굳은어깨

굳은어깨(오십견)이란용어는 단지 50세의 어깨를 지칭하는 모호한 용어로 진단명으로 합당하지 않다. 동결견이란 용어는 어깨의 움직임에 제한이 있는 현상을 기술한 용어로 현재 유착성 관절낭염과 함께 흔히 사용되는진단명이다.

하지만 의학적으로 진단명 자체에 논란의 여지가 있는 것이 현실이다. 이질환의 특징은 만성적으로 어깨 관절의 통증과 운동의 장애, 특히 능동적 및 수동적 운동 범위가 모두감소하는 것이다.

동결견은 전체 인구의 약 2%에서 유발되는 흔한 질환의 하나로, 코드만(Codman, 1934)이 처음 “동결견(frozen shoulder)”이라 부르기 시작하였다. 그 당시 이 질환 자체가 정의 내리기도 힘들고 치료하기도 힘들며 그 원인에 대하여 설명하기 힘들다고 기술한바 있다.

그 후 Neviasier(1949)가 이를 “유착성 관절낭염(adhesive capsulitis)”이라 기술하였으나현재까지도 그 기전이나 치료에 대하여 명확한 답변을 얻기가 힘든 질환이다. 일부에서는 이러한 동결견을하나의 병명이라기보다는 증상이라고 부르기도 하며, 여기에서 뚜렷한 병인이 있는 이차적 동결견은 제외하여야한다고 한다.

특발성 유착성 관절낭염이란 특별한 원인없이 통증이 수반된 수동 및 능동 운동 장애를 가져오는 질환이라 할수 있다. 특발성 동결견의 병인을 여러 각도에서 연구하고 있으나 아직도 하나의 정립된 원인을 찾기는힘들다. 동결견 또는 유착성 관절낭염은 크게 원인에 따라 내인성과 외인성으로 나눌 수 있다.

이를 다른 방법으로 분류하면 하나는 특발성과 이차성으로, 전신질환이 있거나 어깨 자체의 질환으로 인해 견관절의 경직이 생기는 것이고, 그 외 경추 주위의 병변으로인해 올 수 있는 어깨 강직, 골절, 탈구 등의 외상성과, 수술 후 합병증으로 인해 오게 되는 견관절 강직은 별도로 구별된다. 특발성은주로 견관절낭의 경축(근육 및 건의 수축에 의해 팔다리 운동이 제한된 상태)이 문제이고 이차성 중 외상성과 수술 후 강직은 그 부위와는 다른 곳이 문제가 된다.

흔히 특별한 외상이 없거나 경미한 외상 후에 견관절 부위에 둔통이 시작되어 서서히 통증이 심해지면서 관절운동의 제한이 나타난다. 특발성(원인을 모르는 경우)인 경우 대개 50대 이후에 호발하며 환자는 다른 견관절 환자와 마찬가지로심한 동통, 야간통과 운동 제한을 보이게 된다. 흔히 누워있는 자세에서 통증 및 불편감이 더욱 심해져 야간통 때문에 수면 장애가 발생하기도 한다.

이 야간통은 다른 어깨 질환에서도 보이기 때문에 동결견에서 보이는 특이한 증세라고는 할 수 없다. 관절 운동은 전방 거상, 외전, 외회전및 내회전이 모두 제한되며, 서서히 진행하여 일상 생활이 크게 불편해지기도 한다.

동결견은 여러 각도의 수동적 운동 시 심한 통증을 호소하지만 회전근 개(어깨표면의 삼각근 안쪽에 위치하여 안정적으로 어깨를 들고 돌리는 데 관여하는 극상근, 극하근, 소원근, 견갑하근을 총칭함) 질환은별도의 운동에서만 통증을 보여 서로 구별할 수 있다. 수동 운동 범위의 감소로 머리 빗질을 하기 힘들다든지아니면 얼굴을 씻기가 힘들다고 하며, 선반 위의 물건을 집기가 힘들다고 호소한다.

동결견이 초기인 경우에는 회전근 개 질환과 구별이 잘 안되지만, 경과가상당 기간 지났거나 심하게 구축이 된 경우는 상완 관절와 운동은 전혀 없이 견갑 흉곽 운동만 일어나 “덜컹” 거리면서 움직이는 것을 느낄 수 있다.

