변비

대장(큰창자)은 기다란관 모양으로 위치에 따라 맹장, 상행결장, 횡행결장, 하행결장, S-자결장(구불결장), 직장(곧창자)으로 나눌수 있으며 총 길이는 1.5m입니다. 큰창자의 내용물은 대부분음식물 찌꺼기와 수분, 전해질, 세균 그리고 가스로 이루어져있습니다.

큰창자는 이 중 수분과 전해질을 흡수하고, 배변과 배변 사이에내용물을 저장했다가 항문 밖으로 배출시키는 역할을 합니다. 곧창자와 연결된 항문 역시 배변에 아주 중요한역할을 합니다. 항문관의 길이는 약 3~4cm이며, 주변에 내항문괄약근, 외항문괄약근,항문거근 등 배변과 관련한 근육이 많이 분포해 있습니다.

변비를 이해하기 위해서는 정상적인 배변이 어떻게 이루어지는가를 아는 것이 중요합니다. 정상 배변은 큰창자 및 항문을 둘러싸고 있는 여러 근육의 협조에 의해 이뤄지게 됩니다. 실험적인 연구에 의하면 연동운동이 상행결장에서 시작해 곧창자 쪽으로 움직이면 동시에 내항문괄약근이 이완하게됩니다.

아침에 일어나 식사를 하면 정상적인 큰창자 근육의 활동이 증가해 이러한 과정이 시작되게 됩니다. 항문강 윗부분에 대변이 밀려 들어오면 배변을 재촉하게 되지만 배변을 참아야 할 때는 오히려 큰창자의 내용물이거꾸로 움직이고 전 큰창자의 통과가 느려지게 됩니다.

곧창자를 비우기 위해서는 앉거나 쭈그린 자세가 필요한데 그렇게 되면 앞뒤 방향으로 있던 항문관이 하늘을향해 바로 서게 돼 변이 쉽게 빠져나갈 수 있습니다. 이와 함께 가로막(횡경막)과 배근육(복근)이 수축하면 골반 내 압력이 올라가고 동시에 골반저는 이완하면서 변 배출을 보다 쉽게 할 수 있습니다.

의학적으로 변비는 배변 횟수가 적거나 배변이 힘든 상태, 배변이 3~4일에 한 번 미만인 상태로 정의합니다. 변비는 전 인구의 5~20%가 호소할 만큼 매우 흔한 증상으로 연령이 높아지면 빈도도 증가하며 남자보다는 여자에게 흔하게 발생합니다.

변비의 원인은 크게 다른 질병에 의해 이차적으로 증상이 발생할 때와 명확한 원인이 없이 큰창자, 곧창자의 운동기능 장애로 인해 발생하는 원발성이나 기능성 변비로 나눌 수 있습니다.

1)원발성변비

원발성변비는 크게 대변의 큰창자 통과 시간이 지연돼 발생하는 서행성변비와 큰창자 통과 시간은 정상이지만내항문괄약근이 이완되지 않는 등 항문 주위 근육의 협조장애(골반저 조율장애, dyssynergic defecation)로 인한 곧창자 출구 폐쇄증으로 나눌 수 있습니다.

정상인은 배변 시 힘을 주면 무의식적으로 골반저 횡문근이 이완을 하나 곧창자 출구 폐쇄증이 있는 환자는이완 대신 오히려 수축을 하게 합니다. 이러한 현상을 항문근실조(analdyssynergia), 항문경(anismus) 또는 강직성 골반(spastic pelvic floor)이라고 합니다.

2)이차적변비

변비증상이 이차적으로 발생할 수 있는 주요 원인은 다음과 같습니다.

·　전신 질병에 의한 변비: 갑상선 기능 저하증, 당뇨병

·　중추신경 질병이나 장을 지배하는 신경의 이상에 의한 변비: 치매, 파킨슨병, 다발성경화증(multiplesclerosis), 척추의 외상

·　큰창자, 곧창자, 항문, 골반저의 기질적인 병변에 의한 변비: 유아의 항문폐쇄증, 항문협착증, 대장암(큰창자암), 평활근의 병변(근병증, 근이영양증등), 직장탈장(rectocele), 골반저의 약화, 곧창자 내 점막의 탈출(intrarectal mucosalprolapse), 전직장벽의 탈출(full-thickness rectal prolapse), 고립성직장궤양증후군(solitary rectal ulcer syndrome)

·　변비를 일으키는 약제들: 아편성분 진통제, 항경련제, 삼환계 항우울제 등

·　변비를 일으키거나 조장시키는 정신적 질병들: 우울증, 거식증이나 대식증

변비 환자들이 호소하는 증상은 매우 다양해 단지 배변 횟수만으로 변비를 진단하기 어려울 때가 많습니다. 따라서 이를 해결하기 위해 여러 학자들이 주기적으로 모여 6가지대표적인 증상으로 변비의 객관적인 기준을 정하고 있는데 이를 로마기준이라고 부릅니다.

