정의
뇌혈관 사고 (CVA) 는 뇌의 일부분에 갑자기 혈액 공급이부족되어 허혈 상태가 되거나 뇌 혈관의 파열로 출혈이 생긴 상태를 말하며 일명 뇌졸중 (Stroke) 이라고도한다.
원인
뇌졸중은 주로 50, 60대의 노년층에 발병하는 질환이지만 인체를해부해 보면 뇌졸중의 주요 원인인 동맥 혈관의 동맥경화증은 이미 30, 40대부터 발견되기 시작한다. 다시 말해서 뇌졸중의 증세는 갑작스럽게 발생하지만 이것은 수년 혹은 수 십년 동안 우리 몸 안에서 조용히 진행된잘못된 변화의 마지막 징후인 것이다.
한국인에 있어 가장 중요한 뇌졸중의 위험인자는 고혈압이다. 지속적인고혈압은 혈관벽에 손상을 가져와 동맥경화의 원인이 되며, 동시에 뇌출혈의 원인이 되기도 한다. 고혈압의 정도가 심할수록 뇌졸중의 위험도 높으며, 이런 경우 비교적젊은 사람에게서도 뇌졸중이 발생할 수 있다. 한국인에게서는 고혈압이 특히 문제되는 것은 평소 짠 음식을많이 섭취하기 때문이다. 또한 심방세동, 판막증 등의 심장병도중요한 위험인자이다.
이런 상태에서는 심장에서는 심장 안쪽 벽에 혈전이 생기기 쉬우며 이것이 떨어져 나가 뇌혈관을 막을 수 있기때문이다. 당뇨병 역시 여러 뇌혈관에 손상을 주어 뇌졸중을 일으키는 중요한 위험인자이며, 뇌졸중의 기왕력을 갖고 있는 환자는 뇌졸중의 재발률이 높으므로 주의해야 한다.
위에 기술한 인자들보다는 덜 중요하지만 역시 뇌졸중의 위험인자로 간주되는 것들로는 고지혈증, 혈중 혈색소의 증가, 비만, 피임약의복용, 술, 담배 등이 있다. 이러한 위험인자를 여러 가지 갖고 있는 경우는 뇌졸중의 위험성이 훨씬 더 증가한다.
예를 들어 담배를 피우는 사람은 그렇지 않을 경우보다 3배가량뇌졸중의 위험이 높다고 알려져 있으나, 고혈압이 있는 환자가 담배를 피우는 경우는 그 위험성이 20배나 높아진다고 보고되어 있다. 이런 점에서 뇌졸중의 기왕력이있는 환자가 담배를 끊어야 함은 물론이다.
증상
우리의 뇌는 수없이 많은 다양한 기능을 가지고 있다. 뇌혈관이막히거나 터져서 뇌세포의 일부분이 죽게 되면, 이 부위에서 담당하던 기능에 장애가 올 것이며 이것이곧 뇌졸중의 증상이 된다. 비교적 흔히 보는 뇌졸중의 증세에는 다음과 같은 것들이 있다.
1.반신마비
우리의 팔, 다리를 움직이게 하는 운동신경은 대뇌에서 내려오다가뇌간의 아랫 부위에서 교차하여 반대쪽 팔, 다리를 지배하게 된다. 따라서한쪽 뇌에 이상이 생기면 대개는 그 반대쪽에 마비가 오게 된다. 뇌간 뇌졸중의 경우에는 사지가 모두마비가 되는 수도 많다.
2.반신 감각장애
운동신경과 마찬가지로 감각신경도 교차하여 올라가게 되므로 손상된 뇌의 반대측의 얼굴, 팔, 다리에 감각장애가 생기며 이는 대개 반신마비와 함께 오게 된다. 경우에 따라 감각이상이 심해져서 몹시 불쾌하게 저리거나 아플 수도 있다.
3.언어장애 (실어증)
정신은 명료한데도 갑자기 말을 못하거나, 남의 말을 이해 못하는등의 증상을 말하며, 인간의 90% 이상에서 언어중추는 좌측대뇌에 있으므로 좌측 뇌기능 장애시 우측 반신마비와 함께 이러한 증세가 나타나게 된다. 뇌졸증의 위치에따라 글을 못 쓰거나 못 읽게 되는 수도 있다.