운동 범위 검사는 검사자가 거상 운동, 중립위 외회전 운동, 외전에서의 내회전과 외회전 운동의 범위를 알아보는 검사로 누운 자세에서 검사하는 것이 정확하다. 내회전 정도는 등 뒤에서 환측(손상을 입은 쪽)의 엄지를 어느 척추부분까지 올릴 수 있나 알아봄으로써 내회전 장애와 수술 전후 효과 정도를 판단할 수 있다.

만약 중립위의 거상 운동이 장애를 보이면 이는 주로 전하방 또는 중간의 어깨 관절 인대의 구축을 의미하고중립위에서의 외회전 운동 제한은 위쪽 어깨 관절 인대의 구축을, 팔을 벌린 상태에서의 외회전 운동 제한은아래쪽 어깨 인대의 구축을 의미하게 된다. 팔을 벌린 상태에서의 내회전 운동 제한은 후하방 관절낭의구축을 뜻하며 팔을 엇갈리게 하는 운동 시의 운동 제한은 후상방 관절낭의 구축을 의미하게 되어 각각의 운동을 세밀히 검사할 필요가 있다.

마찰 소견이나 건에 대한 소견은 동통으로 인해 양성을 보이기도 하나 자세히 검사하면 회전근 개 파열이나충돌 증후군과는 감별할 수 있다. 이학적 검사를 하는 도중, 회전근개 질환은 통증이나 압통이 견봉 바로 전방에 있다고 표현하지만, 동결견은 환자 자신이 어디가 아픈지정확하게 말을 못하고 전체적으로 아프다고 이야기 한다. 대개의 경우 상완 이두 장건에도 울혈 현상을보여 상완 이두 구에 통증 또는 아픈 느낌을 호소하나 이는 동결견에 보는 특징적인 소견은 아니다.

동결견은 대부분 일 이년 이내에 자연 치유되는 것으로 알려져 있으나, 일부에서는충분한 기간이 경과하였음에도 불구하고 심한 통증이 지속되거나 상완 견갑 운동이 심하게 제한되어 견갑 흉곽 운동만으로 거상이나 외전이 가능한 경우를보게 된다.

1)물리 치료

물리 치료로는 운동 범위를 늘려주는 신장 운동, 회전근 개 등장성운동, 회전근 개 근력 강화, 적응 훈련 등 단계적으로 시행하게되며 이러한 물리 치료를 정규적으로 반복해서 성의를 갖고 하여 줌으로써 대개는 수술적 치료 없이 잘 회복된다.

신장 운동은 부드럽고, 천천히,약간 아프게, 힘을 빼고, 수동적으로, 체계적이며, 규칙적으로 시행하여 주어야 한다. 신장 운동에는 거상 운동, 중립위 운동, 등뒤 내회전 운동, 상체 교차 운동 등이 있으며 이 같은 운동들은퉁증이 없을 때까지 최대한으로 하여 10을 셀 정도로 천천히 부드럽고 편안하게 시도하여야 한다.

한번 운동시 5-10회 반복하여 조금씩 운동 범위를 증가시키며하루에 3번 시행한다. 또한 에어로빅이나 조깅 등 약 15분 가량의 준비 운동을 하고 물찜질이나 목욕후 시행하면 더욱 효과적이다.45도의 물속에 3~5분 정도 몸을 담근 후 신장 운동을 하면 부드럽고 쉽게 통증이 완화되는것을 환자 스스로 느낄 수 있다.

거상 운동은 앙와위에서 하는 경우가 가장 효과적이며 건강한 쪽 팔을 이용하여 이 운동을 수동적으로 해줌으로써전하방 인대를 점진적으로 이완시켜 줄 수 있다. 이러한 신장 운동은 건측 손이 “물리 치료사” 역할을 할 수 있기 때문에 환자 스스로 할 수 있어 “자가 물리 치료 요법” 이라한다.스트레칭이 충분하지 않은 상태에서 근력 강화 운동을 하는 것은 금물이다.

환자들은 배드민턴 운동이나 철봉 운동을 하면 도움이 된다고 잘못 인식되어 있어 이를 이해시켜야 한다. 거상 운동의 변형 방법으로 앉은 자세에서 점진적 전방 경사 운동을 하여 주거나 도르레를 이용하여 시행할 수도있다.

중립위 외회전 운동은 누운 상태에서 건측 팔과 막대를 이용하여 건측 팔로 서서히 환측을 외회전시켜 주는운동으로 전상방 인대가 이완된다. 등뒤 내회전 운동은 목욕할 때 등 뒤를 밀어주기 하듯이 하면 후하방관절낭의 구축을 풀어 줄 수 있으며 상체 교차 운동은 후상방 관절낭의 구축을 풀어준다. 만약 운동 도중동통이 심해지는 경우 운동의 강도를 조절하여야 하며 운동량을 줄이거나 중단해서는 아무런 효과를 얻지 못한다.

