비출혈

비출혈은 실생활에서 비교적 흔하게 접할 수 있는 ‘코피’라고 표현되는 코 질환의 하나입니다. 일반인에게는 흔히 과로의 상징으로알고 있기도 하고 과도하게 코를 파면서 코 점막에 상처가 나면서 생기는 것으로 알려져 있습니다.

대부분의 경우 지혈이 비교적 잘 되지만 간혹 병원에서 치료를 받아야 하거나 입원해야 하는 경우도 있습니다. 비출혈은 크게 비강의 전방에서 출혈이 발생하는 전방 비출혈과 비강의 후방에서 출혈이 생기는 후방 비출혈로 나뉩니다.

전방 비출혈의 경우 지혈이 어렵지는 않지만 소량의 출혈이 자주 반복되는 경우로, 대개 어린이나 젊은 성인에게 많이 발생합니다. 후방 비출혈은 주로고혈압이나 동맥경화 등 다른 의학적인 문제를 동반한 고령자에게 잘 생깁니다.

또 지속적이고 심한 출혈로 인해 입원해야 하는 경우가 많습니다. 후방출혈은 드물지만 저혈압이나 기도 흡인 등으로 생명에 위협이 되기도 합니다. 비출혈은 보고에 따라 다르지만대개 여름에 가장 감소하고 겨울철에 많이 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

겨울에는 감기 등 비강 내 염증이 흔하고, 온도와 습도 변화가심해서 비강 내 점막이 쉽게 건조해지며, 이러한 비강 점막 상태가 비출혈과 관련이 있다고 생각하고 있습니다. 동맥경화증이 있는 비혈관이 겨울철의 찬 외기 및 낮은 습도 때문에 빈번이 파열되는 점도 원인으로 지목되고 있습니다.

또한 기온, 기압, 습도변화가 심한 계절일수록 발생 빈도가 높다고 보고돼 기상의 변화도 비출혈의 중요한 원인으로 생각하고 있습니다. 대부분의비출혈은 전방 비출혈입니다. 전방 비출혈이 흔한 이유 가운데 하나는 키셀바흐 혈관총이 비강 전방 비중격에있기 때문입니다.

이 부분에는 여러 동맥이 얽혀 풍부한 혈관분포를 이루기 때문에 이곳의 혈관에서 쉽게 출혈이 발생할 수 있습니다. 국내 보고에 따르면 전방출혈이 약 90%, 후방 출혈이 약 10%로 나와 있으며, 전체 출혈 가운데 키셀바흐 혈관총의 출혈이약 60%로 알려져 있습니다.

최근 성인병이 증가해 고혈압, 동맥경화가 증가하면서 과거보다 40세 이상에게서 후방 비출혈의 빈도가 증가하고 있는 추세입니다. 전방비출혈에 비에 후방 비출혈은 지혈이 어렵고 재출혈의 빈도가 더 높습니다.

비강 내의 점막 아래에는 혈관들이 분포해 있습니다. 이곳의 점막이손상을 받거나 출혈이 쉽게 발생하는 다른 기저 질환이 있을 때 비출혈이 생깁니다. 특히 여러 원인에의해 비점막의 점액이 마르고 가피가 생기면서 2차적으로 생기는 감염과 염증조직들에 의해 이러한 출혈이발생합니다.

1.국소적 원인

직접적으로 비강 내에서 점막이나 혈관에 손상을 주어 비출혈을 일으키는 원인은 다음과 같습니다.

1)외상

외상은 가장 흔하게 점막에 손상을 주는 원인입니다. 어린이, 일반 성인, 정신지체인이 의식적으로나 무의식적으로 코를 후비는 경우비중격 전방의 점막에 손상을 줄 수 있습니다. 이로 인한 직접적인 점막, 혈관의 손상이나 2차적인 점막의 염증으로 인해 비출혈이 생길 수있습니다.

이러한 일상적으로 발생 가능한 외상 이외에도 비골골절(콧뼈의골절)과 같은 안면골 골절, 두개골 골절 등으로 비점막이손상돼 대량 출혈이 있을 수 있습니다. 비중격 수술, 코곁굴(부비동)수술과 같은 수술 때 직접적으로 점막 및 혈관에 손상을 입은뒤에도 출혈이 생길 수 있습니다.

