폐색전증

허파의 주된 기능은 몸에 필요한 가스를 교환하는 것입니다. 이를위해 허파에는 우심실(염통집)로부터 나오는 허파동맥이 허파전체에 걸쳐 분포돼 있으며, 이후 모세혈관을 지나 가스 교환을 하고 난 후 폐정맥을 통해 좌심방(염통방)으로 들어갑니다.

이때 다리에 위치한 깊은 부위의 정맥(심부 정맥)에 혈전(핏덩어리, 혈관안에서 혈액이 부분적으로 응고된 것)이 생기고 이것이 우심방, 우심실을거쳐 허파의 핏줄로 이동해 허파의 핏줄을 막은 상태를 폐색전증이라고 합니다.

색전이라는 용어는 혈전이 핏줄을 타고 이동해 체내의 다른 핏줄을 막아 일으키는 병적인 상태를 말합니다. 폐색전증은 병의 원인이 비교적 잘 알려져 있고 진단법과 치료법 역시 급속히 발달하고 있음에도 여전히 임상적으로매우 중요하고 까다로운 병입니다.

폐색전증은 증상이 비특이적이기 때문에 진단을 쉽게 하지 못하는 경우도 많은데, 외국의 한 연구에 따르면 부검을 한 폐색전증 환자의 3분의 2 정도는 의사가 정확한 진단을 내리지 못했습니다. 반대로 임상적으로폐색전증이 의심되는 환자들 중에서 4분의 1 정도만이 실제로폐색전증이 있었다고 합니다. 불행하게도 이런 진단의 어려움 때문에 환자들이 큰 위험에 직면하기도 합니다.

중환자들은 폐색전증의 여러 위험인자를 갖고 있지만 통상적으로 하는 검사나 치료조차 하기 어려울 만큼 상태가좋지 않은 경우가 많습니다. 발생률 및 사망률도 높아 미국에서는 매년60만 명 이상이 발병하고 20만 명 이상이 사망하는 것으로 알려져 있습니다.

국내에서는 정확한 통계가 나와 있지 않아 객관적인 자료를 제시하기 어렵지만 미국에 비해서는 현저히 그 발생빈도가낮을 것이라는 게 일반적인 추론입니다. 그러나 이런 추론은 아직까지 사망원인에 관한 정확한 진단이 부족하기때문이지 실제로 허파동맥 색전증의 발생률은 생각보다 상당히 높을 것이라는 견해도 많습니다.

ㆍ발생 빈도

폐색전증은 전체 입원 환자의 약 1%, 수술 후 사망의 3% 정도를 차지한다고 합니다. 한 연구에 따르면 폐색전증은 부검결과 약 15%에서 발견됐고, 이들 중 약 3분의 1 정도는 폐색전증이 사망의 직접적인 원인이었다고 합니다. 또한 폐색전증으로 사망한 사람의 70% 정도에서는 폐색전증이 진단되지못하였고, 80% 정도는 2.5시간 이내에 사망했습니다.

지난 20년 동안 발생률과 사망률은 점차 감소하고있지만 진단 후 1년 이내 사망률은 약 50% 정도로 여전히높은 편입니다. 이를 발표한 연구에서 장기 생존자의 절반은 폐색전증보다는 다른 동반 질병으로 사망했는데, 이는 폐색전증이 다른 심각한 병이 있는 환자에게서 더 잘 발생한다는 말입니다.다른 합병증이 없는 폐색전증은 빨리 진단해서 항응고제 등의 적절한 치료가 이뤄진다면 치명적인 폐색전증의 위험을 줄일 수 있을 것으로생각됩니다.

가장 큰 원인은 심부정맥 혈전증입니다. 다리에는 신체를 순환하는피가 흐르는 정맥이 있는데 이 정맥에 혈전이 생기는 것을 심부정맥 혈전증이라고 합니다. 정맥의 피가심장 쪽으로 전달이 잘 안 된다든지 혈관벽에 손상이 있다든지 피가 쉽게 굳는 과다응고 성향이 있을 때 심부정맥 혈전이 잘 생깁니다.