특히 등뒤 내회전 운동은 가장 하기가 힘들고 가장 늦게 운동 범위의 호전을 가져와 환자에게 치료전 이야기를하여 주는 것이 좋다. 선택적으로 관절낭 강직을 보이는 경우는 어떤 구조물이 구축이 되었는지 정확히알고 이를 집중적으로 스트레칭시켜야 운동 범위의 호전을 가져올 수 있다.

2)수술적 치료

6개월 정도의 충분한 물리치료에도 불구하고 심한 구축을 보이면관절경술로 쉽게 관절낭 박리를 할 수 있으며 때로는 고식적인 개방술로 완전 관절낭 박리술을 시행하여 줄 수 있다.충분한 물리 치료로 해결되지 않는 동결견은 수력학적 팽창, 도수적 조작 등을 시도하거나수술적 치료를 하게 된다.

동결견에서의 관절경술은 아직 완전히 해결해 줄 수 있는 방법은 아니나, 임상적으로발견하지 못한 병변을 인지할 수 있으며 여러 가지의 치료를 동시에 할 수 있는 이점이 있어 시도되고 있다.

관절경술은 우선 관절 내 생리 식염수를 주입하여 관절낭 자체를 팽창시켜주는 효과를 기대할 수 있으며, 관절 내 이상 병변에 대한 제거술 및 세척술을 할 수 있고 동시에 수축된 인대와 관절낭을 유리시켜 줄 수 있다는장점이 있다. 또한 동반된 병변을 관찰할 수 있어 이에 대한 적절한 치료를 동시에 시행할 수 있다는장점이 있다.

3)기타 치료

수력학적 팽창술(Hydraulic distention)은 간단하고완전하며 외래에서도 시행할 수 있어 경제적이나, 관절낭 내 주사 삽입이 용이하지 않고 다른 동반된 병변을알 수 없으며 두꺼워진 관절낭과 주위의 인대를 완전히 유리시키지 못해 다시 수축이 일어나 반동 현상(reboundphenomenon)이 올 수 있는 단점이 있어 대개 초기에서만 효과적이다.

한편 수동 동작(manipulation)은 쉽고 경제적이며 사각근간신경차단 하에 시도하는 경우 외래에서도 가능하다는 잇점이 있으나 동결견은 대부분 골다공증을 동반하여 과도한 수동 조작 시 골절의 위험성이 있으며연부 조직의 파열 시 완전치 못하여 불충분하고 불규칙적으로 일어나 이 또한 반동 현상이 있다는 단점이 있다. 수동동작만을 시도하는 경우 동반된 병변을 확인할 수 없으며, 심한 관절낭 구축에 대해서는 별로 효과적이지못하다.

아직까지 동결견을 예방하기 위한 뚜렷한 예방 수칙이나 권고되는 기준은 없다. 다만 위험 요인으로 알려진 것을 일상생활에서 회피하여 예방하도록 권장된다. 예를들어, 당뇨병이 있는 경우 5배 이상 위험성이 증가하며, 양측성으로 발생하는 경우가 흔하므로 조심하여야 한다. 그리고 견관절의지속적 고정이 동결견을 유발한다고 하므로 이를 피하고 적절한 견관절의 능동적 운동을 규칙적으로 하여 이러한 위험 요인을 최대한 피하도록 한다.

동결견의 치료 중에서 가장 중요한 치료는 수동적 관절 운동을 통한 관절 운동 범위의 회복이다. 운동이 통증을 유발하는 초기에는 일정 기간 휴식을 취하는 것이 도움이 되며,이러한 시기가 지나면 견관절의 통증을 심하게 유발하지 않는 범위에서 자가 운동 치료 방법을 통한 수동적 관절 운동을 시행하는 것이바람직하다.

수동적 관절 운동은 따뜻한 물찜질 후에 시행하는 것이 효과적이며 추운동,손가락으로 벽 걸어 오르기, 막대를 이용한 운동, 도르래운동 등을 이용한다. 간혹 통증이 심하면 자가 운동 치료와 병행하여 비스테로이드계 진통 소염제를 사용하기도한다. 수술을 시행한 경우에도 수술 후 상당 기간 수동적 운동 치료가 필요하다.