욕창

욕창은 한 자세로 계속 앉아 있거나 누워 있을 때 신체의 부위에 지속적으로 압력이 가해지고, 그 부위에 순환의 장애가 일어나 그 부분의 피하조직 손상(궤양)이 유발된 상태를 말합니다. 욕창은 의식이 없는 환자, 뇌신경이나 척수신경 손상이 있어 움직이지 못하는 환자, 위중한 환자, 전신쇠약 환자 등에서 잘 발생합니다.

이러한 환자는 장시간 동일한 체위로 있어도 압력을 받는 곳에 불쾌감을 느끼지 못하며, 불쾌감을 느낀다 해도 환자 자신이 체위를 바꿀 기력이 없기 때문에 압력 손상을 입기가 쉽습니다.

잘 발생하는 부위는 엉치뼈, 넓적다리뼈의 큰 돌기, 궁둥뼈 결절, 무릎뼈, 발꿈치, 정강뼈 등 입니다. 특히 노인은 피부 밑의 지방층 두께가 얇아서뼈가 튀어나온 데가 많아 그곳에 압력으로 인한 손상이 일어나기 쉽습니다.

처음에는 피부가 벗겨지는 정도의 조그만 상처로 시작되지만 금방 깊숙이 썩어 들어가는 상처로 진행되며, 심하면 뼈가 노출되고 조직 괴사가 퍼져 가는 지경에까지 이르게 됩니다. 이는체중에 의해 눌린 상태로 자세가 고정되는 경우에 그 부위로 혈액순환이 이뤄지지 않아서 생깁니다. 잘생기는 부위는 눕거나 앉을 경우 바닥에 눌리기 쉬운 엉덩이, 특히 골반 뼈가 두드러집니다.

욕창은 대개 급속하게 진행할 때가 많아서 조그마한 상처라 하더라도 금방 악화되기 때문에 욕창이 생기지 않도록예방하고, 평소에 위험성이 있는 경우에는 조그마한 상처라도 생기지 않았는지 수시로 점검하는 것이 최선의방법입니다.

욕창은 아예 생기지 않도록 예방하는 것이 가장 좋은 방법이기 때문에 의료진, 환자, 보호자 모두가 각별한 주의와 관심을 기울여야 합니다. 일단 욕창이 발생했으면 진행을 막고 적절한 치료와 필요하면 수술로 이른 시일 안에 환자의 회복을 도와야 합니다.

자세 변화가 가장 좋은 예방법입니다. 누워 있는 환자의 경우몸을 자주 돌려 자세를 바꿔 줌으로써 한 부위만 오래 눌려서 혈액순환이 안 되는 상태가 생기지 않도록 해야 합니다. 24시간 누워 지내는 경우 낮 동안에는 1~2시간 간격으로 자세를바꾸어 주는 것이 좋습니다. 또한 물침대나 동물의 털로 된 쿠션, 엉덩이부위인 경우 욕창 예방 쿠션을 이용하는 것도 좋은 방법입니다.

최근에는 공기 매트리스 같은 제품도 사용할 수 있습니다. 누워서지내는 환자의 경우 대개 대소변의 배설에도 문제가 생길 때가 많아 자칫 이로 인해 피부가 물기에 계속 노출되기도 합니다. 이는 욕창과 피부질환의 발생을 유발하기 때문에 피부를 항상 건조하게 유지해 주는 것이 중요합니다.

상처의 회복을 촉진하고 신체의 방어력을 높이기 위해 충분히 영양을 섭취하는 것도 중요합니다. 피부에 상처가 생겼으면 조기에 발견해 자주 철저히 소독을 해 주어야 하며, 자주점검해 조기에 발견해 치료하는 것이 최선의 방법입니다. 욕창의 가장 심각한 합병증은 욕창 부위에서 균이침투해 전신에 퍼지는 패혈증입니다. 욕창이 균혈증의 원인이 될 때 사망률은 60%에 이릅니다.

욕창과 직접 관련된 다른 합병증은 국소적인 감염, 봉와직염, 골수염 등이 있습니다. 다른 합병증은 만성 통증과 우울증입니다. 이는 욕창 치유의 지연과 관계가 있는 것으로 보고됩니다.