4.발음장애 (구음장애)
말을 하거나 알아들을 수는 있으나 혀, 목구멍, 입술 등의 근육이 마비되어 정확한 발음을 할 수 없는 경우를 말한다. 삼키는장애가 같이 동반되기도 한다.
5.시력 및 시야장애
한쪽 눈이 갑자기 안보이거나, 시야의 한 귀퉁이가 어둡게 보이는것도 뇌졸중의 증세다.
6.복시
주로 뇌간 뇌졸중 때 나타나는 증세로서 물체가 똑똑히 보이지 않고 두개로 겹쳐져 보이게 된다.
7.두통
두통은 뇌경색 보다는 뇌출혈시에 많이 나타나며, 특히 뇌 동맥류의파열에 의한 거미막하 출혈시에는 난생 처음 경험하는 극심한 두통이 갑자기 발생하며, 의식을 잃어버리기도한다. 일반적으로 수년 이상 지속되는 만성적인 또는 간헐적인 두통의 경우는 대부분 뇌졸중이 그 원인은아니다. 그러나 평소와 비교하여 두통의 강도와 양상이 달라졌을 경우에는 주의해야 한다.
8.어지럼증
어지럼증은 특히 뇌간 뇌졸중의 흔한 증세이며 대부분 다른 신경학적 증상,징후를 동반한다. 다른 신경학적 징후 없이 세상이 빙빙 돌고 메스껍거나 토하는 증세가 있다가곧 좋아지는 현상은 뇌졸중 보다는 내이(속귀)에 생긴 경한질환일 가능성이 많다.
9.의식장애
뇌졸중의 정도가 심한 경우 또는 뇌간 뇌졸중의 경우에 의식장애를 나타내게 된다. 가장 심각한 의식장애 상태를 혼수상태라 하는데 이런 때는 아무리 자극을 주어도 환자가 깨지 못하며 대체로 예후가매우 불량하다.
10.식물인간 상태
심한 뇌졸중에 의한 혼수상태에서 생명을 건졌다 하더라도 식물 인간 상태로 남게 되는 경우가 있다. 이때는 환자가 눈도 뜨고 잠도 자고 하지만 인식 능력이 없어 사람 구실을 하지 못하는 상태로 오랫동안 누워지내게 된다. 혹은 의식이 깨어나 잘 알아볼 수 있으나 심한 언어장애,사지마비 등으로 꼼짝없이 누워 지내야 하는 환자들도 있다.
11.치매
대개 두 번 이상의 반복적인 뇌졸중이 생기면 기억력, 판단력등 지적능력이 떨어지고 동작이 서툴러지고, 대소변도 잘 못 가리게 된다. 또는 감정조절이 잘 안되어 괜히 울거나 쓸데없이 웃는 증세가 나타나기도 한다.
치료
뇌졸중이 의심되면 즉시 환자를 병원으로 옮겨 가능한 한 빨리 치료를 받게 해야 한다. 환자가 병원에 도착하게 되면 다음과 같은 치료를 받게 된다.
1.응급치료
뇌졸중에 의한 뇌의 손상부위가 매우 크거나 뇌간 등 중요부위에 병변이 있을 때 숨을 이상하게 쉬거나 잘못 쉬는 경우가 있다. 이럴 때는 인공적으로 기관지에 튜브를 삽입하고,인공호흡을 시키고, 가래를 뽑아 주는 등의 기도유지를 잘 해주는 것이 중요하다.
또한 뇌는 딱딱한 두개골에 둘러 싸여 있어 뇌출혈로 인해 뇌 안에 피가 고이거나 뇌혈관이 막힌 후 병변부위에 뇌부종(붓는 현상)이 생겨 뇌압이 오르게 되면 부은뇌조직이 점차 뇌간의 중요부위(숨이나 맥박 등을 조절하는)를누르게 된다.
이것을 막기 위해서 뇌압을 하강시키는 여러 가지 약제를 투입하게 된다. 또한급성기의 뇌졸중 시에는 혈압이 매우 높이 올라가는 경우가 많으며 적절한 혈압약으로 이를 조절한다. 이러한응급 치료들은 뇌졸중의 종류에 관계없이 환자의 생사를 좌우하는 중요한 처치들로서 뇌졸중 환자가 병원에 빨리 후송되어야 하는 큰 이유가 된다.
