ 이상의 뜨거운 물에 동창부위를 담그면 오히려 화상을입을 우려가 있습니다.

② 38℃ 이하의 물은 동창 부위를 효과적으로 빨리 녹일 수없습니다.

③ 수포(물집)는터뜨리지 않습니다.

④ 동창 부위는 문지르거나 마사지하지 않습니다. 문지르면 얼음결정이 세포를 파괴할 수 있기 때문입니다.

⑤ 얼음이나 눈으로 문지르지 않습니다.

⑥ 동창 부위를 불 위에 올리거나, 전기담요, 뜨거운 물 주전자, 난로, 전등, 라디에이터이나 배기 가스관에 대는 식으로 직접 열을 가하지 않습니다. 이러한방법들은 과도한 열을 발생시켜 자칫 화상을 입을 수 있기 때문입니다.

⑦ 환자에게 절대로 술을 주어선 안 됩니다. 술을 마시면 혈관확장에 의해 몸의 열이 방출되어 오히려 저체온증이 발생할 수 있습니다.

⑧ 환자에게 절대로 담배를 피우게 해서는 안 됩니다. 담배는혈관 수축을 일으키고, 혈액 순환을 방해합니다.

3.약물처치 및 병원에서의 처치

① 통증조절을 위해 진통제를 투여합니다.

② 피부가 갈라지거나 찢어진 상처가 있을 때는 항생제를 투여합니다.

③ 파상풍 예방 조치를 취합니다.

④ 해빙되는 부위를 보호합니다. 체온이 돌아온 1시간에서 며칠 사이에 발생하는 물집은 감염될 수 있기 때문에 가능한 한 터뜨리지 않습니다.

⑤ 동상에 걸린 손가락이나 발가락 사이에 멸균된 거즈나 솜을 끼워 물기를 흡수할 수 있도록 합니다.

⑥ 동상부위는 감염이 되기 쉽기 때문에 드레싱을 바꿀 때 철저하게 무균 상태(무균술)를 지키도록 합니다.

⑦ 부종을 방지하기 위해 동상부위를 높여 줍니다.

⑧ 부수적인 손상이 있는지 반드시 전신 검진을 합니다(연조직손상, 탈수, 알코올성 혼수, 골절).

⑨ 전해질 균형을 회복하도록 합니다. 탈수와 저체액증 등이 동상환자에게흔하게 발생할 수 있습니다.

⑩ 회전욕조(whirlpool)에 동상을 입은 팔다리를 담급니다. 이는 혈액순환과 죽은 조직 제거를 도우며 감염 예방을 돕기 위해서입니다.

⑪ 가피(딱지)절제술은더 이상의 조직손상을 막고 정상 순환을 하게 해 관절의 움직임을 가능케 하고자 할 때 시행합니다.

⑫ 근막절개수술은 근육, 신경,혈관 등에 가해지는 압력을 완화하기 위해 필요할 때 시행합니다.

⑬ 동상부위를 1시간마다 움직이도록 해 기능회복을 최대화하고위축되는 것을 방지하도록 합니다.

⑭ 합병증 모니터를 위해 임상검사(혈액검사, 소변검사)를 실시합니다.

예방에서 가장 중요한 것은 추운 외부환경으로부터 노출된 신체를 보호하는 것입니다. 그러기 위해 항상 노출된 신체를 따뜻하고 건조하게 유지해야 하며 한 자세를 오랜 시간 취하지 말고 운동을 해야합니다. 따뜻하고 건조한 옷을 가능한 여러 겹 착용하고 옷감은 방풍기능이 있는 것이 좋습니다.

젖은 옷과 양말, 신발은 건조한 것으로 갈아입고 신어야 합니다. 추운 야외 활동을 할 때는 여벌의 양말과 장갑, 신발 깔창을 준비하는것이 좋고 웅크린 자세나 꽉 끼는 옷, 장시간 서 있기, 흡연, 음주, 진정제 복용은 주의해야 합니다.

●피부조직온도 10℃이하

●감각저하와 저린증상

●38~42℃물에 찜질