또한 외상에 의한 출혈이 지혈된 뒤 비행기를 타거나 기압이 낮은 곳으로 갈 경우 이러한 기압 변화가 출혈을다시 일으킬 수 있습니다. 따라서 심한 비출혈 후 안정을 취할 때에는 재출혈에 유의해야 합니다.

2)비중격

질환 비중격의 손상이나 구조적 이상이 비출혈을 일으킬 수 있습니다. 비중격의앞쪽 점막은 습관적으로 코를 후비거나 알레르기 등으로 코의 가려움증(소양감)이 있어 코를 문지를 경우 가장 쉽게 손상됩니다. 이는 어린이에게가장 흔한 비출혈의 원인입니다.

알레르기성 비염이나 급성 비염(감기)이 있을 때 잘 발생합니다. 바로 키셀바흐 혈관총이 손상돼 생기는것입니다. 이 혈관총이 분포하는 비중격의 구조적 이상도 잦은 비출혈을 유발할 수 있습니다.

비중격 만곡(비강을 좌우로 구분하는 비중격이 휘어 있거나 돌기가있는 경우), 비중격 천공(수술이나 감염 등으로 생기는 비중격의구멍)이 있으면 숨을 내쉴 때 코 안에 계속적인 와류가 생깁니다.

또 그 부위의 점막이 쉽게 건조해져서 코를 문지르는 등의 가벼운 외상에도 혈관이 손상돼 출혈이 일어납니다. 이때 대개 비중격의 휘어진 부위 전방에서 출혈이 생깁니다. 최근국내 보고에 따르면 비중격 만곡이 있는 경우 비출혈 때 재출혈 빈도가 높은 것으로 보고됐습니다.

비중격의 출혈은 심각한 출혈은 드물며, 비교적 자연 지혈이 잘됩니다. 간혹 출혈이 지속돼 병원에 가서도 비강 내 앞쪽에서의 출혈이기 때문에 출혈 부위를 찾기가 비교적 쉽습니다. 이 경우 전기나 화학 물질로 시행하는 소작, 비강 내 패킹(압력으로 출혈 부위를 눌려 지혈시키는 재료를 비강 내 삽입하는 것) 등으로지혈이 잘됩니다.

3)염증

염증이 감기, 부비동염, 알레르기성비염, 기타 비점막에 생기는 경우입니다. 점액의 분비 등정상적인 비점막의 방어기전이 변화하면 가피 형성이나 세균 감염으로 인해 점막이 건조해지고 약해지면서 비출혈이 생길 수 있습니다.

외상, 비중격 이상, 염증들은따로 분리된 원인이라기보다 종합적으로 서로 영향을 미쳐서 함께 비출혈을 일으킬 수 있습니다. 이러한원인들은 비출혈을 일으키는 가장 흔한 요소입니다. 재출혈을 막기 위해서는 지혈 후 염증을 치료하고 염증을일으키는 원인을 잘 조절하는 것이 필요합니다.

4)종양

비강, 코곁굴, 코인두(비인강) 등 코 안과 그 인접 부위에 생기는 여러 종양 가운데 출혈이잘되는 양성 또는 악성종양이 있으면 반복적인 비출혈이 발생할 수 있습니다. 코 막힘을 동반하거나 지속적으로잦은 비출혈이 발생하면 이비인후과에 가서 비강에 이러한 종양성 병변이 없는지 확인해야 합니다.

이때 컴퓨터단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI) 촬영 등의 영상 검사를 시행할 수 있습니다. 종양이 있는비강만 출혈이 되기 때문에 비출혈은 주로 한쪽 비강에서만 발생합니다. 특히 젊은 남자에게 생기는 혈관섬유종 등 혈관 조직이 풍부한 종양에서 비출혈 증상을 자주 관찰할 수 있습니다.

5)동맥류

동맥류는 교통사고 등으로 심한 두부외상을 입은 뒤 뇌로 혈류를 공급하는 내경동맥이나 외경동맥에서 발생할수 있습니다. 이때 혈관벽에 팽창이 생기면 출혈돼 일반적인 치료에 반응이 없는 심한 비출혈을 야기하기도합니다. 여러 차례 비출혈을 지혈함에도 반복적으로 재발하는 경우 의심해야 합니다.

비출혈의 일반적인 원인은 아니지만 사고 후 수주에서 수개월까지 생길 수 있기 때문에 재발이 많은 심한 비출혈이라면과거 사고의 이력이 있는지 확인해야 합니다. 이 경우 사망률은 50%정도로 알려져 있습니다. 진단은 동맥조영술로 하며, 치료는대개 동맥 색전술로 동맥류를 막고 있습니다.