2.허혈성 뇌졸중의 치료
위에 기술한 응급치료 외에 다음과 같이 치료를 하되, 허혈성뇌졸중을 일으킨 원인 증세의 경중 및 진행양상, 환자의 상태 등을 보아 가장 적절한 치료법을 의사가선택하게 된다.
① 항혈소판제
동맥경화 상태의 혈관벽에서 혈전이 생기는 과정에는 혈소판의 역할이 매우 중요하다. 따라서 혈전의 생성이 더 진행되지 않도록 하기 위하여 항혈소판 제재를 투여한다. 흔히 감기약으로 쓰이는 아스피린은 훌륭한 항혈소판제제다.
② 항응고제
헤파린이란 주사약이 가장 잘 알려진 항응고제로서 심장질환에 기인한 뇌색전증, 뇌경색에 의한 증세가 점차 진행하는 경우, 또는 일과성 뇌허혈증이빈발하는 경우 등에 피의 응고현상을 저지시키기 위해 사용한다. 과량이 들어가는 경우 뇌출혈이 생길 위험이있으므로 투여 중 여러 번 피검사를 하여 피의 응고상태를 적정 수준으로 조절해야 한다.
③ 혈전용해제
뇌혈관이 막힌지 수 시간 이내의 환자는 즉시 혈전용해제를 투여하여 혈관을 막고 있는 혈전을 녹임으로써 혈관을뚫어 줄 수 있다. 뇌 조직은 혈류공급이 차단되면 불과 수시간 이내에 돌이킬 수 없는 손상이 일어나기시작하므로 이러한 시간대 이내에 혈류를 재개시켜 뇌조직이 정상으로 돌아올 수 있도록 하는 것이 긴요하다. 치료가잘 된 경우 즉시 증상의 호전을 보이기 시작해 수 일 이내에 거의 완전히 뇌졸중 증상이 없어지는 것을 볼 수 있다.
치료방법은 두 가지로 혈전용해제를 정맥 내로 투여하는 방법과 동맥 내로 투여하는 방법이 있는데, 동맥 내로 투여하는 방법은 효과가 우수한 반면에 시간과 인력이 많이 소요되어 항시 시행하기 어려운 문제가 있다. 반면에 정맥 내 투여방식은 간편하게 시행할 수 있는 장점이 있으나 동맥 내 투여 때처럼 확실한 효과를 기대하기가어려운 단점이 있다. 이 치료는 결정적인 치료효과와 동시에 위험한 부작용을 수반할 수 있다.
때때로 이 치료 후에 치명적인 뇌출혈이 발생할 수 있어 환자의 상태가 오히려 악화되는 경우도 있다. 그러나 대개 이러한 경우는 치료 시작 때까지 시간이 많이 지체돼 이미 뇌 손상이 많이 진행된 경우들로서, 따라서 중요한 것은 뇌경색 발생 후 빠른 시간 내에(늦어도 6시간 이내에) 신속한 치료를 받는 것이다.
④ 수술치료
서양에서는 경동맥이 동맥경화증에 의해 심하게 좁아져 있을 때 이를 수술하기도 한다. 그러나 우리나라 뇌졸중 환자에서는 막힌 부위가 좀더 위쪽의 두개강 내의 혈관인 경우가 많으므로 실제로 수술을하게 되는 환자는 매우 적다.
3.출혈성 뇌졸중의 치료
우리나라에서 출혈성 뇌졸중의 대부분은 고혈압에 의한 뇌실질 내 뇌출혈이다.이 경우 이미 기술한 혈압조절, 뇌압 조절 등의 응급치료가 중요하다. 최근 가느다란 튜브를 두개강 내에 삽입하고 고인 피를 뽑아 내는 수술치료도 시행되는데 이 방법이 약물치료보다확실히 더 좋은 것인지는 아직 알려져 있지 않다. 적절한 약물치료에도 불구하고 점차 나빠지는 환자, 또는 출혈양이 많은 환자에게는 시도해 볼 만한 방법이다. 출혈성뇌졸중 중 반드시 수술해야 하는 것은 거미막하 뇌출혈의 경우이다.
