곧창자탈출증

곧창자(직장)는 큰창자(대장)와 항문을 연결시키고 큰창자에서 만들어진 대변을 담아놓았다가배출시키는 기관입니다. 곧창자는 뒤쪽으로 곧창자천골근막이라는 조직에 의해 천골에 붙어 있고 양 측면으로측방인대에 의해 고정돼 있습니다.

앞쪽으로는 남성의 경우 정낭과 전립샘, 여성은 질후벽이 자리잡고 있습니다. 곧창자탈출증이 있는 환자는 복강에서 정상적으로 붙어있어야 할 천골 및 주위 조직으로부터곧창자가 분리돼 항문 밖으로 나와 있습니다.

이에 따라 항문괄약근도 심하게 늘어나서 괄약근 기능이 약화되기 때문에 변실금이 동반될 때가 많습니다. 여성에게는 골반장기가 곧창자와 함께 하강해 자궁이나 방광이 함께 탈출하거나 요실금을 동반하는 경우도 있습니다. 곧창자가 중첩돼 있지만 항문 밖으로 튀어나오지 않은 잠복곧창자탈 형태도 있습니다. 곧창자벽은 나오지 않고 곧창자점막만 탈출되는 곧창자점막탈도 곧창자탈출증의 한 형태입니다.

곧창자탈출증은 드믄 질병이며, 정확한 빈도는 아직 알려져 있지않습니다. 서양에서는 고령의 여성에게 많이 발생하지만 국내의 경우 고령의 여성은 물론 젊은 남성에게도많이 발병하는 것으로 알려져 있습니다. 대부분의 환자에게는 변비, 일부환자들은 잦은 설사 병력이 있습니다. 오랫동안 과도한 배변을 하는 것은 긴장이 가장 중요한 원인인 것으로여겨집니다. 이 밖에 선천적인 해부학적 또는 신경과적 이상, 분만, 정신병 등도 원인이 될 수 있습니다.

환자들이 불편을 호소하는 증상은 탈출된 곧창자로 인한 문제와 동반된 배변 조절장애에 의한 것입니다.

1.곧창자탈출증의 주요 증상

- 대변을 볼 때 항문 밖으로 아기 주먹 만한 살덩어리가 튀어나온다.

- 오래 방치하는 경우 소변을 보거나 기침, 걷기 등 복압이 약간만 올라가도 곧창자가 탈출한다.

- 대변을 보고 나서도 시원하지 않은 느낌이 들고 대변이 자주마렵다.

- 대변을 참을 수 없다.

탈출된 곧창자에서는 상당히 많은 점액분비가 있습니다. 이로 인해항문이 미끈거리고 지저분하며, 점막이나 항문 주위 피부가 헐거나 항문이 심하게 가려울 수도 있습니다. 출혈은 동반된 치핵이나 곧창자가 탈출하면서 곧창자점막이 손상돼 생길 수 있습니다. 탈출된 곧창자가 심하게 부어올라 밀어 넣어도 들어가지 않는 경우도 있습니다.아주 드물게 곧창자가 터지기도 합니다. 이런 때에는 응급수술을 해야 합니다.

2.병원을 방문해야 하는 경우

- 이상의 증상 가운데 어떠한 것이라도 생활에 불편을 주면 외과의사와상의하는 것이 좋습니다. 이러한 증상들은 곧창자탈출증뿐만 아니라 치핵 또는 곧창자종양 등 항문, 곧창자질병에서도 나타날 수 있어서 정확한 진단이 필요합니다.

병원을 방문하면 의사는 자세한 문진과 함께 신체검사를 하고 비디오 배변조영술, 항문기능 검사 등 필요한 검사를 시행합니다. 탈출된 곧창자는 수술로비교적 쉽게 교정이 가능합니다. 그러나 수술을 한 뒤에도 배변 조절 기능이나 변비 등은 기능적으로 교정이안 되거나 오히려 더욱 나빠질 수 있습니다. 이 때문에 적절한 수술 전 검사들을 시행해야 수술방법을선택할 때 신중하게 결정할 수 있습니다.