2.전신적 원인

비강의 직접적인 원인 이외에 몇 가지 전신적 기저질환은 비출혈을 자주 일으키게 합니다. 이러한 원인들은 주로 혈관과 혈액 응고와 관련된 질병으로, 다음과같은 것들이 있습니다.

1)혈액응고장애

혈액은 혈관 밖으로 누출되면 응고돼 출혈이 멈춰야 합니다. 그러나혈액 응고 질환이 있으면 이러한 작용이 되지 않아 비출혈이 발생할 수 있습니다. 이러한 원인에는 혈우병으로알려진 폰빌레브란드병이 있습니다.

선천적 응고장애 질환 가운데 가장 흔합니다. 전신적으로 쉽게멍이 들고 반복되는 비출혈이 있으면서 월경과다, 잇몸출혈과 같은 증상을 동반합니다. 혈소판 수가 감소하는 질병들에서도 쉽게 출혈이 발생할 수 있습니다.

혈소판의 생성에 문제가 있는 백혈병, 다발성 골수종, 간질환 등은 혈액 응고나 혈수판 수를 감소시켜 비출혈을 포함한 출혈성 질환의 원인이 됩니다. 특히 혈소판 수가 세제곱미터당 2만 개 이하가 되면 외상없이도 저절로피가 날 수 있습니다. 가장 흔한 후천적인 혈액 응고 장애로는 심근경색, 협심증, 부정맥 등 심혈관 질환이 있습니다.

또 기타 뇌혈관, 말초 혈관으로 인해 복용하는 항응고제인 아스피린, 헤파린, 와파린 등의 복용에 의한 것입니다. 간혹 이러한 약의 투약이 과다해서 적정 정도보다 출혈성 경향이 높아져 비출혈이 발생할 수 있습니다.

이 밖에도 장기 혈액 투석을 받는 만성 신부전 환자가 비출혈을 호소하는 경우가 있습니다. 알코올 섭취로 인해 비타민K가 결핍돼도 혈액 응고 인자의 생산이부족해 출혈성 경향이 나타날 수 있습니다. 또 복용하는 약들에 의해 혈액 응고가 영향을 받을 수 있습니다.

2)동맥경화증과

고혈압 젊은 층에게 전비강 출혈이 많은 것에 비해 노인에게는 후비강 출혈이 많습니다. 비강의 뒤쪽에는 전방보다 상대적으로 큰 동맥들이 위치하고, 코인두총이라는정맥총이 있습니다. 동맥경화증이나 고혈압 등에 의해 혈관에 문제가 생기면 이 부위에서 비출혈이 발생할수 있습니다.

후비강 출혈은 고혈압이나 동맥경화가 연령이 증가할수록 더 흔하기 때문에 상대적으로 노인층에게 더 자주 발생합니다. 비출혈 환자가 고혈압이나 동맥경화 등 혈관성 질환이 있고, 아스피린이나와파린 등 항혈액 응고제를 복용하고 있으면 후비강 출혈의 가능성을 먼저 생각해야 합니다.

출혈 부위가 전방 출혈보다 깊은 부위에 있어 비강 내시경을 통해 찾아야 합니다. 더 큰 혈관에서의 출혈이기 때문에 출혈량이 많아 출혈 부위를 찾기가 더 어렵습니다. 정맥에서의 출혈인 경우 후비강 측벽에서 광범위하게 출혈될 수 있기 때문에 지혈이 어려울 수 있습니다.

출혈량이 많아 드물지만 쇼크가 올 수 있습니다. 혈류가 기도로넘어가 폐로 들어가는 흡인이 되면 폐렴이 될 수도 있으며, 입원 및 장기치료를 해야 할 수도 있습니다. 간혹 지혈이 쉽지 않을 경우 수술실에서 국소 또는 전신 마취를 해서 지혈을 시행할 수 있습니다. 지혈 이후 재출혈로 인해 재수술을 하는 경우도 있습니다.

고혈압은 비출혈을 일으키는 전신적인 원인 가운데 가장 많은 것으로 지목되고 있습니다. 그러나 고혈압 자체가 비출혈을 일으키지는 않습니다. 다만 발생할때 출혈 정도를 심하게 한다는 보고가 있습니다. 그러나 고령에 고혈압 등 전신 질환이 있으면 꼭 후비강의출혈을 염두에 두어야 합니다.

