갑상샘종

갑상선은 갑상선호르몬을 분비하여 인체의 대사과정 조절을 통해 모든 기관의 기능을 적절히 유지시켜 주는 역할을합니다. 또한 열을 발생시켜 체온을 일정하게 조절하며, 태아와성장기 소아의 뇌와 뼈의 성장 발육을 촉진합니다.

정상인의 갑상선은 목 앞부분에 돌출된 아담의 사과라 불리는 갑상선 연골 바로 아래 부분에 위치하며, 기관지와 귀로 올라가는 근육 사이에 있습니다. 크기는 엄지손가락만하며 기관지 좌우에 하나씩 있고, 띠 모양의 조직으로 연결되어 있어 마치 나비처럼 보입니다. 길이는 4-5cm, 넓이는2-3cm, 두께는 1-2cm이며, 좌우 갑상선과연결 부분을 합친 무게는 15-20g 정도 입니다.

갑상선결절은 가장 흔한 내분비질환으로 성인의 4-7%가 만져서진단할 수 있습니다. 갑상선결절이 만져지지 않는 경우에도 초음파를 시행하면 일반인 중 19-48% 의 환자에서 결절이 발견됩니다.

갑상선결절은 조직학적으로 과증식성 결절, 종양성 결절, 콜로이드성 결절, 낭성 결절 및 갑상선염성 결절로 분류합니다. 일반적으로 갑상선결절 중 갑상선암을 제외한 경우를 갑상선 양성종양이라 일컫습니다.

갑상선은 우리 몸에 필요한 호르몬을 분비하고 합성시키기 위해서 요오드라는 영양성분을 필요로 한다. 그런데 식사시 충분한 요오드를 섭취할 수 없거나 갑상선 호르몬의 생성이 어떤 다른 이유로 억압되면 호르몬의 결핍을 보상하기위하여 갑상선이 커지게 된다. 따라서 갑상선종은 호르몬의 결핍에 대한 우리 인체의 적응 현상이라고 볼 수 있다.

갑상선종 환자는 갑상선종이 너무 크게 자라 목의 모양을 변화시킨 다음에야 병원을 찾는 경우가 많다. 즉 그 때쯤은 삼키는 것이 어려운 연하곤란 증세나 호흡에 불편감을 갖게되고 목에도 혹이 생겨 외모에도 변화가 있게 된다.

임상적으로 갑상선결절은 개수와 갑상선호르몬을 만드는지(기능성)에 따라 분류합니다.

1.단일 결절

갑상선에 한 개의 결절이 있는 경우를 말하며, 갑상선호르몬을합성하는 기능 여부에 따라 비기능성 결절과 기능성 결절로 분류합니다.

1)비기능성 결절

혈액검사상 갑상선 기능 이상이 없는 경우로 뒤에 설명할 미세침흡인세포검사 등을 통해 갑상선암의 여부를 확인해야합니다.

2)기능성 갑상선결절

혈액검사상 갑상선 기능이 항진되어 있는 경우로 악성의 가능성이 매우 낮습니다. 미세침흡인세포검사는 필요하지 않으며 갑상선중독증의 정도에 따라 치료 여부를 결정합니다.

2.다발성 결절

갑상선에 여러 개의 결절이 있는 경우를 말하며, 단일결절과 마찬가지로갑상선암과 기능성 갑상선결절이 포함될 수 있으므로 단일결절과 동일한 검사가 필요합니다.

1.목적

1)양성종양과 악성종양의 구별

갑상선 결절은 증상 없이 우연히 발견되는 경우가 많지만 약95%가양성종양입니다. 양성종양으로 진단 받은 경우 갑상선암으로 발전할 가능성은 없어 대부분 치료가 필요하지않습니다. 반대로 갑상선 악성종양인 경우에는 적절한 치료가 필요합니다.따라서, 갑상선결절로 내원한 환자에게 가장 중요한 진단 목적은 양성종양과 악성종양의 구별입니다.