이 원인은 대부분 큰 동맥에 생긴 꽈리 모양의 동맥류가 터지기 때문인데,수술하여 이 동맥류를 없애야 재출혈의 위험이 없으므로 혈관조영술로 동맥류의 위치를 확인한 후 수술하게 된다. 또한 동정맥 기형의 파열로 인한 뇌출혈의 경우도 이를 수술한다.
이 동정맥 기형이 너무 깊거나 중요한 부위에 위치하여 수술하기 곤란할 때는 첨단 장비인 감마나이프를 사용하면수술을 안하고도 이를 없앨 수 있다. 그러나 이 경우 동정맥 기형이 금방 없어지는 것이 아니고 약 2년에 걸쳐 서서히 없어지므로 이 기간 동안에는 출혈의 위험을 감수해야 한다.
4.급성기 이후의 치료
일반적으로 뇌졸중 환자가 첫 1주를 무사히 넘기면 일단 위험한시기는 지났다고 볼 수 있으며, 이후로는 서서히 회복되어 가는 경과를 취한다. 그러나 이 과정 중에서도 여러 가지 합병증이 나타나 이것으로 인해 오래 고생하거나 생명을 잃게 되는 수도 있다. 첫째로 우선 뇌졸중 환자들은 반신마비 등의 상태로 누워 있게 되는 경우가 많은데 이때 엉덩이 발뒤꿈치 등 바닥에계속 닿아 있는 부위에 혈액 순환이 안되어 욕창이 생기기 쉬우며 여기에 염증이 생길 수도 있다.
이 합병증은 당뇨가 있는 환자에게서 더욱 문제가 될 수 있다. 따라서최소한 2시간마다 몸의 자세를 좌우로 바꾸어 주어 욕창의 발생을 예방해야 하며 물침대, 공기침대 등 특수한 침대를 사용하는 것도 좋은 방법이다. 일단 욕창이생기면 잘 소독해 주어야 하며 심한 경우는 피부이식 수술을 요하는 때도 있다.
둘째로, 뇌졸중 환자는 폐렴에 걸릴 가능성이 많으므로 이를 주의해야한다. 특히 의식이 나쁘거나 음식을 삼키는 근육이 약해진 환자에게서 음식이나 침이 숨구멍으로 넘어가이것이 폐렴의 원인이 되는 경우가 많다.
따라서 이런 환자들에게는 콧구멍에서 위장관까지 연결해 주는 튜브(레빈튜브라 합니다)를 통해 음식을 공급하며, 환자가 회복되는것을 보아 가면서 입으로 음식물을 섭취하게 한다. 또한 오랜 투병생활로 위장기능이 약화되어 있는 환자에게는먹은 음식물이 역류하여 심한 폐렴에 걸리거나 혹은 질식사할 위험성이 늘 있다.
마지막으로, 뇌졸중에 의해 자율신경기능에 장애가 생겨 소변을못 보거나, 너무 자주 보거나, 자신도 모르게 싸거나 하는문제가 생길 수 있는데 이런 때는 적절한 약물을 투여하기도 하고 요로 관으로 소변을 정기적으로 뽑아 주기도 하며 혹은 아예 요도에 관을 당분간끼워 두기도 한다. 이 경우 물론 감염의 위험성이 높아지게 된다.
5.재활치료
일단 급성기의 위험한 상태를 벗어나게 되면 재활치료는 빠르면 빠를수록 좋다. 전문적인 재활치료는 재활의학 전문의에게 의뢰한 후 증세의 경중에 따라 병실에서 환자의 관절, 근육 등을 수동적으로 운동시켜 주는 것부터 시작해 물리 치료실에서 여러 가지 기구를 사용한 체계적인 운동, 일상생활 동작에 대한 훈련, 언어 치료 등을 수행하는 것에 이르기까지매우 다양하다.
재활치료는 환자에게 증상이 남아 있는 한 계속해야 하는 것이므로 퇴원 후에도 계속되어야 한다. 즉 재활치료는 의사가 하는 것이 아니라 환자, 가족, 의사가 삼위일체가 되어 끈질기게 오랫동안 시행해야 하는 치료인 것이다.