3)유전성 출혈성 모세혈관 확장증

유전성 출형성 모세혈관 확장증은 일종의 출혈이 잘되는 혈관을 가진 유전성 질환으로서 상염색체 우성으로 유전되는동정맥기형을 가지는 질병입니다. 약 10만 명당 1명의 발병률을 보입니다. 피부, 비점막, 입술, 구강점막에 1~2mm 직경의버찌 반점이라는 혈관이 확장된 융기가 보입니다. 이것은 모세혈관 확장증입니다.

작은 손상에도 쉽게 출혈이 생기며, 비강에 발생할 경우 자주재발하는 비출혈이 발생할 수 있습니다. 단순히 비강 출혈을 지혈하는 것뿐만 아니라 폐혈관에 다른 동정맥기형이나동맥류가 동반되는지 확인해야 합니다.

4)기타 원인

수은 또는 크롬 등 중금속의 전신적 독성이나 장티푸스, 백일해, 디프테리아 등 감염성 질환 및 심부전증에서도 비출혈이 나타날 수 있습니다. 적은수준이라 하더라도 지속적인 음주, 만성 간염, 지방간, 간경화가 있는 경우에도 비출혈이 더 잘 반복되는 것으로 알려져 있습니다.

가장 먼저 일어나는 증상으로는 피가 코의 앞쪽으로 흘러내리는 경우가 가장 많습니다. 후방 비출혈인 경우에는 피가 코의 뒤쪽으로 넘어가 목구멍으로 넘어갈 수도 있습니다. 비출혈이 생겨서 코의 앞쪽으로 흘러나오면 고개를 뒤로 젖히는 경우가 있습니다.

이때는 전방출혈이라 하더라도 코의 뒤쪽으로 넘어갈 수 있습니다. 목구멍으로넘어가는 출혈은 기도로 넘어가 폐로 들어가서 흡인을 일으킬 수 있기 때문에 비출혈이 발생하면 가능한 한 고개를 앞으로 숙여서 흡인을 방지하는 것이필요합니다.

전방 비출혈의 경우에는 비출혈이 생기기 이전에 비강 점막의 염증인 감염성,알레르기성 비염의 증상이 심해질 수 있습니다. 이 밖의 여러 원인으로 비강 점막이 건조해지거나손상을 입는 상황이 있기도 합니다. 전방 비출혈은 출혈이 돼도 양이 많지 않아 자연적으로 지혈이 됩니다.

그러나 간혹 수차례 재발해 조금씩 출혈이 반복될 수도 있습니다. 반면에후방 비출혈이 있는 고혈압 환자나 고령자에게는 지속적으로 많은 출혈이 있을 수 있습니다. 계속되는 출혈로인해 환자는 어지럼증, 빈맥, 식은땀 등 증상이 있고 육안으로도창백한 얼굴색과 결막이 관찰될 수 있습니다. 출혈이 심해지면 입원치료나 수액 보충 등이 필요할 수 있습니다.

비출혈의 약 90%는 비중격 전방의 키셀바흐 모세혈관총에서 발생합니다. 동맥경화증이나 고혈압이 있는 노인 환자에게서는 후방에서 출혈을 자주 관찰할 수 있습니다. 이러한 사실을 염두에 두고 진단을 시작합니다.

이비인후과 의사는 치료를 시작하기 전에 환자의 나이와 함께 문진을 통해 외상, 수술 등의 유발 인자와 출혈의 기왕력이 있는지를 확인합니다. 그리고폐질환, 심장질환, 간질환,혈액응고장애의 유무와 현재 복용하고 있는 약제에 대한 정보를 얻습니다.

육안으로 비강을 관찰하는 전비경 검사를 기본으로 하여 전방 출혈 여부를 확인합니다. 비강에 강직형 내시경, 굴곡내시경을 넣어 출혈 부위를 찾을 수 있습니다. 출혈이 잠깐 멈춘 상태라면 조심스럽게 피딱지를 제거하면서 꼼꼼하게 살펴 의심되는 부위를 찾아 출혈 부위를 확인하는것이 우선입니다.

고혈압, 동맥경화 등의 과거력이 있고 고령이라면 후방 비강출혈을의심해야 합니다. 출혈량도 많을 수 있습니다. 4~5일 동안출혈이 계속되었거나 다량의 출혈이 계속될 상황에서는 수술적 치료를 고려합니다.