다리에 있는 심부정맥 내에서 생성된 혈전은 하대정맥 내 혈류를 따라 우심방과 우심실을 거쳐 허파동맥으로이동해 허파혈관을 막게 됩니다. 일단 폐색전증이 생기면 그 예후는 환자의 허파동맥 폐쇄 정도와 환자의예비 심폐기능에 따라 달라집니다. 폐색전증은 기계적 폐쇄 이외에도 색전으로 생기는 반사 작용 및 호르몬작용으로 허파혈관 저항이 더 증가할 수 있으므로 빠른 조치가 필요합니다.

위험인자는 크게 선천성 요인과 후천성 요인으로 나눌 수 있는데 후천성 요인이 더 크게 작용합니다. 이러한 위험인자들이 선천성이든 후천성이든, 독립적으로 작용하는 것이아니라 여러 요인들이 동시에 작용하기 때문에 위험 인자를 많이 가진 환자일수록 폐색전이 더 잘 발생합니다.

따라서 위험 인자를 잘 알아두는 것이 자신에게 폐색전증이 발생할 가능성을 예측하고 적극적인 예방조치를 취하는데 도움이 될 것입니다.

1)선천적 위험요인

우리 몸은 상처가 생기면 혈전이 생겨 출혈이 지속되는 것을 막아주는 혈액응고 시스템을 갖고 있는데 이 체계에장애가 생기면 혈액 응고나 출혈에 장애를 나타냅니다. 이 병들은 혈액 내 특정 요소의 결핍이 원인이며유전이 대부분입니다. 서구에서는 폐색전증의 발병 중 5분의 1을 차지한다고 합니다.

2)후천적 위험요인

환자가 잘 움직이지 못하는 상태에 있거나 수술했을 때, 뇌졸중이나임신, 척수 장애, 울혈성 심부전(심장병이 많이 진행돼 심장이 피를 퍼내지 못하고, 결국에는 퍼내지못한 피와 체액이 허파 등에 쌓여서 심각한 합병증을 일으키는 상태. 심장병의 거의 마지막 단계), 장시간의 비행기 여행 등은 정맥피가 정맥 내에 머무르는 저류와 연관이 있는 위험인자이고 외상이나 염증 등은혈관 손상과 관련이 있습니다.

또한 암이나 먹는 피임약 등은 혈액의 과도한 응고 상태를 만들어 색전의 위험을 증가시킵니다. 40세 이상의 나이도 위험 인자입니다. 알려진 위험 인자들을 정리하면다음과 같습니다. 고령, 이전의 심부정맥 혈전의 기왕력, 수술, 고정된 자세, 외상, 암, 항암제, 뇌졸중, 척수 손상, 중심정맥주사, 먹는피임약, 호르몬 치료, 임신, 심근경색, 울혈성 심부전, 혈전정맥염, 흡연, 비만, 비행기여행, 신증후군 등입니다.

대부분 다리의 심부정맥 혈전 때문에 발생하며 환자의 80%는정맥조영술에서 다리에 남아있는 혈전이 관찰됩니다. 대부분의 환자가 심부정맥 혈전은 증상이나 징후를 잘나타내지 않습니다. 하지만 심부정맥 혈전이 진단된 환자의 약 50% 정도에서폐색전증을 관찰할 수 있습니다.

종아리 혈관에 국한된 작은 혈전들은 심각한 정도의 폐색전증을 거의 일으키지 않지만 약 20%의 환자에게서 근위부(몸의 중심에서 가까이 있는 곳) 쪽으로 혈전이 파급됩니다. 종아리에 국한된 혈전과 달리 근위부에발생한 심부정맥 혈전은 폐로 옮겨갈 확률이 높습니다. 일부 환자에서는 쇄골하정맥에 중심정맥관을 삽입해발생한 색전이 폐색전증의 원인이 되기도 합니다.

급성 폐색전증의 경과에 영향을 주는 두 가지 인자는 색전 때문에 생기는 허파혈관의 폐색 정도와 환자의 심장과허파의 상태입니다. 심장과 허파에 특별한 이상이 없는 환자는 허파혈관의 50% 이상이 막힐 때까지 심한 증상을 일으키지 않습니다.

