외상후 스트레스장애

1.‘외상후 스트레스장애’는 어떤 병인가요?

외상후 스트레스장애(또는PTSD, Posttraumatic Stress Disorder)란 생명을 위협할 정도의 극심한 스트레스(정신적 외상)를 경험하고 나서 발생하는 심리적 반응입니다. ‘정신적 외상’이란 충격적이거나 두려운 사건을 당하거나 목격하는것을 말합니다. 이러한 외상들은 대부분 갑작스럽게 일어나며 경험하는 사람에게 심한 고통을 주고 일반적인스트레스 대응 능력을 압도합니다.

그런 외상이 지나갔음에 불구하고 계속해서 그 당시의 충격적인 기억이 떠오르고 그 외상을 떠오르게 하는 활동이나장소를 피하게 됩니다. 또한 신경이 날카로워지거나 집중을 하지 못하고 수면에도 문제가 생깁니다. 앞으로 닥칠 일에 대한 통제력을 상실하거나 상실할 것 같은 공포감을 느낄 수도 있습니다. 생명에 위협이 되는 사건을 경험한 누구나 외상후 스트레스장애가 나타날 수 있으며, 원인이 되는 대표적인 외상성 사건은 다음과 같습니다.

전쟁 또는 전투에 노출

아동기의 성적 혹은 신체적 학대

테러

성적 혹은 신체적 공격

교통사고 등의 심각한 사고

화재, 태풍, 홍수, 쓰나미, 지진 등의 자연재해

2.외상에 대한 반응

외상을 겪고 나서 생존자들이 처음 느끼는 것은 살아남았다는 것에 대한 안도감입니다. 하지만, 생존자들은 이후 자신이 겪은 일에 대한 생각을 멈출 수가없음을 알게 됩니다. 많은 생존자가 주변의 소리나 자극에 대해 강렬하게 반응하거나 높은 각성상태로 고통을받기도 합니다. 외상 이후 대부분은 ‘스트레스 반응’을 겪게 되는데 이러한 반응은 개인의 나약함과는 관련이 없습니다. 스트레스반응은 며칠 또는 몇 주까지도 지속되지만, 대부분은 시간이 지나면서 천천히 나아지게 됩니다.

어떤 종류의 외상성 사건이라도 생존자들은 공통적인 스트레스 반응을 경험하게 됩니다. 이러한 경험은 참전군인, 아동, 재해및 사고의 생존자 모두에게 해당됩니다. 외상성 사건 이후 어떤 반응이 나타나는가를 이해하고 있다면 본인이나사랑하는 사람이 외상을 겪었을 때 도움이 될 것입니다.

1)외상에 대한 일반적인 반응

미래에 대해 희망이 없다.

외톨이라는 생각이 들거나 타인에 대한 관심이 없어진다.

집중을 하거나 결정을 내리기 어렵다.

갑작스러운 소리에 예민하거나 쉽게 놀란다.

경계하는 느낌이 들며 과민하다.

괴로운 꿈을 꾸거나, 기억이 떠오른다. (플래시백)

직장이나 학교생활에 곤란을 느낀다.

2)외상에 대한 신체반응

속이 불편하고 식사를 잘 하지 못한다.

잠을 자지 못하고 피로감이 있다.

심장이 뛰거나, 숨이 차고, 초조하다.

땀이 난다.

당시 사고를 생각하면 머리가 아프다.

운동, 식사, 부부관계, 규칙적인 건강관리를 하지 못한다.

과도한 담배, 술, 약물, 음식섭취.

기존의 신체질환이 악화된다.

3)외상에 대한 감정적인 반응

과민하거나, 희망이 없다고 느끼거나, 공포, 슬픔 등을 느낀다.

놀란 느낌이 들고, 멍하며, 애정이나기쁨을 느낄 수가 없다.

사건과 관계있는 사람, 장소,사물을 회피한다.

예민하고, 분노를 표현한다.

쉽게 화가 나거나 흥분한다.

자신을 비난하거나, 타인과 세상에 대한 부정적인 생각을 한다.

다른 사람을 믿지 못하고, 갈등이 생기며, 과도한 간섭을 한다.

고립되어 거절당했다거나 버려졌다고 느낀다.

친밀감을 느낄 수 없고 외톨이라고 느낀다.