1)압력

욕창의 발생원인 가운데 가장 중요합니다. 압력이 세포를 직접으깨는 것이 아니라 신체 일부에 정상 혈액순환보다 높은 압력이 장시간 지속적으로 가해져 발생하는 것입니다. 압력으로인해 손상되는 조직 정도는 압력이 셀수록, 압력기간이 길수록 잘 발생합니다.

물론 환자의 건강 상태, 피부 상태(동맥혈 공급 상태, 정맥혈 배출 상태, 부종, 방사선 조사, 흉터등의 유무), 신경계의 장애 등이 압력에 대한 피부의 방어 능력에 영향을 미칠 수 있습니다. 또한 비록 낮은 압력이라 하더라도 장시간 지속적으로 가해지면 높은 압력을 단시간 지속적으로 가했을 때보다 더심한 손상이 발생합니다.

일반적으로 조직의 말단부 세동맥 혈압의 약 2배 압력(70mmHg)이 1~2시간만 지속적으로 가해져도 모세혈관 폐쇄가 일어나혈전이 생기고, 국소 조직에 저산소증이 일어나 복귀할 수 없는 손상으로 욕창이 발생합니다.

2)비틀림력

피부와 그 밑의 뼈가 서로 다른 방향으로 움직일 때 일어나는 것입니다. 비스듬히누웠을 때 체중이 발치 쪽으로 쏠려 꼬리뼈 부위의 골격은 아래쪽으로 밀려가고, 바깥 피부는 움직이려하지 않으면서 침요와 피부 사이의 마찰에 의해 혈관이 꼬이거나 터져 발생합니다.

3)마찰력

피부와 평행 방향으로 작용하는 힘입니다. 이로 인해 피부의 표피층이벗겨지고 감염, 부종이 발생할 수 있습니다. 지방조직과 근육은피부보다 압력에 대한 저항력이 약하며, 지방조직층과 근육층은 피부보다 뼈 돌출부에 더 가까이 있기 때문에피부보다 더 큰 압력을 받게 됩니다. 이 때문에 피부보다 그 밑에 있는 지방층과 근육층에 더 큰 궤양이생깁니다.

4)습기

습기가 있으면 욕창 발생률이 5배 정도 증가합니다.

5)신경 손상

신경 손상이 발생한 혈관은 신경이 정상적으로 분포된 혈관보다 압력을 받기가 더 쉽습니다. 또한 척수 손상의 위치가 허리보다 목 부분에 있을 때 욕창이 더 잘 생긴다는 증거는 없습니다.

6)체온

체온이 섭씨 1도 상승하면 대사요구와 조직의 산소요구량이 10% 상승돼 짧은 시간의 압력에도 괴사가 일어날 수 있기 때문에 체온이 3도이상 높아지면 욕창 발생 위험이 높아진다고 할 수 있습니다.

7)영양 상태

영양 상태가 좋지 않으면 세포로 산소 공급이 감소하고 압력에 대한 민감성이 증가합니다. 특히 빈혈이 있거나 단백질, 비타민, 미네랄이 부족하면 발생 위험이 높을 수 있습니다.

8)기타

흡연, 당뇨, 감염, 부종, 비만, 마른 사람, 신경장애, 스테로이드제 투여 시 발생 위험이 증가할 수 있습니다.