2)비기능성 결절과 기능성 결절의 구분

혈액검사상 갑상선호르몬의 과잉 상태를 유발할 수 있는 기능성 갑상선결절은 악성의 가능성이 매우 낮습니다. 동반되는 갑상선중독증이 있는 경우 방사성요오드 치료 또는 수술적 치료가 필요합니다. 이처럼 비기능성 결절과 기능성 결절은 치료 방법과 경과 관찰 방법이 다르므로 양성종양과 악성종양을 구분하는것과 마찬가지로 진단과정에서 정확히 감별해야 합니다.

2.병력

갑상선암의 가족력이 있는 경우 악성의 가능성은 증가하며 20세이하거나 60세 이상인 경우 악성의 가능성은 증가합니다. 양성과악성결절 모두 여자에게 더 자주 발생하지만, 남자가 여자보다 악성 결절의 발생빈도가 높습니다. 가족력, 성별, 연령이외에도 어렸을 때 두경부에 방사능 치료를 받았던 병력이 있는 경우 악성결절의 위험도가 증가합니다.

3.증상 및 증후

갑상선은 인체의 내분비 기관 가운데 가장 큰 장기로, 목 앞부분에위치하기 때문에 주의 깊게 관찰하면 형태의 이상을 발견할 수 있습니다. 목 앞쪽에 툭 튀어나온 아담의사과라고 불리는 갑상선 연골 아래를 만져보면 고리 모양의 연골이 있고, 그 하부 기관지 좌우에 갑상선이있습니다.

거울 앞에서 턱을 약간 들고 살펴보십시오. 침을 삼키거나 물을마실 때 갑상선이 오르락 내리락 하는 것을 볼 수 있습니다. 이때 손가락을 갑상선 부위에 놓고 관찰하면갑상선이 커졌는지 알 수 있습니다. 갑상선은 보이지 않고 만져지지 않으므로 커졌거나 만져지면 반드시전문의를 찾아 진찰을 받아야 합니다.

그러나 대부분의 갑상선 결절은 증상이 없습니다. 일부 환자에서결절이 주위 조직, 기도나 식도를 압박하여 삼킴곤란, 호흡곤란을초래할 수 있는데, 이는 주로 갑상선종이 흉곽 안으로 확장된 경우 나타납니다.

갑상선결절이 주위 조직과 유착되어 고정되어 있거나 성대를 침범하여 쉰 목소리가 나타날 수 있습니다. 수년 동안 결절 크기에 변화가 없거나 서서히 커지는 경우는 양성결절을 시사하지만, 최근 수개월 사이에 갑자기 커지는 경우는 악성결절을 고려해야 합니다. 결절이고정되어 있거나 매우 딱딱한 경우, 결절의 동측 경부림프절이 만져지는 경우는 악성 결절의 가능성이 높습니다.

4.검사 방법

갑상선에 이상이 발견되면 갑상선의 기능과 형태를 알아보기 위한 검사를 시행해야 합니다. 갑상선기능을 알아보기 위해서는 혈액 내의 갑상선호르몬과 갑상선자극호르몬의 농도를 측정합니다.

갑상선 질환의 원인을 알아내기 위해서는 갑상선 자가항체 검사가 필요합니다.갑상선 모양과 크기를 알아보기 위한 검사로는 갑상선 스캔 및 갑상선 초음파가 흔히 이용되며, 컴퓨터단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI) 등도 시행해 볼 수 있습니다. 비기능성 결절이 있을 때는 가느다란 주사바늘로 결절 조직을 채취해 세포검사를 합니다.

1)혈액 검사

(1) 갑상선 기능 검사

비기능성 결절과 기능성 결절을 구분하기 위한 검사입니다. 혈청갑상선자극호르몬 수치가 감소한 경우에는 갑상선 스캔을 시행하여 결절의 기능 상태를 확인해야 합니다.

(2) 갑상선 자가항체 측정

항체란 단백질이나 특정 세균, 바이러스에 대해 인체의 면역계가반응하여 만들어내는 물질입니다. 예방주사를 맞은 후 생기는 항체는 외부로부터 들어오는 균을 제거하기위해 인체의 면역계가 만들어낸 면역반응 물질입니다. 건강한 사람은 몸의 구성 성분에 대해 항체를 만들지않지만, 일부 환자의 경우에는 자기 몸 조직의 세포 성분에 대해 항체를 만들기도 합니다.