회복은 항상 진행형입니다. 갑자기 모든 것이 완치된다거나, 사고를 완전하게 잊게 된다는 것이 아닙니다. 대부분은 자연적으로외상으로부터 회복하게 됩니다. 그러나 만약에 스트레스 반응이 대인관계나, 직장, 중요한 활동 등에 큰 지장을 줄 정도로 심하다면 치료자와상의해야 합니다. 효과적인 여러 치료 방법이 있습니다.

외상후 스트레스장애는 외부에서 일어난 사건, 즉 환경적 변화가새로운 증상 및 질환을 만들어낼 수 있다는 점에서 정신과적으로는 매우 특징적인 장애입니다. 그러나 외상성부에서 경험하였다고 해서 모든 사람에게 같은 증상이 나타나는 것은 아닙니다. 즉, 스트레스와 취약성 상관관계가 있어 발병서 영향서 준다고 할 수 있습니다. 외상후스트레스장애의 발병에는 여러 가지 요소가 영향을 줍니다. 외상사건 이전 요인, 외상사건 자체 요인, 외상 후 요인이 모두 복합적으로 작용하여 외상후스트레스장애가 발현합니다

외상과 관련하여 아래와 같은 경우 외상후 스트레스장애가 발병할 소지가 더 높은 것으로 알려져 있습니다.

외상을 직접적으로 경험하거나 목격하는 경우

심각하게 다친 사고일 때

경험한 외상이 매우 심각하거나 기간이 매우 긴 경우

위험에 빠져있다고 믿는 경우

가족이 위험에 빠져있다고 믿는 경우

외상을 경험할 때 울부짖음, 떨림, 구토가 있었거나, 고립감을 느꼈던 경우

외상 시 무력감을 느끼거나 자신 또는 사랑하는 사람을 위해 아무것도 할 수 없었던 경우

또한, 외상을 경험한 사람이 아래와 같은 경우도 외상후 스트레스장애의위험성이 높아지게 됩니다.

이전에 생명에 위협이 되는 사건이나 외상을 경험한 경우

아동기에 부모가 별거하거나 이혼한 경우

우울 장애, 불안 장애, 알코올중독 등 다른 정신질환이 동반된 경우

정신질환을 가진 가족이 있는 경우

사회적 지지가 부족한 경우

최근 사랑하는 사람을 잃은 경우

최근 생활에서 심한 스트레스를 일으키는 변화가 있었던 경우

여성

저학력

어린 나이

외상 후 스트레스는장애는 아래의 세 가지 증상이 상호작용하는 것이 특징입니다. 이러한 증상은 사건 발생 1달 후 심지어는 1년 이상 지난 후에 시작될 수도 있습니다.

위협적이었던 사고가 반복적으로 떠오르거나 악몽에 시달리는 등 외상 경험을 재경험.

외상이 떠오르게 하는 것을 지속적으로 회피.

지속적인 과민상태

1.재경험 증상 : 외상적 사건을 생활 속에서 재경험합니다.

사건에 대한 기억이 자꾸 떠올라 고통스럽다.

꿈에 사건이 나타나 고통스럽다.

외상적 사건이 다시 일어나는 것처럼 행동하고 느낀다.

그 사건이 회상되면 심리적으로 매우 고통스럽다.

사건이 회상되면 땀이 나거나 심장이 뛰는 등의 생리적 반응을 보인다.

2.회피와 무감각 증상 : 이 증상은 불쾌한 기억과 감정을 차단하기 위해 나타납니다.

외상과 연관된 생각, 느낌, 대화를피하려고 한다.

외상을 다시 생각나게 하는 활동, 장소, 사람들을 피하려고 한다.

외상의 중요한 부분을 회상할 수 없다.

중요한 활동에 대한 관심이 현저히 감소하거나, 활동에 대한 참여가현저히 줄어든다.

다른 사람과 거리감이 생긴다.

감정표현과 정서적 반응이 억제된다.

미래에 대한 불길한 생각이 든다.

3.지나친 각성 증상 : 심한 외상 이후 항상 위험에 처한 것처럼 느껴 조마조마하고경계를 하게 됩니다.

잠이 들거나 잠을 유지하기 힘들다.

신경이 날카로워지거나 화를 낸다.

집중하기가 어렵다.

위험하지 않을까 지나치게 살핀다.

아주 잘 놀란다.

4.기타 부수적인 문제들

심한 외상을 겪은 사람들은 해리 현상이나 공황발작을 경험할 수도 있고 환청 등의 지각 이상을 경험할 수도있습니다. 연관 증상으로는 공격적 성향, 충동조절의 어려움, 우울증 등이 나타날 수 있습니다. 집중력 감소 및 기억력 저하 등의인지기능 문제가 나타날 수도 있습니다. 괴로운 기억을 둔화시키기 위해 알코올이나 다른 약물을 남용하기도합니다.