그러나 폐색전증 이전에 심폐기능이 저하된 환자는 조그만 혈전이나 그 때문에 생기는 혈관 폐쇄도 치명적일수 있습니다. 폐색전증은 허파동맥 압력이 갑자기 상승하고 우심실의 확장과 그로 인한 심부전이 발생해심장 박출량의 감소를 일으킵니다. 2% 미만의 환자에게서 혈전이 잘 녹지 않고 반복적으로 폐색전증이발생해 만성적인 허파동맥 고혈압을 일으키기도 합니다.

갑자기 시작된 호흡 곤란이 가장 흔한 증상이며 빠른 호흡이 가장 흔한 징후입니다. 호흡 곤란, 실신, 청색증은대량의 폐색전증을 나타내며, 가슴막(흉막)성 통증, 기침, 객혈은흔히 가슴막에 가까운 원위부에 위치한 작은 폐 색전증을 암시합니다.

신체 검진에서 젊고 건강했던 환자는 대량의 폐색전증에도 단지 불안해 보이기만 할 수가 있어 주의가 필요합니다. 이런 환자는 심한 운동 시에만 호흡 곤란을 호소하기 때문에 진단이 애매할 때가 많습니다.

빠른 맥박(빈맥), 미열, 목 정맥의 확장, 특징적인 청진 소견 등 같은 전형적인 징후가 없을때도 있고 때로는 기이성 느린 맥박(서맥)이 있을 수도 있습니다. 애매한 가슴의 통증(흉통)을호소하는 고령의 환자라면 우심실 기능에 이상이 없을 때 허파동맥 색전증의 진단은 더욱 어려울 수 있습니다.

이 연령대의 가슴통 환자는 급성 관동맥 허혈병이 가장 흔하므로 이에 대한 검사를 우선으로 받게 되는데, 심근경색만을 배제한 후 환자가 퇴원하게 되면 치명적인 폐색전증을 놓칠 수 있는 위험도 있습니다.

이 외에도 심부정맥 혈전이 흔히 동반되기 때문에 한쪽 다리의 통증, 열이나부종과 같은 심부(깊은 곳) 정맥의 혈전을 시사하는 증상이나타나기도 합니다. 아래 그림은 급성 폐색전증 환자의 가슴 사진입니다.비교적 정상이나 허파 음영이 정상보다 많이 짙어져 있습니다.

중환자는 증상을 표현하기도 힘들고 검사를 위해 중환자실 밖으로 이동하는 것 자체가 위험할 수 있기 때문에진단 자체가 어렵습니다. 임상 증상은 매우 다양해서 비특이적(특별한증상이 없음)이며 일반적으로 실시하는 혈액검사만으로는 폐색전증을 진단하기 어렵습니다.

허파 환기-관류 검사는 흔히 쓰이는 검사법으로 폐색전증의 가능성을진단하는 정도의 역할을 합니다. 허파동맥 조영술이 가장 좋은 방법이기는 하지만 위험성이 높기 때문에실제 임상에서 흔히 쓰이지는 않습니다.

이러한 제한점들 때문에 비침습적이면서도 정확한 진단 방법들의 개발을 위한 연구들을 계속 진행하고 있는 상태입니다. 일부 검사법들은 장비의 미흡이나 시행 의사의 숙련도 등의 문제 때문에 일부 병원에서만 사용하고 있습니다. 최근에 여러 정확한 진단법들이 유용하게 쓰이고 있지만 여전히 임상 경험이 폐색전증의 진단에 가장 중요한 요소입니다.

1)임상 증상

증상은 매우 비특이적이고 무증상부터 치명적인 객혈까지 다양합니다. 가장일반적인 증상은 급성 호흡 곤란과 가슴통입니다. 그러나 이런 증상들도 비전형적인 경우가 많습니다. 특히 중환자들은 의식 변화나 인공호흡기 삽입 또는 그 밖의 여러 문제들 때문에 자신의 증상을 표현할 수 없습니다. 객혈은 드물게 나타나지만 폐경색이 있을 때 보이는 증상입니다.