특히 만성 폐쇄성 폐질환, 고혈압, 동맥경화증이 있는 환자의 경우 드물지만 사망하는 사례가 있어 진단에 주의해야 됩니다. 환자의 과거력, 출혈량, 출혈부위가 확인되면 지혈을 위한 치료를 진행합니다.

비출혈의 치료 방향은 환자가 다른 동반 질환이 있는지 파악하고 비출혈의 정도와 부위를 확인한 뒤에 전반적으로결정됩니다. 고혈압, 동맥경화증, 심장질환, 폐질환 등이 동반됐으면서 대량 출혈이 발생하면 여러 합병증이발생할 가능성이 높기 때문에 수술적 치료를 일찍 고려해야 합니다. 그러나 흔하고 출혈이 많지 않은 전방출혈의 경우에는 좀 더 간단한 치료를 시도합니다.

1.일반적 치료

대부분의 환자는 비출혈이 심하다고 생각하거나 반복되면 당황하기 때문에 마음을 안정시키는 것이 중요합니다. 필요하면 진정제를 투여하기도 합니다. 출혈이 시작되면 고개를 뒤로젖히는 경우가 많습니다. 그러나 이는 출혈이 호흡기로 들어가서 흡인성 폐렴을 일으킬 수 있기 때문에가능한 한 고개를 앞쪽으로 기울이는 것이 더 바람직합니다.

우선적으로 출혈량을 측정해 어느 정도 실혈을 했는지 알아 두고 대량 출혈에 의해 혈압, 맥박수 등이 변하지 않는지를 관찰하는 것이 매우 중요합니다. 정맥주사경로를 확보해 혈관 안으로 수액을 공급해 다량 출혈로 인한 쇼크에 대비해야 합니다.

일반혈액검사와 출혈경향검사 등 기본적인 혈액검사를 시행해 빈혈, 혈액응고이상등의 유무를 확인합니다. 환자를 안정시키고 비강의 출혈과 혈종을 제거하면서 현재 지속적으로 출혈이 진행되는지여부를 파악한 뒤 출혈 부위를 찾습니다.

국소적 치료로서 목 뒤에 얼음주머니를 대거나 얼음물로 비강을 세척해 반사적인 혈관 수축을 일으키는 것이도움이 됩니다. 전방 비출혈의 경우 환자가 조용히 앉아서 머리를 앞으로 숙이고 있거나 콧등 아래의 연골부위를 손으로 쥐고 있는 것만으로도 출혈이 멈출 수 있습니다. 혈관수축제를 코에 넣는 것으로도 지혈되는경우가 많습니다.

화학 약품이나 전기 소작기, 레이저로 출혈 부위의 혈관을 소작하거나코 안의 출혈 부위를 압박하는 지혈대를 삽입하는 패킹을 시행할 수도 있습니다. 이러한 모든 방법이 실패할경우 비출혈을 일으키는 동맥을 결찰하거나 막는 수술을 시행할 수도 있습니다.

반복적인 출혈이나 대량 출혈이 있는 경우 입원을 합니다. 환자의 50% 이상에서 6~10일 동안의 치료기간을 요하는 것으로 알려져있습니다. 패킹을 시행하는 경우 비강에 2~5일 유지하게합니다. 비출혈의 재발을 예방하기 위해 과로와 긴장 등을 피하고, 재채기를할 때 입을 벌려서 코로 압력이 가지 않게 합니다. 아스피린이나 항응고제의 복용은 잠시 중단해야 합니다.

2.전방 비출혈의 치료

비출혈의 90%는 비중격 전방의 키셀바흐 혈관총에서 발생합니다. 이에 따라 출혈이 별로 심하지 않으면 조용히 앉아서 입으로 숨을 쉬고 코 안에 1:1000 에피네프린 용액을 적신 솜을 넣은 다음 비익을 약 15분눌러주면 지혈에 도움이 됩니다.

1)소작법

소작법은 비강의 앞쪽 비중격의 키셀바흐 혈관총 부위에 출혈이 있는 경우의 치료법입니다. 비점막을 리도카인과 같은 마취제로 표면마취를 한 뒤 출혈량에 따라 질산은 같은 화학물질을 이용하거나 전기소작기를이용해 출혈이 있는 주변 혈관을 소작합니다.

최근에는 레이저를 이용해 지지기도 합니다. 소작을 하고 나서는바셀린 또는 연고를 출혈 부위에 발라 점막과 혈관이 건조해지거나 갈라지는 것을 방지, 비출혈의 재발을억제해야 합니다. 또 소작을 하고 나서 환자에게 코를 만지지 못하게 해야 합니다.