외상후 스트레스장애 진단에 있어 우선적인 고려 사항은 사고 당시 다친 뇌 손상에 의해 증상이 발생할 가능성을배제하는 것입니다. 뇌 자기공명영상 촬영 등 뇌 손상 정도 평가에 관한 검사가 필요할 수 있습니다. 알코올 등의 물질 남용, 간질 등의 기질적 질환에 대한 감별을 위해뇌파 검사, 심리검사 등도 필요할 수 있습니다. 타 정신과질환으로 오진되거나 동반되는 경우가 많으므로 불안 장애, 우울 장애,통증 장애, 그리고 물질남용 등의 질환이 있는 환자는 외상후 스트레스장애 존재 유무를 의심해봐야합니다

급성 스트레스장애(ASD ; Acute Stress Disorder)는외상후 스트레스장애의 진단기준과 유사하나 해리 증상에 초점이 맞추어져 있으며 사고 4주 이내에만 진단할수 있습니다. 진단 기준은 증상이 최고 4주까지 지속할 수있고, 그 이상 증상이 계속된다면 외상후 스트레스장애 등 진단명을 변경합니다.

현재까지 광범위한 연구가 진행되지는 않았으나, 증상이 지속한다면경험적으로 외상후 스트레스장애로 진행할 가능성이 큰 상태라고 할 수 있습니다. 현재 국내에서 사용하는 ‘정신장애 진단 통계편람(DSM-Ⅳ-TR)’의 급성 스트레스장애와외상 후 스트레스의 진단 기준은 다음과 같습니다.

어떤 외상성 사건을 겪은 후 생긴 급성 스트레스 증상이 적절하게 해결되지 못하는 경우, 외상후 스트레스장애로 발전하게 됩니다. 사건의 경험을 감내하기가어려울 때, 이를 적절하게 치료할 수 있는 전문가에게 도움을 받으시기 바랍니다. 치료자는 다양한 치료기법 중 적절한 치료를 선택하여 제공해 드릴 것입니다.

외상후 스트레스장애의 치료는 크게 정신치료(인지행동치료 및 이외의기법들)와 약물 치료로 나눌 수 있습니다.

1.인지행동치료

인지행동치료는 정신치료(상담치료)의 기법이며, 현재 외상후 스트레스장애의 정신치료 중 가장 효과적인것 중 하나입니다. 인지행동치료는 인지치료와 노출치료 등이 있습니다.유사한 치료법으로 EMDR(안구 운동 민감소실 및 재처리요법)이 있습니다.

1)인지치료

경험한 정신적 외상과 그 여파에 대한 생각을 어떻게 이해하고 변화시킬 수 있는지를 치료자가 돕는 치료방법입니다. 구체적으로 사건에 대한 어떤 생각이 스트레스를 유발하고 증상을 악화시키는지 이해하는 것으로 치료가 시작됩니다.

환자는 자신과 주변 환경에 대한 자신의 어떤 생각이 자신을 불안하고 혼란스럽게 하는지 알게 됩니다. 치료자의 도움을 받아, 이러한 생각을 더 정확하고 더 편안한 생각으로대치하는 방법을 익히게 됩니다. 또한, 분노, 죄책감, 공포 등의 감정에 어떻게 대처하는지도 익히게 됩니다.

사고 이후 불가항력일 수밖에 없는 일들에 대해 불필요한 죄책감을 느낄 수 있습니다. 예를 들어 ‘집에 화재가 났을 때 당시 내가 집에 있었다면 가족의피해를 막을 수 있지 않았을까’는 자책을 할 수 있습니다. 인지치료는그 사고의 결과가 본인의 잘못이 아니었다는 것을 이해할 수 있도록 도와줍니다.

2)노출치료

치료 목표는 사고 기억에 대한 공포를 덜 느끼게 하는 것입니다. 노출치료의이론적 배경은 과거의 외상을 떠오르게 하는 생각, 느낌, 상황에대해 두려워하는 것이 학습 되었다는 것입니다. 우리 속담에 ''자라보고 놀란 가슴, 솥뚜껑 보고도 놀란다''가 그 예입니다. 이러한 학습된 공포를 역으로 되돌려 사고에 대한 편안한 감정을 느끼도록 학습하는 것입니다.