그 밖의 환자들은 기침을 하거나 불안감을 느끼거나 피로감을 느끼기도 합니다. 청진은 크게 도움이 되지는 않지만 가슴막 마찰음, 허파 기저의 물집(수포)음 또는 쌕쌕거리는 소리가 들릴 수 있고 우심실의 기능 이상으로심장 잡음이 들리기도 합니다. 청색증이나 목 부위의 혈관이 커져 보이거나 다리에서 심부정맥 혈전이 관찰되기도합니다.

심한 폐색전증이라면 실신이나 급성 호흡부전 증후군, 저혈압 등이발생합니다. 폐색전증은 심근 경색, 울혈성 심부전, 심장막염, 만성폐쇄성 허파 질병,천식, 폐렴, 늑막염, 공기가슴증(기흉), 불안증과의감별진단이 필요합니다. 임상적인 증상들은 폐색전증을 의심하는 데는 도움이 되지만 확진을 내리기에는 불충분합니다.

2)기본 검사

병이 의심 되면 심전도, 가슴 엑스레이(X-ray)검사, 혈액검사, 동맥혈가스검사 등 일반적인 검사부터 합니다. 그러나 폐색전증이 심하지 않으면 이런 검사들은 대개 정상으로나타날 때가 많습니다. 심전도는 심근경색이나 심장막염 등의 감별에 유용하고 가슴 X-ray 검사는 보통 비정상으로 나타나지만 반드시 이상 증상을 보이는 것은 아닙니다.

혈관의 폐쇄로 혈류 감소 증상이 나타나기도 하고 허파 중심부의 허파동맥이 더욱 뚜렷이 보이기도 합니다. 쐐기 모양의 허파 침윤(염증이나 악성 종양 따위가 번지어 인접한조직이나 세포에 침입하는 일)은 허파 경색을 나타냅니다. 또한무기폐 및 그로 인한 한쪽 횡격막의 상승이 보이기도 합니다. 흉수가 관찰될 수도 있습니다.

동맥혈 가스검사는 폐색전증을 진단하는 자체로는 유용하지 않습니다. 검사에서저산소증이나 과호흡의 결과를 나타낼 때가 많지만 중환자라면 다른 여러 질병 때문에 이런 결과를 나타낼 수 있기 때문에 비특이적입니다.

그러나 폐색전증이 진단된 환자는 허파혈관 폐쇄의 정도를 판단할 수 있게 합니다. 그 밖의 일반적인 혈액검사들은 폐색전증을 진단하는 데 유용하지 않으며 단지 혈색소 및 혈소판 수치, 혈액 응고 검사는 치료 결과를 판단하는 데 쓰입니다.

3)환기-관류 검사(스캔)

환기-관류 검사는 폐색전증의 진단에 중요한 역할을 합니다. 관류 검사는 조영제를 주사하고 방사선 사진을 촬영하게 되는데 허파동맥 폐쇄가 있으면 혈액이 통과하지 않는 부분이사진에 나타납니다. 환기 검사는 방사성 동위 원소가 포함된 가스를 마시고 촬영하는데 정상 환기 증상을보이면서 관류 장애를 나타낼 때는 폐색전증을 의미합니다.

4)허파혈관 조영술

허파혈관 조영술은 현재 폐색전증을 진단하는 가장 정확한 방법이며 다른 비침습적인 방법으로 확진이 되지 않을때 합니다. 허파혈관이 조영제로 잘 채워지지 않거나 끊어져 보이면 색전이 있음을 의미합니다. 숙련된 의사가 하게 되면 검사 때문에 생기는 합병증 발생 가능성은 상당히 낮은 것으로 알려져 있습니다.

그리고 검사할 때 허파동맥 혈압이나 심장 박출량을 동시에 측정할 수 있습니다. 이 검사는 침습적(몸의 절개 등 환자에게 고통을 수반하는 치료 방식) 방법이라는 점과 고비용, 적절한 검사기구나 숙련된 의사가 반드시해야 한다는 등의 단점이 있으며 조영제가 알레르기 과민 반응이나 콩팥 독성을 일으키기도 합니다.