1)문진

증상의 발생 시기와 심한 정도, 동반된 변실금 및 변비 유무, 과거 병력, 수술력, 약물복용 여부, 일반건강 상태 등 전반에 걸친 내용을 확인합니다. 특히변실금 및 변비의 정도를 정량화하기 위해 표준화된 문진표를 작성합니다.

2)시진

환자 대부분의 항문 입구는 이완돼 있습니다. 곧창자탈출증이 의심되는경우에는 반드시 환자로 하여금 웅크린 자세에서 대변볼 때와 마찬가지로 힘을 주게 하여 곧창자가 탈출되는 것을 확인합니다. 이때 치핵, 자궁탈출, 방광류등과 같은 동반 질병도 함께 확인합니다. 때로는 반복되는 외상으로 인한 점막의 표재성 궤양이 있는지확인합니다.

3)신체검사

곧창자 안으로 손가락을 넣어 곧창자 및 항문을 만져서 상태를 확인할 수 있습니다. 이 검사법을 곧창자수지검사라고 합니다. 대개 항문괄약근이 약화돼있고, 근육을 수축시켜도 수축이 약하거나 없는 것을 확인할 수 있습니다. 동반된 곧창자종양이 있는지 확인합니다.

4)항문경 검사

치핵, 치열, 항문샛길(치루), 곧창자종양 등 동반된 항문곧창자 질병들을 확인하기 위해 시행합니다.

5)에스잘록창자경검사 또는 큰창자내시경

대변을 보고 나서도 시원하지 않은 느낌이 들고 자주 대변이 마려운 증상은 곧창자탈출증 환자들에게 흔한 증상가운데 하나입니다. 이는 곧창자암 또는 하부 큰창자암의 전형적인 증상이기도 합니다. 이에 따라 악성 질병과 감별진단을 위해 시행해야 합니다.

6)비디오 배변 조영술

일반적인 검사방법으로는 곧창자가 탈출된 것만 확인이 가능하고 실제로 골반장기의 상태를 알 수 없습니다. 배변조영술은 대변을 볼 때 골반 안에서 일어나는 동적 변화를 알기 위한 검사입니다. 대변과 비슷하게 만든 조영물질을 항문을 통해 곧창자 안에 넣고 특수 실내변기에 앉아 대변을 보게 하면서 방사선촬영을 합니다.

이 검사 방법은 곧창자탈출증 환자가 대변을 볼 때 나타나는 골반장기의 해부학적 구조의 이상 소견을 확인하는데상당히 유용합니다. 수술을 하기 전에 촬영해 수술방법을 결정하고 수술 후 효과 판정에도 많은 도움이되는 필수적인 방법입니다.

곧창자탈출이 의심되지만 확진이 안 되는 경우에도 이 검사로 곧창자탈출 또는 잠복탈출의 유무를 확인할 수있습니다. 곧창자탈출뿐만 아니라 변실금 동반 여부, 자궁또는 방광탈출이 있는지 여부, 골반저 운동의 이상 여부, 이밖에 다양한 배변장애에 대한 정보를 얻을 수 있습니다.

7)기타 방사선검사

큰창자의 기능 이상에 의한 변비의 동반 유무를 확인하기 위해 큰창자 통과시간 검사를 하기도 합니다. 여분의 에스잘록창자(결장)의길이를 확인해 장 절제의 시행 여부를 결정하기 위한 필요한 정보를 얻기 위해 바륨큰창자조영술을 검사할 수도 있습니다.

신경성 질병의 진단에 도움을 받기 위해 요추와 골반의 방사선검사를 시행하기도 합니다. 그러나 이러한 방사선검사가 모든 경우에 필요한 것은 아닙니다.