<욕창의예측 인자>

․ 70세 이상의 연령

․ 활동성 감소 또는 속박 상태

․ 현재 흡연력

․ 낮은 체질량 지수와 영양 결핍

․ 뇌졸중, 섬망 등 의식 변화

․ 요실금과 변실금

․ 암, 당뇨, 뇌졸중, 심부전, 신부전 등 만성 질환

․ 발열

․ 패혈증

․ 욕창의 병력

․ 빈혈, 림프 감소혈증, 저알부민혈증

․ 건조하고 벗겨지는 피부

<욕창이잘 발생하는 부위>

 1) 골격이 노출된 부위

 ․ 앙와위 : 발꿈치, 천골, 팔꿈치, 견갑골, 뒷머리

 ․ 복와위 : 발꿈치, 무릎, 가슴

 ․ 반좌위 : 발꿈치, 천골, 좌골

 2) 연조직으로 싸인 부위

 ․ 콧구멍, 입, 눈 주위

 ․ 배뇨관 삽입주위

 ․ 항문 주위

 3) 피부끼리 맞닿는 부위

 ․ 귀 뒤

 ․ 사타구니

 ․ 엉덩이

․ 압박이 없는데도 계속 붉은 피부

․ 갈라지고 물집이 생기고 벗겨지며 터진 피부

․ 피부 표면 또는 더 깊숙이 침윤된 개방성 상처 부위

․ 압박된 부위의 통증

욕창은 원인이 되는 질환 및 주변 여건이 효과적으로 치료되지 않는 한 치료되기 어렵습니다. 이에 따라 동반된 내과적 질환, 영양상태, 정신 건강문제 등을 찾아내 효과적으로 관리해야 합니다.

일상적인 관리로 대개 일주일 간격으로 욕창을 평가합니다. 욕창의표준화된 치유 속도는 없지만 제1기는 1일~1주일, 제2기는 5일~3개월, 제3기는 1~6개월, 제4기는 6개월~1년의 치료기간이각각 소요되는 것으로 알려져 있습니다.

대부분의 욕창 환자는 몹시 오염돼 있으며, 마비된 신체 부위에감각 및 운동마비가 있고 강직이 있습니다. 여기에 요로 계통 질환을 동반하고 있는 경우가 많습니다. 영양 상태는 불량해 치유되는데 시간이 오래 걸리고, 이로 인한 우울감이발생해 정서장애 내지 정신병 등과 같은 복잡한 문제를 안고 있는 경우가 많습니다. 이에 따라 욕창이처음 발생했을 때 정확한 진단과 완벽한 치료가 절실히 요구됩니다.

욕창은 원인이 되는 질환 및 주변 여건이 효과적으로 치료되지 않는 한 치료되기 어렵습니다. 따라서 동반되어 있는 내과적 질환과 영양상태, 정신 건강문제 등을찾아내어 효과적으로 관리해야 합니다.

일상적인 관리로 대개 일주일 간격으로 욕창을 평가하는데, 욕창의표준화된 치유속도는 없지만, 제1기의 욕창은 1일에서 1주일, 제2기는 5일에서 3개월, 제3기는 1개월에서 6개월, 제4기는 6개월에서 1년의 치료기간이 소요된다고 알려져 있습니다.

대부분의 욕창 환자는 몹시 오염되어 있으며, 마비된 신체부위에감각 및 운동마비가 있고 강직이 있습니다, 여기에 요로계통 질환을 동반하고 있는 경우가 많고, 또한 영양상태가 불량하여 치유되는데 시간이 오래 걸리고, 이로 인한우울감이 발생하여 정서장애 내지는 정신병 등과 같은 복잡한 문제를 갖고 있는 경우가 많습니다. 따라서욕창이 처음 발생하였을 때, 정확한 진단과 완벽한 치료가 절실히 요구됩니다.

1.일반적 치료 원칙

1)압력 감소

욕창은 압력 없이는 생길 수 없고, 압력을 없애지 않고는 치유될수 없습니다. 이에 따라 압력을 해소하거나 분산시키는 것이 치료에 있어서 필수입니다. 그러기 위해서는 적어도 2시간에 한 번은 체위를 변경해 줘야 합니다.

특히 고위험 환자는 30도 기운 자세로 바꿔 압력을 완화해 주는것이 좋습니다. 또 뼈가 튀어나온 몸의 부위는 바닥이나 침대 모서리 등과 같이 딱딱한 곳에 직접 닿을수 있기 때문에 그 부분이 바닥에 눌리지 않게 보존하기 위해 베개나 스티로폼 패드를 이용해 환자의 자세를 유지시켜 주는 것이 좋습니다.

침대의 머리 부분은 가장 낮은 각도로 올리는 것이 좋습니다. 휠체어에앉아 있을 때에도 30분 이상 동일한 자세로 있으면 안되고, 감각이없기 때문에 의식적으로 30분마다 1~5초 동안 환자 자신이의자에서 몸을 치켜들도록 합니다.