5)다리 검사

다리의 정맥에 발생하는 심부정맥 혈전이 폐색전증의 원인이기 때문에 반드시 다리의 혈전 유무를 검사해야 합니다. 그러나 검사에서 심부정맥 혈전이 발견되지 않았다고 해서 폐색전증을 완전히 배제할 수는 없습니다.

초음파는 현재 심부정맥 혈전을 진단하는 가장 유용한 검사법으로 안전하고 쉬우며 이동식 장비를 가지고 침상에서도할 수 있어 중환자처럼 이동이 어려운 환자에게도 할 수 있습니다. 그러나 근위부의 증상이 없는 심부정맥혈전이나 종아리에 국한된 혈전의 경우에는 민감도가 낮은 단점이 있습니다.

교류저항혈량측정법은 정맥 폐쇄로 일어나는 전기 저항의 변화를 측정하는 기계로 흔히 사용하지는 않지만 근위부의심부정맥 혈전의 진단에 높은 민감도를 나타냅니다. 그러나 울혈성 심부전이나 쇼크 상태 또는 인공호흡기치료를 하고 있는 환자와 같이 정맥의 환류가 좋지 않은 환자는 실제로 다리의 혈전이 없음에도 불구하고 심부정맥 혈전증으로 진단되기도 합니다.

심부정맥 혈전을 진단하는 데 가장 정확한 방법은 조영제를 이용한 정맥조영술입니다. 그러나 침습적인 검사법이며 통증과 비용, 방사선 노출 등을 고려해점차 시행 횟수는 감소하고 있는 추세입니다.

6)심장초음파

중환자에게는 심장 초음파가 중요한 역할을 합니다. 심장 초음파는침상에서도 할 수 있고 비침습적이며 조영제나 방사선이 필요 없는 장점이 있습니다. 혈전이 심장이나 허파동맥내에서 직접 관찰되기도 하고 우측 심장의 기능을 평가해 허파동맥의 폐쇄 정도와 예후를 예측할 수도 있습니다.

7)컴퓨터단층촬영

흔히 컴퓨터촬영이라고 불리며 폐색전증을 53~100% 진단합니다. 가슴 단층촬영은 허파동맥뿐만 아니라 주위의 허파나 심장, 종격동도볼 수 있습니다. 최근에는 가슴 촬영과 동시에 종아리 부위까지 촬영이 가능해 심부정맥 혈전 진단에도유용합니다. 밑의 사진은 폐색전증의 대표적인 컴퓨터단층촬영 증상으로 허파동맥 내에 검은색의 색전이 잘보이고 있습니다.

합병증이 없는 폐색전증은 비교적 치료가 간단합니다. 그러나 중환자는환자의 상태에 따라 치료 방법이 달라집니다. 폐색전증의 치료 목표는 사망을 방지하고 재발과 폐색전 때문에생기는 허파동맥 고혈압 같은 합병증 발생을 줄이는 것입니다.

폐색전증이 진단 되면 먼저 혈전이 떨어져 나가지 않도록 안정을 취하게 하고 저산소증이 있다면 산소를 공급하고진통제를 투여하는 등의 기본적인 처치를 합니다.

1)헤파린

헤파린은 폐색전증 치료에 가장 기본적인 약물이며 사망을 줄이고 재발을 막는 데 효과적입니다. 헤파린은 혈액응고 인자를 비활성화시키는 물질인 항트롬빈 III에결합, 변화시킵니다. 헤파린은 이미 형성된 혈전을 용해시킬수는 없지만 혈전의 응집을 막고 체내 섬유소 용해능력을 증진시킵니다. 헤파린은 금기가 아닌 환자에게서폐색전이 의심되면 즉시 투여해야 하는데, 정맥을 통해 지속적으로 투여하며 혈액검사를 통해 용량을 조절합니다.