8)생리학적 검사

곧창자탈출증 환자는 대부분 변실금을 동반하고 있습니다. 변실금이생기는 이유는 탈출되는 곧창자에 의해 항문괄약근이 손상되고 약화되며, 곧창자 및 항문의 감각 이상이발생하기 때문입니다. 항문수지 검사만으로도 항문 압력이 저하돼 있는 것을 확인할 수 있습니다.

그러나 의사가 주관적으로 판단할 수밖에 없어 정확하지는 않습니다. 이에따라 수술을 하기 전에 항문기능 검사 등 생리학적 검사를 통해 변실금의 정도를 정확히 파악하는 것이 중요합니다.이러한 검사는 수술 후 결과를 예측하고 치료 효과를 판정하는데 대단히 중요합니다.

(1)항문내압 계측검사

환자가 대변을 참을 때와 휴식을 취할 때 항문의 압력을 측정해 괄약근의 기능을 파악하는 검사입니다. 곧창자탈출증 환자에서는 대변을 참을 때뿐만 아니라 휴식을 취할 때도 괄약근 기능이 저하된 것을 확인할 수 있습니다.

또한 식염수를 곧창자에 빠른 속도로 주입시키면 다량의 묽은 변이 곧창자로 유입되는 상황을 흉내 낼 수 있습니다. 이러한 식염수주입검사와 더불어 수술 후에도 변실금이 남을 것으로 예상되는 환자들을 감별하는 데 도움을 줄 수도있습니다.

(2)근전도

변실금이 있는 경우 항문괄약근의 신경 손상과 그에 따른 신경 재생에 의한 근섬유의 변화를 볼 수 있습니다.

(3)곧창자감각검사법

곧창자 안에 위치시킨 풍선 속으로 20mL씩의 공기를 점차적으로주입시켜 곧창자 고유 감각 및 곧창자 수용능력을 확인하는 검사입니다. 이 검사로 곧창자탈출증 환자에서는비정상적인 곧창자 감각과 곧창자 수용능력이 감소돼 있는 것을 확인할 수 있습니다.

아직까지는 이런 생리학적 검사만으로 치료 방침을 결정하기에는 불충분합니다.그러나 수술 후 항문기능 변화에 대한 지침은 줄 수도 있습니다.

◇ 항문을 통해 탈출하는 질병 가운데곧창자탈출로 오인되는 질환

거대치핵과 반드시 구별해야 합니다. 곧창자탈출증의 경우 특징적인동심원의 곧창자주름이 있고 항문 압력이 저하돼 있습니다. 이와 비해 거대치핵의 경우 특징적인 방사상주름이 있고 항문 압력은 정상입니다.

가끔 곧창자나 잘록창자의 큰 용종성 종양이 항문을 통해 나오거나 장중첩을 일으켜 곧창자탈출로 오인되는 경우도있습니다. 그러나 이러한 질병은 관련 증상, 곧창자수지 검사, 곧창자경, 큰창자조영술에 의해 감별이 가능합니다.

곧창자탈출증의 치료방법은 수술이 유일합니다. 수술방법은 접근하는방법에 따라 복강을 통한 수술방법(복부접근술)과 회음부를통한 수술방법(회음부접근술)으로 나뉩니다. 치료의 목적은 탈출증의 교정과 더불어 배변조절의 회복, 변비나 불완전배변의 방지입니다.

그러나 이러한 목적을 달성할 수 있는 이상적인 치료방법은 없습니다. 현재까지수술방법은 100여 가지가 소개될 정도로 다양합니다. 이때문에 외과의사로서는 수술방법을 선택하는데 어려움을 느끼기도 합니다.

수술방법이 다양하게 소개된 이유는 각 수술의 장단점이 있고 확실한 수술방법이 없기 때문입니다. 이에 따라 치료목적을 달성하기 위해 외과의사는 환자의 증상과 건강상태, 곧창자탈출의정도, 배변장애 및 변실금 등 동반된 기능 이상의 정도와 수술 후 회복 가능성, 수술의 위험도 수술 선호도 등을 종합적으로 검토해 적절한 수술법을 선택합니다.