1.병원을 방문해야 하는 경우

이상의 증상 중 어떤 것이라도 생활에 불편이나 지장을 줄 때는 소화기내과 의사와 상의하는 것이 좋습니다. 히 체중감소, 혈변, 빈혈, 발열 등의 경고 증상이 있을 때, 큰창자암이나 염증성 장질병의 과거력및 가족력이 있을 때, 50세 이상일 때, 기타 기질적 질병이의심될 때는 병원을 방문해 검사를 받는 것이 좋습니다.

이상의 증상으로 병원을 방문하면 의사는 자세한 문진과 함께 환자의 증상을 평가한 후 회음부 관찰과 직장수지검사(곧창자손가락검사) 등 신체검사를 시행하며, 큰창자 통과시간 검사, 골반저 기능검사, 배변조영술 등 필요한 검사를 시행합니다.

1.병력 청취

증상의 시작 및 정도 등 변비에 관한 증상뿐 아니라 체중감소, 혈변, 복통 등의 동반 증상과 이차적으로 변비를 초래할 수 있는 질병과 관련된 증상들도 확인합니다. 또한 큰창자 통과 지연이나 골반저 근육의 약화와 동반될 수 있는 빈뇨, 긴장성요실금 등의 비뇨기 증상은 특히 여자환자에게 중요합니다. 그 밖에 산과력, 과거력, 약물 복용력, 식사의양과 섬유 함량, 최근의 생활 변화, 사회생활과 심리적인문제도 면밀히 조사하게 됩니다.

2.신체 검진

먼저 신경학적 검사를 포함한 전반적인 신체 검진을 시행하고 복부 촉진으로 복부가 팽만돼 있는지, 딱딱한 변이 만져지는지, 다른 덩이(종괴)는 없는지 확인합니다. 곧창자손가락검사로잠혈, 분변 매복, 항문 협착, 곧창자 탈출, 곧창자 종괴 등을 확인하고 휴식 시와 수의적 수축시의직장괄약근의 긴장정도 및 비정상적인 회음부 강하의 유무를 평가할 수 있습니다.

3.배변 기록

환자들은 대부분 자신들의 배변 횟수를 과소평가하는 경향이 있습니다. 따라서배변횟수와 형태를 기록하는 것이 증상을 올바르게 파악하는 데 도움이 됩니다.

4.혈액 검사

여러 생화학적 선별 검사로 염증성, 종양성, 대사성 질병 혹은 다른 전신 질병을 감별하기 위해서 시행합니다.

5.큰창자 통과 검사

이 검사는 환자의 말을 믿기 어렵거나 수술이 필요할 때처럼 통과 속도가 느린 것에 대한 객관적인 증거가필요할 때 시행합니다.

6.방사선 비투과성

1) 표지자 검사(radiopaquemarker study)는 20개의 방사선 비투과성 표지자를 한번 복용한 후 5일째 복부 X선 검사를 시행하는 방법이며 표지자가 복용 후 5일 동안 80%이상 큰창자를 통과하는 것이 정상인데 큰창자에 남아있는 경우를 장무력증(colonic inertia)이나 지연통과(delayedtransit)라고 합니다.

검사의 민감도를 올리기 위해 연속 3일간 24시간 간격으로 서로 다른 모양의 표지자를 복용하고 72, 96, 120시간째에엑스선(X-선) 검사를 시행하는 방법도 있습니다. 이때는 120시간 후에 네 개 이상의 표지자가 계속 남아 있으면통과 속도가 느리다고 할 수 있습니다.

1.배변 습관과 생활 방식

변의가 생기면 바로 참지 말고 바로 배변을 하고, 일정한 시간에변기에 앉는 습관을 가지도록 하는 것도 중요합니다. 변기에 장시간(10분이상) 앉아 있는 것도 피해야 합니다. 배변이 어려울 때에는변기에 앉은 발밑에 15cm가량의 받침대를 받쳐서 고관절을 더욱 굴곡시킴으로써 보다 변을 보기 쉽게할 수 있습니다. 활동이 적은 사람들에게는 운동을 권합니다.