이러한 소작은 지나치게 하면 비중격 천공의 위험이 있습니다. 여러차례 재발할 경우 소작에 조심해야 합니다. 이때는 전비강 패킹을 고려해야 합니다.

2)전비강패킹

소작에 실패하는 경우 비강 전반에 걸쳐 패킹을 하게 됩니다. 패킹은출혈 부위를 압박할 수 있는 지혈대를 비강 안으로 삽입해 출혈 부위를 눌러 지혈하는 방법입니다. 흔히많이 사용되는 것은 바셀린을 묻힌 거즈입니다.

먼저 국소마취제와 혈관수축제로 비강을 수축 및 마취한 뒤 바셀린 거즈로 코 전체에 차곡차곡 압축해 삽입합니다. 패킹은 출혈 정도에 따라 2~5일 뒤 제거합니다. 거즈 자체에서 균이 자라거나 2차적인 세균 감염을 예방하기 위해항생제도 함께 복용해야 합니다. 출혈 부위가 제대로 압박받지 못하면 패킹 후에도 출혈이 지속될 수 있습니다.

이때는 추가 패킹을 시행하거나 패킹을 제거하고 다시 시행해야 합니다. 최근에는바셀린 거즈 대신 압축스펀지를 많이 이용합니다. 압축스펀지는 출혈 의심 부위에 삽입하고 수분을 공급하면부풀어 올라 출혈 부위를 압박합니다. 이 경우 주변 점막과 유착되는 경향이 있어서 보통 48시간 이내에 제거합니다.

약 이틀 동안 비강을 압박해 출혈 부위가 회복되도록 지혈을 기다리는 것입니다. 최근 바셀린 거즈와 압축스펀지는 지혈 효과에 큰 차이가 없으며, 전비강패킹으로 65% 정도에서 만족할 만한 지혈 효과를 얻었다는 보고가 있습니다.

3)비중격 수술

전비강 출혈의 경우 점막의 지속적인 자극이 출혈을 쉽게 일으키는 요인이 될 수 있습니다. 비강의 양쪽을 가르는 비중격이 한쪽으로 치우쳐 있거나 휘어 있는 경우, 혹이튀어나와 있는 경우 숨을 쉴 때 공기의 흐름이 일정하지 않고 불규칙하게 되는 와류가 발생합니다.

이 부위의 점막은 다른 쪽보다 더 잘 마르고 지속적인 자극을 받기 때문에 작은 자극에도 쉽게 비출혈이 생길수 있으며, 반복적인 출혈로 이어 질 수 있습니다. 이러한전방 비출혈이 자주 발생하는 경우 비중격 수술을 시행해 교정함으로써 비강의 공기 흐름을 회복하고 점막에 자극을 줄여 반복적인 비출혈을 교정할 수있습니다.

비중격 만곡 이외에 지혈에도 지속적으로 재발하는 전비중격 출혈의 경우 비중격의 점막을 완전히 제거한 뒤피부 이식을 하는 수술도 시행되고 있습니다.

3.후비강

출혈의 치료 후비강의 출혈은 일반적으로 전방에 비해 더 큰 혈관에서 출혈이 생기는 경우가 많습니다. 출혈의 세기나 양이 많고 더 광범위한 부위에서 발생하기 때문에 출혈 부위를 찾는 것이 좀 어렵습니다. 출혈 부위를 찾은 뒤에도 적절하게 지혈하는 것이 전방에 비해 더 어렵습니다.

후방부의 출혈은 전방과 마찬가지로 내시경 하에 출혈부를 전기 소작하거나 패킹을 시행합니다. 후방부의 경우 우드러프 정맥총의로부터의 출혈이 흔합니다. 이 부분은넓게 퍼져 있어 패킹을 시행할 때도 좀 더 정확하고 꼼꼼하게 시행해야 합니다.

후방 출혈의 경우 국내 보고에 따르면 재출혈의 빈도가 전방 출혈보다 의미 있게 높은 것으로 알려져 있습니다.

1)후비공 패킹과 내시경하

소작술 후비공 패킹은 전통적으로 후비강의 출혈을 막는 방법입니다. 후비강의출혈은 범위가 넓거나 출혈량이 많아 정확히 패킹으로 막기 힘듭니다. 먼저 거즈를 말거나 풍선을 이용해후비공(코의 뒤쪽에서 목으로 넘어가는 부분)을 막아 피가기도로 넘어가지 않게 합니다.