1.복부접근술

다양한 복부접근술이 사용되고 있습니다. 대부분의 수술방법은 곧창자를천골에서 완전히 분리한 다음 다시 천골에 튼튼하게 고정해 주는 것입니다. 천골 고정에 이용되는 물질에따라 크게 두 가지 방법으로 나눌 수 있습니다. 나일론, 테프론, 말렉스, 이발론, 고어텍스, 흡수봉합사 등 다양한 조직 보강 인조물질을 이용하는 방법과 단순 봉합으로 고정하는 방법입니다.

조직 보강물질은 이물반응에 의해 곧창자, 천골 고정 효과가 극대화돼 재발 방지에 도움이 될 것이라는 생각 때문에 사용합니다. 그러나 수술 후 효과는 큰 차이가 없습니다. 다만 의료용 조직 보강물질을 이용하는 경우 곧창자천공, 변비, 골반염증 등 그 물질에 의한 합병증이 일부 나타날 수 있습니다.

최근에는 복강경을 이용한 수술이 시도됩니다. 이 방법은 기존의개복수술과 동일한 치료 효과를 얻을 수 있으면서 복부 상처가 거의 없으며, 통증이 적고 회복이 빠른장점 때문에 선호되고 있습니다. 복강경 곧창자고정술식은 전신마취를 한 가운데 시행됩니다.

대개 5~10mm 지름의 투관침 다섯 개를 이용합니다. 곧창자를 후방의 천골로부터 완전히 분리시킨 다음 곧창자를 충분히 위로 끌어올린 뒤 곧창자간막을 천골골막에 비흡수성봉합사를 이용해 단단히 봉합 고정합니다. 심한 변비가 동반된 경우에는 동시에 장을 절제해 변비를 완화시킵니다.

2회음부접근술

1)티르슈 수술식

강선(철사) 또는다양한 대체물질로 항문 밖을 둘러싸서 항문을 좁혀 줌으로써 곧창자탈출을 기계적으로 방지시키는 간단하고 보존적인 방법입니다. 이 수술은 수술에 의한 손상이 아주 적고, 부분마취로도 쉽게 할수 있으며, 수술 경과가 만족스럽지 못하면 강선을 쉽게 제거할 수 있을 뿐만 아니라 필요하면 두세 번더 재삽입이 가능하다는 것이 장점입니다.

또한 기계적으로 탈출을 지지·봉쇄해 주고, 항문 주위 조직을 자극해 힘이 없는 괄약근을 보강시켜 섬유화가 일어나게 합니다. 그러나 단지 일시적인 치료이기 때문에 곧창자탈출을 완전히 치유할 수 없고, 배변조절역시 회복시킬 수 없으며, 재발률도 높다는 단점을 안고 있습니다.

수술 후 대변이 항문에 걸려 잘 나오지 않거나 감염, 강선 절단, 점막탈출 등 합병증이 많아 단독으로는 잘 추천되지 않습니다.

2)경회음 곧창자에스잘록창자절제술

회음부를 통해 탈출된 곧창자 및 잘록창자 일부를 절제하는 방법입니다. 대개척추마취로 수술이 가능하기 때문에 전신마취가 어려운 고령의 수술 위험도가 높은 환자에게도 안전합니다. 수술방법은탈출된 곧창자에 전층으로 환형절개를 하고 창자가 더 이상 내려오지 않을 때까지 항문 쪽으로 잡아 당겨내어 나온 창자의 창자사이막(장간막)을 잘라 냅니다.

동반된 골반저의 결손을 회복시키기 위해 항문거근을 서로 봉합한 뒤 여분의 창자를 절제하고 큰창자 항문문합을합니다. 합병증으로는 문합부 파열, 농양, 곧창자협착증 등이 있습니다. 그러나 이러한 합병증은 흔하지 않습니다.