2.식사

식이 섬유는 체내에서 분해되지 않으며 수분을 붙들어 두는 능력이 있는 것이 특징입니다. 식이 섬유 섭취에 중요한 것은 식이 섬유의 종류가 아니라 전체 섬유질의 섭취량으로, 섬유소의 섭취량을 늘리기 위해서는 전곡류, 과일류, 채소류의 섭취를 늘리는 것이 중요합니다.

3.약물치료

비약물 요법으로 4주 내지 6주간치료했는데도 환자가 계속해 변비 증상을 호소하면 약물치료를 시작합니다. 일반적으로 팽창성 하제(설사약)를 사용하고 효과가 없으면 삼투성 설사약이나 염류성 설사약을사용하며, 여기에도 반응하지 않으면 조심스럽게 자극성 설사약을 사용할 수 있습니다.

1)팽창성 설사약(Bulk laxatives)

팽창성 설사약은 대변의 양을 늘려 변의를 느끼게 하는 방법으로 식이성 섬유를 충분히 섭취하지 못하는 환자에게유용합니다. 질경이씨(차전자, ispaghula, psyllium), 메틸셀룰로오스(methylcellulose),폴리카보필(polycarbophil) 등이 있습니다.

2)삼투성 설사약

락툴로오스(lactulose)와 락티톨(lactitol)은 합성 이당류로 소장(작은창자)에서는 흡수되지 않고 큰창자 세균에 의해 발효돼 지방산으로 변해 삼투작용을 증가시키고, 큰창자 운동을 자극합니다. 효과는 복용 후 2~3일이 지나야 나타나며 복부 팽만과 방귀를 일으킬 수 있습니다.

3)염류성 설사약

마그네슘염은 장에서 잘 흡수되지 않고 삼투성 활성물질로 작용해 큰창자 내 수분을 증가시킵니다. 심한 변비환자가 산화마그네슘(마그밀, magnesium hydroxide)을 하루에 1.2~3.6g정도지속적으로 복용하는 것은 효과적이고 안전합니다. 그러나 마그네슘염은 적당량도 신기능부전 환자와 아이들에게고마그네슘혈증을 유발할 수 있으므로 주의해 사용해야 합니다.

4)자극성 설사약

팽창성 설사약이나 삼투성 설사약으로 환자의 증상이 호전되지 않으면 자극성 설사약을 사용해 볼 수 있는데수주 내지 수개월의 단기간만 사용하는 것이 좋습니다.

자극성 설사약은 변비 환자들이 가장 많이 남용하는 약제로서 장기간 사용하면 수분과 전해질의 손실, 2차성 알도스테론증, 지방변, 하제성대장(cathartic colon), 단백소실위장염 등과 약제에 대한 의존성을 유발할 수 있으므로 주의가 필요합니다. 비사코딜(bisacodyl)과 센나(senna), 알로에(aloe), 카스카라(cascara) 등 안트라귀논(anthranoid) 합성물이 대표적입니다.

5)관장약과 좌약(enemas and suppositories)

여러 가지 약제를 곧창자로 삽입해 곧창자의 팽만이나 화학적 작용을 유도하고 동시에 대변을 부드럽게 만들기위해 시행합니다. 생리식염수를 통한 관장이나 세척은 주로 팽창에 의해,그리고 대장 내시경 전 처치에 주로 사용하는 플리트(fleet, Hypertonic sodiumphosphate)관장은 팽창과 함께 큰창자점막에 자극을 주어 변의를 느끼게 합니다.

4.행동 요법-바이오 피드백(biofeedback) 훈련

근육의 수축, 이완과 같은 생리적 과정을 기계 장치를 통해 시각적, 청각적 신호로 변환시켜 환자에게 배변 시 작용하는 근육 운동의 문제점을 깨닫게 함으로써 수의적 조절능력을 향상시키는것을 목적으로 합니다. 최근의 연구결과에 따르면 근실조성 배변(dyssynergicdefecation) 환자에게 바이오피드백 치료가 효과적이었다고 합니다.

5.수술

변실금의 수술은 내과 치료에 잘 반응하지 않거나 항문직장 부위에 해부학적 변화가 있는 환자들에게 필요합니다. 다수의 수술 수기가 있지만 월등히 효과적인 방법이 없기 때문에 수술 전 신중한 평가에 의해 각각의 환자에게가장 적합한 수술법을 선택해야 합니다.