이후 비강 전체에 패킹을 시행해 비강 앞으로 나오는 길도 막아 지혈을 합니다. 패킹을 유지하는 시간은 2~5일입니다. 패킹을 시행하는 동안에는 항생제를 사용해 세균의 감염을 예방해야 합니다.

후비공에 패킹을 시행할 경우 자율신경계의 반사에 의해 맥박수가 감소하고,혈압이 내려가며, 호흡이 억제되는 등의 현상이 나타날 수 있습니다. 이 때문에 일단 후비공 패킹을 시행하면 입원을 하고 상태를 관찰해야 합니다.

전방 패킹이나 후비공 패킹은 모두 비강을 압박해 출혈을 조절하기 때문에 출혈이 지속되면 비루관(눈과 비강을 연결하는 관. 보통 눈물이 코로 내려오는 통로)을 통해 피가 눈으로 역류해 안구로 피가 올라갈 수도 있습니다. 이는패킹을 제거할 경우 모두 사라집니다.

비강을 전반적으로 막는 후비공 패킹을 시도하더라도 비강 후방부의 여러 돌출부와 함요 부위를 효과적으로 압박하기어려운 경우가 많습니다. 국내 보고에 따르면 재출혈 빈도가26~52%로 치료 실패율이 높습니다.

최근에는 내시경이 발달해 내시경 하에서 출혈 부위를 좀 더 정확이 찾아내 전기로 소작하거나 압축스펀지를삽입해 출혈 부위를 압박, 지혈하는 방법을 많이 사용하고 있습니다. 후비공패킹에 비해 환자에게 주는 부담이 적은 방법이지만 소작이나 패킹 사용 뒤에도 반복적인 출혈이 되어 다시 패킹하거나 소작하는 경우가 있습니다.

재출혈이 여러 차례 반복되면 수술실에서 국소 마취나 전신 마취를 하여 출혈 부위를 좀 더 세밀하게 찾아보고전기소작을 정확하게 시행할 수 있습니다. 내시경과 전기소작기를 이용한 후방 출혈 부위 지혈은 17~33%의 낮은 재발률을 보이고, 혈관을 결찰하는 등의 복잡한수술을 피할 수 있는 장점이 있습니다.

한계점은 정확한 출혈 지점을 구분하기가 쉽지 않고, 출혈이 많은경우 출혈 지점을 볼 수 없을 가능성이 있다는 것입니다. 혈액 응고 장애가 있거나 항혈액 응고약을 사용하고있으면 패킹 후 점막에 손상을 주어 다시 출혈이 발생할 수 있기 때문에 특수한 지혈용품을 사용해 출혈을 조절하기도 합니다.

2)동맥결찰술

동맥결찰술은 전통적으로 패킹을 이용해 출혈을 멈추지 못했을 때 사용했습니다. 일반적으로 패킹 후 4~5일 동안 피가 멎지 않거나 출혈이 계속되는경우 내악동맥, 접형구개동맥, 사골동맥 등 비강에 혈액을공급하는 동맥을 직접 결찰하는 방법입니다.

내시경을 통해 접형구개 동맥을 결찰하는 방법이 많이 시행돼 높은 치료 결과를 보고 있습니다. 이 방법 역시 출혈되는 혈관이 결찰을 시행하는 혈관 이외에 다른 혈관과의 통로가 있는 경우 결찰 후에도 지혈이되지 않을 수 있습니다.

3)동맥색전술

동맥색전술은 수술을 시행하지 않고 출혈되는 혈관을 선택적으로 막아 비출혈을 조절할 수 있는 방법입니다. 수술로 접근하기 어려운 혈관도 막을 수 있다는 장점이 있습니다. 선천성동정맥기형이 있거나 동맥결찰술 후 재출혈이 있을 때 사용할 수 있습니다. 환자의 전반적인 상태가 불량하거나수술을 위한 전신마취의 위험성이 높은 경우에 선택할 수 있는 방법입니다.

색전술은 폴리비닐 알코올, 젤폼 등을 이용해 출혈 원인이 되는혈관을 막는 방법입니다. 색전술의 성공률은 75~90%, 합병증은 0.1% 미만입니다. 쇼크, 뇌졸중, 안면신경 마비 등이 올 수 있습니다.