헤파린을 투여해서는 안 될 때도 있습니다. 심한 출혈이 있거나출혈 경향이 있을 때, 조절되지 않는 고혈압의 경우입니다. 장기적인항응고제의 투여가 필요하면 4~5일에 걸쳐 와파린으로 변경합니다. 급히항응고제를 중단해야 할 필요가 있다면 반감기가 짧은 헤파린을 계속 투여합니다.

헤파린의 가장 흔한 합병증은 출혈입니다. 심하지 않은 출혈에는헤파린을 끊는 것만으로 조절이 되나 5% 이하의 환자에게서는 심한 출혈이 발생할 수 있습니다. 심한 출혈이 있을 때는 헤파린의 해독제인 프로타민을 투여합니다.

헤파린으로 일어난 저혈소판증은 헤파린을 고용량으로 투여하는 환자 중 3%정도에서 발생합니다. 투여 후 4~5일 후에발생하는데 투여 후 바로 발생하는 것은 이전에 헤파린에 노출된 환자들의 경우 입니다.

저혈소판증이 발생하면 출혈 경향이 생기고 이때는 헤파린의 투여를 중단하고 헤파린 유사체를 투여합니다. 다양한 헤파린 유사체가 있는데 레피루딘, 아가트로반 등이 포함됩니다. 과다하게 투여하면 해독할 수 없으므로 전문가와 상의해 조심스럽게 투여합니다.

2)저분자량 헤파린

저분자량 헤파린이 소개된 이후 점차 그 사용이 증가하고 있습니다. 저분자량헤파린은 일반 헤파린에 비해 몇 가지 장점이 있습니다. 하루에 한 번이나 두 번 간단한 피하 주사로투여할 수 있고 농도 측정을 위한 혈액검사가 필요 없다는 점입니다.

저분자량 헤파린은 심부정맥 혈전증의 치료에 일반 헤파린보다 안전하고 효과적이라는 보고가 계속 나오고 있습니다. 그러나 헤파린에 비해 훨씬 강력해 출혈성 경향이 있다면 더욱 조심해야 합니다.

3)와파린

와파린은 장기간의 항응고제가 필요할 때 투여하는 약제입니다. 그러나와파린의 긴 반감기 때문에 중환자들에게 투여하기에는 적합하지 않을 수도 있습니다. 약물의 용량을 조절하기위해 정기적으로 혈액검사를 합니다. 와파린은 첫 복용 후 약물 농도가 일정 수준에 도달하려면 약 5일 정도가 걸리기 때문에 헤파린을 먼저 투여한 후에 점차 와파린으로 전환합니다. 투여 기간은 혈전의 정도와 환자의 상태에 따라 달라집니다.

특별한 위험인자가 없는 환자라면 3개월 정도의 치료를 하지만재발되는 폐색전일 때는 더 장기간의 투여가 필요합니다. 출혈이 가장 흔한 합병증인데 출혈이 있을 땐와파린 투여를 중지하고 해독제인 비타민 K나 신선냉동 혈장이라는 혈액 성분을 수혈합니다.

임신부에게는 투여가 금지돼 있으며 수술 전에는 헤파린으로 전환해야 합니다.그렇지 않으면 태아가 사망하거나 기형이 발생할 가능성이 매우 높습니다.

4)혈전 용해 요법

헤파린이나 와파린은 이미 생성된 혈전을 분해시킬 수 없지만 혈전 용해제는 이미 생성된 혈전을 녹이는 효과가있습니다. 급성 폐색전이라면 혈전 용해는 혈역학적으로 더욱 크고 빠른 효과를 나타내며 생존율도 향상시키는것으로 알려져 있습니다.

혈전 용해제에는 스트렙토키나제, 유로키나제 등이 쓰이며 동맥혈관에직접 주입하는 방법과 말초혈관을 통해 주입하는 방법이 있는데 두 방법의 효과 차이는 없는 것으로 알려져 있습니다.혈전 용해제의 가장 큰 합병증은 뇌출혈입니다. 발생률은 약 1% 정도로 알려져 있으며 증상 발생 시 즉각 약제의 사용을 중지하고 뇌출혈의 정도를 파악해 수술이 필요한지판단해야 합니다.