이를 자가항체라고 합니다. 이러한 자가항체 중에는 갑상선 자가항체도있어 갑상선 세포를 공격하여, 자가면역성 갑상선 질환을 유발합니다. 갑상선자가항체는 갑상선 질환에 따라 그 종류와 출현빈도가 다릅니다. 이 항체를 측정하면 자가면역성 갑상선질환의 진단 뿐 아니라 갑상선 질환의 원인 감별에도 도움이 됩니다.

현재 측정 가능한 갑상선 자가항체로는 항갑상선글로불린항체, 항미세소체항체, 항갑상선자극호르몬수용체항체 등이 있습니다. 이들 항체는 자가면역성갑상선 질환의 원인, 치료경과 및 관해 여부의 판단에 중요합니다.

2)갑상선 스캔

방사성 동위원소를 이용해 갑상선의 모양을 촬영하는 검사를 갑상선 스캔이라고 합니다. 방사성 동위원소 소량을 정맥 주사 후 촬영하는데, 이 검사로 갑상선의위치, 크기, 모양, 기능등을 알 수 있습니다. 이 검사는 식사와 무관하게 할 수 있으며, 검사후에도 특별한 주의사항은 없습니다.

하지만 임산부의 경우는 방사성 동위원소가 태아에 나쁜 영향을 미칠 수 있으므로 금지해야 합니다. 수유중인 환자도 검사 후 투여된 동위원소에 따라 수일에서 수주간 수유를 중지해야 합니다. 대부분의 갑상선 결절은 동위원소를 섭취하지 않는 "냉결절"이며 기능성 결절의 경우 정상 갑상선보다 동위원소 섭취가 증가하여"열결절"로 관찰됩니다.

3)초음파 검사

초음파는 갑상선의 모양, 크기,결절의 성상을 관찰하는데 이용됩니다. 특히 갑상선결절이 있는 경우 결절의 내용물이 고형인지낭종(물혹)인지 판별이 가능하며, 치료 후 결절의 크기 변화를 추적 관찰하는데 유용합니다. 세포검사를할 때에도 초음파 유도 하에 시행하면 정확한 검사부위를 찾는데 도움이 됩니다.

4)미세침흡인세포검사

갑상선 세포검사는 가는 주사바늘을 이용해 세포를 흡인한 후 염색하여 현미경으로 관찰하는 검사입니다. 만져지는 결절의 경우 진찰실에서 결절을 촉진하면서 시행하기도 하고, 초음파유도하에 시행하면 그 성공률이 증가합니다. 미세침흡인세포검사는 안전하고 효과적인 검사로 갑상선암에 진단적특이도가 높아 임상에서 일차 선별검사로 활용되고 있습니다. 미세침흡인세포 검사는 부작용으로 시술 부위의통증과 출혈이 발생할 수 있으나 매우 드뭅니다.

미세침흡인세포검사는 결과가 크게 네 가지로 분류되는데, 악성, 양성, 미결정형 및 비진단적 검체입니다. 악성은 갑상선암을 의미하며, 양성은 말 그대로 양성 결절을 의미합니다. 미결정형인 경우, 세포학적 소견만으로는 악성 또는 양성으로 진단할수 없는 경우를 총칭합니다.

현실적으로 이러한 결절들은 미세침흡인세포검사로 진단이 불가능한 경우인데,미결정형으로 분류된 환자의 약 20%는 악성으로 다른 임상적 위험요인에 대한 고려와 추가적인검사를 통해 수술적 치료의 필요성을 판단해야 합니다. 비진단적인 경우는 검체가 부적절하여 진단하기 어려운경우인데, 낭성 결절이나 석회질이 많이 함유된 결절인 경우 비진단적 검체가 흔합니다.