치료자와 사고에 대해서 반복적으로 이야기를 나누면서, 사고에대한 부정적인 느낌과 생각을 점차 조절할 수 있게 됩니다. 사고에 대해 이야기를 하는 것 자체가 힘들고꺼려질 수 있으나 치료자의 도움을 받아 이야기를 하고 감정을 떠올리다 보면 점차 사고에 대한 기억에 압도당하는 고통이 줄어들게 됩니다.

먼저 고통스러운 기억과 감정 중 가장 불안을 덜 일으키는 부분부터 이야기하다가 조금씩 더 심각한 내용을다루는 방법이 있습니다. 반대로 홍수가 날 때처럼 한꺼번에 많은 양의 자극을 직면하도록 하면서 고통이조절되는 것을 체험하게 하는 방법도 있습니다.

이러한 기법들은 대부분 고통스러운 기억이 떠오를 때 마음을 이완시키는 방법을 연습하는 이완훈련이나 분노조절법 등과 같이 시행합니다. 고통스러운 기억을 떠올리는 것이 힘들 수 있으나, 믿을 수 있고 의지할 수 있는 치료자와 안전하다고 느끼는 치료공간에서는 이러한 작업을 더 원활하게 수행할 수있습니다.

3)안구 운동 민감소실 및 재처리요법 (EMDR ; Eye Movement Desensitizationand Reprocessing)

정신치료를 하면서 눈동자를 좌우로 움직인다는 쉽게 이해하기 어려운 기법과 전통적인 인지치료의 형식과 다른점으로 말미암아 초기에는 많은 논란이 있었던 치료법입니다. 그러나 이러한 논란 덕분에 현재까지 가장과학적인 연구가 많이 이루어지는 치료법 중 하나입니다.

외상과 관련한 부정적 감정, 기억, 인지 등을 떠올린 후, 치료자의 지시에 따라 연속적인 빠른 안구운동을수행하면서 경험한 이미지나 감정을 보고하게 됩니다. 이 과정은 외상 기억과 감정이 최소화될 때까지 진행됩니다. 안구 운동 대신 손가락 두드리기(촉각), 청각 등 다른 자극도 같은 효과를 볼 수 있다고 알려져 있습니다.

4)바이오피드백

컴퓨터에 각종 생체 신호를 감지할 수 있는 센서를 부착하고, 환자는모니터를 통하여 자신의 혈압이나, 호흡, 맥박수, 피부 전도속도, 뇌파 등의 변화를 시각적인 그래프를 통해서 관찰합니다. 즉, 바이오피드백 기계 자체로 치료가 진행되는 것이 아니라, 환자가 만들어내는 생체신호의 변화를 자신에게 보여줌으로써 그 변화에 따라 스스로 이완상태를 유도할 수 있도록돕는 것입니다.

2.이외의 기법들

1)집단치료

사고의 피해자들은 비슷한 경험을 가진 다른 사람과 사고의 경험에 대해 이야기하기 원합니다. 집단치료는 외상성 경험을 한 후 외상후 스트레스장애로 고통 받는 사람들과 서로 이야기를 나누는 방법입니다.

자신의 이야기를 나눔으로써 증상, 기억, 타인과의 관계 등에 어떻게 대처할지 서로 경험을 나누고 도움을 줄 수 있습니다. 집단치료는 본인이 겪고 있는 것을 이해해 줄 수 있는 다른 사람들과의 새로운 관계를 만들도록 도와줍니다. 분노, 죄의식, 부끄러움, 공포 등의 감정에 어떻게 대처할지를 배우며, 집단과 공유함으로써자신감과 신뢰를 회복하는데 도움을 받을 수 있습니다. 과거의 기억 때문에 압도되었던 감정 대신 현재의삶에 대하여 관심을 기울일 수 있도록 돕습니다.

2)단기 정신역동 정신치료

''정신역동''이라는말은 무의식적인 면을 다룬다는 점에서 ''정신분석''이라는말과 유사하게 쓰입니다. 사람의 현재 행동은 외부에서 그 사람에게 영향을 주거나 그 사람 내부에서 작용하는현재의 모든 힘들이 상호 작용한 최종결과라는 것입니다. 동일한 재난을 겪더라도 사람마다 반응이 다릅니다. 어떤 사람은 별로 큰 영향을 받지 않으나, 어떤 사람은 심한 증상을일으키기도 합니다. 각 개인의 대처능력의 차이는 그 사람의 인격 발달과 밀접한 관련이 있습니다.