또한 딱딱한 바닥이나 침대보다 충분한 쿠션이 있는 것이 좋으며, 스폰지가효과적입니다. 이 밖에 물침대, 공기침대, 전기순환침대 등을 사용할 수도 있습니다.

2)피부관리

욕창이 생길 수 있는 모든 환자는 적어도 하루 한 번은 전체적으로 피부를 관찰해야 합니다. 특히 뼈가 튀어나온 부위는 주의 깊게 관찰해야 합니다. 피부는 자극과건조를 최소화하기 위해 따뜻한 물을 이용하거나 부드러운 세정제로 깨끗하게 해야 합니다. 건조한 환경이나(습도 40% 미만) 차가운기운에 노출하는 상황은 가능한 한 피하는 것이 좋습니다.

뼈가 튀어나온 부위는 마사지로 인해 오히려 심부 조직에 손상을 주어 욕창 발생을 증가시킬 수 있기 때문에될수록 마사지는 피하도록 합니다. 요실금으로 인해 뇨와 변에 피부가 접촉되는 것이나 땀과 분비물이 상처에노출되는 것은 피하는 것이 좋습니다. 마찰과 견인은 최소화하는 것 또한 중요합니다.

이 밖으로는 자세변화, 이동 기술을 정확하게 수행해야 합니다. 윤활제, 보호막, 보호드레싱, 보호 패드도 도움이 될 수 있습니다.

3)영양관리

영양결핍의 가능성은 항상 고려하며, 주의를 기울여야 합니다.

4)감염관리

모든 욕창은 혐기성, 호기성 세균집락 형성이 있습니다. 이 때문에 면봉에 의한 상처 표면의 세균배양 검사는 치료에 도움이 되지 않습니다. 상처를 깨끗이 씻고 드레싱을 교환해 주는 것이 세균의 증식을 막는 가장 중요한 방법입니다.

욕창 부위가 화농성이거나 악취가 날 때는 더 자주 상처를 깨끗이 하고 드레싱을 교환해 주는 것이 좋습니다. 이러한 방법으로도 장기간 욕창이 치료되지 않고 삼출성 배액이 계속된다면 국소적 항생제나 광범위 항생제 사용을담당주치의의 의견에 따라 고려할 수 있습니다.

이러한 보존적 치료에도 욕창이 나아지지 않으면 봉와직염이나 골수까지 감염이 됐을 가능성까지 생각해야 합니다. 이런 경우 궤양조직에서 가는 바늘로 조직을 떼어내거나 골수에서 조직을 떼어내 세균을 배양하면 봉와직염, 골수염의 진단에 도움이 됩니다. 봉와직염, 골수염, 균혈증, 패혈증이동반된 경우에는 전신적인 항생제 치료도 필요할 수 있습니다.

5)세척

항생제를 주사해도 혈액순환을 통해 항생제가 욕창 부위에 충분히 도달하지 못하면 균을 제거하는 데 실패할수 있습니다. 살균 소독제를 욕창 표면에 바르면 표면의 균을 죽일 수는 있습니다.

그러나 깊이 박힌 균은 죽이지 못하고 오히려 조직 재생을 억제하는 좋지 못한 결과를 가져오게 됩니다. 욕창에서는 세척이 중요합니다. 화농이 심한 경우에는 생리식염수에베타딘을 희석해 세척하는 것이 좋습니다. 희석한 과산화수소수로 세척하는 것도 효과적입니다. 상처에 주사기를 이용해 쏘아주면서 세척합니다. 이때 너무 강하지도약하지도 않게 해야 합니다.

6)국소치료제

분비물이 없으면 젖은 거즈를 사용할 필요 없이 항생제 연고를 바르거나 거즈를 사용하는 것이 좋습니다. 어떤 국소치료제를 사용하든 간에 압력 해소, 조직제거술, 감염 치료와 병용하는 것이 중요합니다.

2.외과적 치료

1)괴사 조직의 제거(debridement)

욕창 상처에서 죽거나 감염된 조직은 치유를 방해하고 병원균을 증식시키는 원인이 될 수 있습니다. 죽은 조직은 혈관 분포가 없기 때문에 국소적 항생제를 사용하더라도 치료적 효과를 볼 수 없습니다. 괴사조직 제거법으로는 기계적인 방법, 효소적인 방법, 자가용해적 방법, 수술적 방법 등이 있습니다.