갑상선결절은 양성 및 악성 여부에 따라 치료가 전혀 다릅니다. 미세침흡인세포검사상악성으로 판명되면 수술을 하는 것이 원칙이며, 양성결절인 경우 대부분 정기적인 추적관찰만으로 충분합니다.

갑상선호르몬제를 투여하여 결절의 성장을 억제하는 치료법이 있으나 요오드섭취가 충분한 국내에서는 그 효과가낮습니다. 미용상 문제 혹은 경부 압박증상을 초래하는 큰 결절인 경우 수술적 절제가 필요합니다. 비수술적 치료법은 알코올경화요법과 고주파치료법이 있습니다.

1.비기능성 양성결절의 치료

1)T4 억제 요법

갑상선 양성결절도 정상 갑상선 조직과 마찬가지로 갑상선자극호르몬에 의해서 성장이 촉진됩니다. 따라서 T4(갑상선호르몬)을투여해 갑상선자극호르몬의 분비를 억제하면 결절의 성장이 억제됩니다. 이에 결절의 크기가 감소될 것이라는이론을 배경으로 한 치료 방법입니다. 하지만, 실제 효과를보이는 경우는 드물기 때문에 최근에는 권고되지 않습니다.

2)수술

갑상선 결절 중 미세침흡인세포검사에서 암이 의심되거나 임상적으로 암일 가능성이 높다고 판단되는 경우 수술이필요합니다. 양성결절이지만 압박 증상이 있거나 미용상 문제가 되면 수술을 할 수 있습니다.

일반적으로 수술은 갑상선 결절이 있는 좌측 또는 우측 갑상선을 제거하는 것(엽절제술)이며, 재발률은약 10%로 추정됩니다. 재발하는 이유는 대부분 또 다른결절이 성장하기 때문입니다. 수술 합병증으로는 부갑상선저하증과 되돌이후두신경 손상이 있는데 이는 수술범위에 따라 차이가 있습니다. 그러나, 엽절제술을 시행한경우 합병증은 1% 전후로 그 빈도는 매우 낮습니다.

3)낭성 결절의 치료

갑상선결절 중 약 15-40%는 낭성 변화를 동반합니다. 갑상선 초음파 검사와 미세침흡인세포검사에서 낭성결절로 진단된 경우 낭종 안에 알코올을 주입하여 낭종 결절을소실시키거나 크기를 줄일 수 있습니다. 성공률은 61-95%이며결절이 소실되거나 50%이상의 크기 감소를 보입니다.

4)초음파 유도하 갑상선 고주파 절제술

양성 결절을 초음파 유도하에 전극이 부착된 바늘을 삽입하여 순간적으로 발생하는 고열로 종양을 괴사시키는방법입니다. 우선 초음파로 결절의 위치와 크기를 확인한 후에 약 1mm 정도의 굵기를 가지는 바늘을 이용하여서 약 10분-20분간시행합니다. 비교적 안전한 시술이며 목소리 변화 등의 부작용이 드물게 발생할 수 있습니다.

2.기능성 갑상선결절의 치료

자율기능성 갑상선결절은 대부분 정상 갑상선 기능이며, 20% 정도가갑상선중독증을 보입니다. 자율기능성 갑상선결절의 기능 상태는 결절의 크기와 연령에 따라 좌우됩니다. 갑상선중독증을 보이는 예는 대부분 결절의 직경이 3cm 이상이며, 2cm 이하인 경우에서는 갑상선중독증이 드뭅니다.

실제로 자율기능성 갑상선결절은 대부분갑상선중독증을 초래하지 않고 암의 가능성이 매우 낮으므로 특별한 치료없이 경과 관찰만 합니다. 특히 자율기능성 갑상선결절은 갑상선자극호르몬과 무관하기 때문에 T4 억제 요법은 필요하지 않습니다.

갑상선중독증을 보이는 자율기능성 갑상선 결절은 방사성요오드 또는 수술로 치료합니다. 방사성요오드를 투여하면 결절의 크기가 줄어들고 갑상선기능도 정상화 됩니다. 방사성요오드치료 후 발생할 수 있는 합병증은 갑상선기능저하증(10%-40%)과 재발(0-17%)입니다.