외상적 사건으로부터 생겨난 감정적인 갈등에 대처하는 방법을 다루며, 본인의과거가 현재 감정을 느끼는 방식에 어떻게 영향을 주는가를 이해할 수 있도록 면담을 진행합니다. 무의식적갈등이나 성격에 의한 영향이 많은 경우 정신역동적 접근법을 적절하게 적용하면 도움을 받을 수 있습니다.

3)부부 및 가족치료

외상 후 스트레스는 환자 자신만 아니라 가족 전체에 영향을 줍니다. 가족들은환자가 왜 분노하고 스트레스를 받는지를 충분히 이해할 수 없으며, 환자의 증상에 대해 두려워하고, 죄책감을 느끼며, 심지어는 화가 나기도 합니다.

치료는 가족 전체가 참여하는 상담형태로 진행합니다. 치료자는가족이 의사소통하고, 좋은 관계를 유지하며, 서로의 감정에더 잘 대응할 수 있도록 돕습니다. 가족치료는 문제에 초점을 맞추어 가족의 붕괴를 치료하는 체계적인접근법이 있으며, 환자의 가족을 도와 가족이 외상후 스트레스장애 환자를 잘 지지하도록 돕는 지지적 접근방법이있습니다.

3.약물 치료

전통적으로 외상후 스트레스장애는 비통상적인 사건에 대한 정상적인 반응이라고 하여 외상 사건의 의미를 파악하는정신치료로만 접근하려는 경향이 높았습니다. 그러나 최근에는 외상후 스트레스장애가 뇌 생리학적 기능 이상을나타내는 전형적인 스트레스 관련 정신생물학적 현상이라는 관점이 대두되어 이에 대한 적당한 약물 치료를 하여야 한다는 주장들이 늘어나고 있습니다.

현재 외상후 스트레스장애의 모든 증상을 치료하는 약물은 없을지라도 다양한 외상후 스트레스장애 증상을 효과적으로치료할 수 있는 약물 요법이 많이 개발되었습니다. 최근 국내에서도 ‘외상후스트레스장애 근거중심의학 지침서’가 개발되어 우리 실정에 맞는 치료 지침을 갖게 되었습니다.

현재 외상후 스트레스장애에 일차적으로 선택할 수 있는 약물 중 하나는 선택적세로토닌재흡수차단제(SSRI, Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) 계통의 우울증 치료제입니다. 우울증 치료제는 이름 그대로 원래 우울증을 치료하기 위하여 개발하였으나, 공황장애, 강박장애, 불안장애, 생리전긴장증후군 등 여러 질환에 효과가 있는 것이 증명되었습니다.

또한, SSRI는 외상후 스트레스장애에 동반하는 불안, 공포, 기분, 충동성경향 등의 증상 조절에도 효과가 있습니다. SSRI를 일차적으로 선택하는 이유는 메스꺼움 등의 가벼운부작용은 있으나 다른 약물에 비해 비교적 부작용이 적고 안전하기 때문입니다.

이 외에도 다른 계열의 우울증 치료제나 기분안정제, 비정형 항정신병약물, 항불안제 등이 치료에 사용됩니다. 치료자는 환자의 증상이나 신체상태에 맞는 적절한 약물을 선택할 것이며, 치료 효과와 부작용에 대한 정보도 제공해 줄 것입니다.

합병증으로 우울증, 불안증, 공포증등이 발생할 수 있고, 알콜 중독이나 약물중독으로 발전할 수도 있다.이들 문제들에 대해 전문가와의 지속적인 치료와 상담이 중요하다.

-경과

외상후 스트레스장애 증상의 발생은 짧게는 일주일부터 길게는 30년이후에도 가능하다. 증상의 정도는 시간에 따라 변화하고 스트레스 시기에 강하게 나타난다. 치료하지 않는 경우에 30%는 저절로 정상으로 돌아오고, 40% 정도는 가벼운 증상을 지속적으로 경험한다. 20% 정도는중등도의 증상을 지속적으로 경험하며 10%는 증상의 호전이 없고 심지어는 증상이 악화된다.

일반적으로 나이가 매우 어리거나 반대로 고령에서 발생한 경우 중장년층에 비해 더 어려움을 경험한다. 다른 질환이 있는 경우 예후가 좋지 못하며 좋은 사회적 관계가 존재하는 경우 예후가 좋은 것으로 알려져 있다.