환자의 건강상태, 욕창의 상태,감염 유무, 시술에 대한 환자의 내성 여부를 기초로 해 선택해야 합니다. 때로는 수술이 필요한 때가 있지만 환자의 상태가 수술을 감당할 수 없는 경우에는 차라리 보존적으로 간호와 상처관리를 잘 해 주는 편이 더 나을 수 있습니다.

2)피부 이식 및 피판술

제3기 이상의 심한 욕창에서는 수술에 의한 재건이 고려되기도합니다. 그러나 수술적 치료의 경우 환자의 정신적 부담과 13~56%로보고되는 높은 재발률 때문에 선택에 주의 깊은 고려가 요구되기도 합니다.

◇ 수술의 적응증

․ 뼈가 돌출해 있는 부위가 얇은 흉터로 덮인 경우

․ 욕창 밑에 비정상적인 윤활주머니가 생긴 경우

․ 만성고름관절증

․ 보존적인 치료법으로 치유될 수 없는 요도샛길이나 창자샛길이 있는 경우

․ 욕창이 적당한 기간 안에 상처 수축과 상피화로 치유되기에는 너무 큰 경우

◇ 수술의 원칙

․ 죽은 조직을 완전히 제거하는 것이 중요합니다.

․ 욕창 밑에 있는 뼈 돌출부를 제거해 압력이 분산되도록 하고, 골수염이있는 부위는 반드시 절제해야 합니다.

․ 출혈이 많기 때문에 철저히 지혈하고, 혈색소검사를 수시로 하여필요시 수혈해야 합니다. 수술 후에는 혈종이나 장액종이 잘 생기기 때문에 흡인배출관을 충분히 오랫동안꽂아 두기도 합니다.

․ 봉합선이 궤양이 있던 자리나 보정기를 착용할 부위에 놓이지 않도록 해야 합니다.

․ 피부 봉합사는 2주일 동안 두고, 수술 부위는 수술 후 4주일 동안에 걸쳐 조금씩 압력을 줍니다.

3.기타 보존적 치료

제3기 이상의 심한 욕창 치료에는 재조합-성장호르몬 인자(PDGF), 인공피부 등 신기술이 주목받고 있습니다. 전기적 자극법, 진공-보조봉합법, 욕창 부위의 기저 온도를 올림으로써 치유를 자극하는 가온치료법 등에 대해서는 초보적인 단계에서치료 효과가 나타나고 있습니다.

이러한 다양한 방법이 이용되고 있지만 아직까지 이 밖의 고압산소요법, 저에너지레이저 조사, 초음파 치료 등에 대한 치료효과는 임상적인 근거가 부족한 상태입니다. 하반신 마비 환자들은 대부분 비뇨기 계통의 문제를 안고 있고, 가장많은 사망 원인이 되기도 합니다. 이에 따라 방광 기능 상실로 인해 요정체, 감염, 방광요관역류, 결석등이 생기지 않도록 하는 것이 치료 목표입니다.

욕창 환자에게는 흔히 우울, 불안, 정신병, 성욕감퇴 등 정서적 문제가 있기 때문에 약물과 행동요법을병행하는 것이 좋습니다. 이를 위해 정신과 의사 및 사회사업가와의 협진이 필요하기도 합니다.

4.상처의 소독과 드레싱

욕창 치료에는 다양한 드레싱 방법이 사용되고 있습니다. 마른거즈를 사용해 젖은 상처를 말리는 것은 조직 기질의 손상과 치유기간을 연장시키기 때문에 피해야 합니다.

많은 전문가는 수성콜로이드 드레싱을 권하고 있습니다. 수성콜로이드를사용하면 드레싱 교환 횟수를 줄여 조직 손상을 줄여 주고, 세균이 상처의 기저부를 뚫고 들어가는 것을막아 주며, 상처를 촉촉하게 해 치유 과정에 필요한 성장 인자들의 증가를 촉진하는 효과가 있습니다. 욕창의 병기가 아닌 상처 삼출액의 양에 따라 드레싱 종류와 방법을 결정하는 것이 중요합니다.