3)들로름 수술식

회음부를 통해 탈출된 곧창자의 점막을 벗겨 내고 남은 근육층에 주름을 잡은 뒤 재문합하는 방법입니다. 이 방법 역시 전신마취가 필요하지 않아 고령의 수술 고위험 환자에게도 안전합니다. 곧창자 전체를 제거하지 않고 점막층만 제거하기 때문에 경회음 곧창자에스잘록창자 절제술에 비해서도 상당히 간단하고안전합니다.

이 때문에 가장 많이 시행되는 수술방법 가운데 하나입니다. 합병증은드물지만 재발이 비교적 흔하고, 문합부 파열에 의한 출혈과 항문협착 등이 생길 수 있습니다.

4)간트·미와 수술식

항문을 통한 간트·미와 방법은 일본에서 흔히 사용됩니다. 20~30개의 탈출된 곧창자점막의 봉합 결찰에 의한 주름 형성으로 점막의 수축을 통해 탈출된 곧창자를 정복시키는방법입니다.

5)들로름·티르슈 수술식

경회음 곧창자에스잘록창자 절제술 또는 들로름 수술식 등 회음부 접근술은 시간이 경과하면서 재발이 증가합니다. 이는 수술한 뒤에도 약화된 곧창자천골 부착부가 배변 때 하강해 더욱 약화되고,항문괄약근이 이완돼 있어 곧창자를 지지해 주지 못하기 때문으로 설명됩니다.

회음부접근술로는 곧창자천골 부착부를 강화하는 것이 어렵기 때문에 수술 후 이완돼 있는 항문 괄약근을 티르슈수술식으로 교정해 주는 재발 가능성을 감소시킬 수 있습니다. 들로름-티르슈수술식은 재발률이 1% 미만이며, 복부접근술보다 열등하지않고, 합병증이 경미해 안전하고 효과적인 수술방법입니다.

◇ 복부접근술과 회음부 접근술의 장단점및 효과적인 적응

복부접근술은 수술 후 재발이 적고 변실금 개선 효과가 높은 것이 장점입니다. 그러나 전신마취가 필요하며, 수술이 복잡하고, 비용이 많이 들며, 치핵 등 동반된 항문 질병을 치료할 수 없습니다. 또한 젊은 남성에게 수술 후 성기능 장애 및 배뇨기능 장애가 나타날 수 있습니다.

이에 따라 복부접근술은 곧창자탈출증 환자 가운데 젊은 남성에게는 수술 후 성기능 장애의 걱정 때문에 적용할수 없고, 수술 위험도가 높은 고령 환자에게는 전신마취의 위험 때문에 적용하기 어렵습니다.

회음부 접근술은 수술 후 곧창자가 절단돼 없어지거나 단축돼 대변 저장 용량이 감소되기 때문에 변실금 개선효과는 복부 곧창자고정술에 비해 결과가 좋지 않고 재발이 높은 단점이 있습니다.

그러나 수술이 간단하고, 동반된 항문 질병과 점막곧창자탈을 동시에치료할 수 있으며, 전신마취가 불필요하고, 수술 후 성기능장애의 걱정이 없습니다. 이에 따라 모든 종류의 곧창자탈출증 환자에게 시술할 수 있습니다.

3.잠복곧창자탈

곧창자탈출증의 시초단계로 여겨지는 잠복곧창자탈은 중첩된 곧창자가 항문을 통해 완전히 빠져 나오지 않은 채곧창자 안에 머물러 있는 상태를 말합니다. 가장 흔한 증상은 대변을 본 뒤 시원하지 않거나 막히는 느낌이드는 것입니다.

두 번째로 흔한 증상은 변을 참기 어려워진다는 것입니다. 이밖의 증상으로는 통증, 출혈, 점액 배출, 항문 가려움증, 설사 등입니다. 의심이되는 경우에는 배변조영술을 해야 진단할 수 있습니다. 대개 증상에 대한 내과적 치료가 권장됩니다.

그러나 증상이 지속적으로 악화되고, 특히 변실금이 악화되는 경우에는수술치료를 고려합니다. 수술은 완전곧창자탈에서와 같은 방법으로 합니다.