1)드레싱의 목적

․ 기계적 손상으로부터 상처를 보호합니다.

․ 세균 감염으로부터 상처를 보호합니다.

․ 상처에 습도를 제공하고 유지합니다.

․ 배액을 흡수하거나 괴사조직을 제거해 줍니다.

․ 출혈을 예방합니다.

2)드레싱 방법

․ 손을 깨끗이 씻습니다.

․ 상처를 소독할 때 방향은 깨끗한 곳에서 더러운 곳으로 합니다.

․ 상처가 맨눈으로 이물질, 세균,괴사 조직에 의한 오염이 확인되면 자주 드레싱을 교환해 상처를 소독합니다.

․ 상처 세척이 필요한 경우 물기를 남기지 않고 깨끗이 닦아낸 다음 드레싱을 시행합니다.

․ 삼출물을 흡수할 수 있도록 거즈를 두껍게 대어 줍니다.

․ 상처가 건조해지지 않도록 해 줍니다.

1)혈종

혈종은 가장 흔한 합병증이며, 여러 가지 합병증의 선행 조건이될 수 있습니다.

2)피판 괴사

피판 괴사는 드물게 일어나는 합병증입니다.

3)육종(sarcoma)

육종은 궤양을 피판으로 덮어줄 때 죽은 공간이 남은 경우, 윤활주머니를불충분하게 제거한 경우, 수술 후 비트는 힘으로 인해 윤활주머니가 생기지 않도록 환자를 움직이지 못하게한 경우에 발생할 수 있습니다.

4)편평세포암종(squamous cell carcinoma)

욕창 환자에게 지속적인 자극으로 인해 편평상피세포암종이 발생하는 데에는10~15년으로 오래 걸립니다. 일단 발생하면 전이율이 매우 높아 예후가 좋지 않습니다.

5)상처 감염

수술을 하기 전에 장 청소를 할 필요가 있습니다. 수술하기 전에피부 소독을 철저히 해야 합니다.

6)상처 벌어짐

환자의 영양상태가 불량하거나 피판을 봉합한 부위가 당겨지는 경우에는 상처가 벌어집니다.

7)재발

욕창의 재발률은 높은 편입니다. 재발 원인은 최초에 압력 손상이생기는 원인과 같습니다.

1.지속적인 압박을 방지해야 합니다.

 ․ 적절한 체위유지 및 변경 :  2시간마다 체위를변경해 줍니다.

 ․ 침대머리는 30도 이상 높이지 않습니다.

 ․ 변압 침대, 진동 침대, 물이나 공기 침대, 스펀지나양털 등 압박제거 보조기를 사용합니다.

 ․ 휠체어를 탄경우에는 30분마다 자세를 바꾸어 줍니다.

 ․ 압박을 받는부위는 베개를 받히거나 양가죽이나 패드를 대 줍니다.

2.혈액순환의 증진

 ․ 심장, 호흡, 혈액순환의 기능을 유지하고 개선합니다.

 ․ 담배의 니코틴은혈관을 좁게 하고 혈액, 산소, 영양 등 공급을 방해하기때문에 금연하는 것이 좋습니다.

3.피부를 건조하고 청결하게 유지하며, 피부 자극을 방지합니다.

 ․ 분비물과 배설물을빨리 제거하고 더러워지거나 젖은 옷, 시트는 빨리 갈아주는 것이 좋습니다.

 ․ 침구는 부드러운것을 쓰며, 이불은 가능한 한 가벼운 것으로 합니다.

4.영양분과 수분 섭취 권장

 ․ 고단백질, 고칼로리, 철분, 비타민등 영양소가 풍부한 식사를 해야 합니다. 하루에 30~35cal/kg의열량과 1.25~1.50g/kg의 단백질 섭취가 권장됩니다. 이와함께 비타민과 미네랄 등 영양 보조제를 섭취하는 것이 좋습니다.

 ․ 혈청 단백질수치와 혈색소 수치를 검사해 단백질 수치는 6mg/dl 이상, 혈색소수치는 최소 12g%를 유지하도록 합니다.