그 외 다른 부위의 대량 출혈 가능성은 10% 정도입니다. 혈전 용해제 사용의 금기는 출혈이 있거나 출혈 경향이 있을 때, 최근수술이나 외상을 입었을 때, 심한 고혈압이 있을 때 등입니다. 심근경색환자에게는 혈전 용해제를 진단 후 가능하다면 빨리 투여해야 하지만 폐색전증이라면 증상 발생 후 약 2주이내에만 투여해도 효과가 있다고 합니다.

5)하대정맥 필터

하대정맥 필터는 다리에 생긴 혈전이 혈류를 타고 허파로 이동하게 될 때 걸러주는 거름망을 말합니다. 그러나 이 치료는 폐색전증에 가장 우선시되는 치료는 아니고 항응고제를 사용하지 못하는 환자나 항응고제가 효과가없어 항응폐색전증이 반복될 때 사용하는 방법입니다.

많은 종류의 필터가 임상에 사용되고 있고 방사선 영상을 보면서 피부를 통해 삽입합니다. 필터 삽입에도 불구하고 약 4%의 환자에게서 폐색전증이 재발하지만치명적인 색전증은 드뭅니다. 합병증으로는 심부정맥 혈전의 재발, 하대정맥의폐쇄, 필터의 이동, 정맥 파열 등이 있습니다.

6)혈전 제거 수술

예방이나 위에서 설명한 내과적인 치료로 해결되지 않을 때는 수술을 합니다.수술은 심한 폐색전증이 진단됐지만 통상적인 치료에 실패하거나 항응고제를 사용할 수 없는 환자들에게 합니다.

혈전을 제거하는 방법으로는 직접 허파혈관에서 혈전을 꺼내거나 카테테르라는 가는 관을 혈관 내에 삽입해 제거하는방법이 있습니다. 다만 두 방법 모두 위험해서 상태가 좋지 않은 환자에게는 사망률이 높은 것으로 알려져있습니다.

수술을 통한 혈전 제거는 최근에 다른 치료법들이 발전하면서 그 시행 횟수가 많이 감소했습니다. 보통 가슴뼈를 세로로 절개해 심낭을 연 뒤 인공심폐기를 사용해 수술을 하는데,수술 중 제거된 혈전의 양상에 따라 어느 정도 예후를 알 수 있습니다. 말초 허파혈관까지심하게 진행했을 때는 수술 효과가 크지 않고 예후도 좋지 않습니다. 평균적으로 수술 후 사망률은 20~50% 정도로 보고되고 있습니다.

카테테르를 이용하는 방법은 방사선 영상을 보면서 피부를 통해 삽입하고 혈전을 꺼내는데 이 치료법도 약 30%의 사망률을 보입니다. 아래 그림은 수술 후 제거된 색전의 증상을분류한 것입니다. 제1형은 전체 환자의 10% 정도에서 보이고 주허파동맥을 침범하는 경우로 수술 후 좋은 경과를 보입니다. 재발도 적은 것으로 알려져 있습니다.

제2형은 70%의환자에게서 발견되고 주허파동맥을 제외한 기관이나 말초 기관에 자리하는 허파동맥을 침범하는 경우입니다. 1형보다는못하지만 임상적인 호전을 기대할 수 있고 또한 수술을 적극 고려할 필요가 있습니다. 3형은 20%의 환자에게서 보이고 2형보다 말초혈관에 병변이 자리하고 있습니다. 열심히 제거해도 임상 호전은 미미하고 또한 재발이 잦아 예후가 좋지 않습니다.

4형은 말초혈관은 이미 막혀있는 상태에서 기관지 쪽의 허파동맥에색전이 있는 것입니다. 만성적이고 또한 오래돼 수술로 많은 색전을 제거해 예후가 좋을 것으로 보이나임상적인 호전은 거의 없고 또한 수술 후 합병증이 많아 절반 이상에서 사망을 합니다. 수술 전의 검사에서이런 경우는 예측이 가능하여 수술하지 않아야 하는 증상입니다.

폐색전증을 예방하기 위해서는 심부정맥 혈전의 예방이 최우선입니다. 심부혈전의예방은 모든 수술 환자와 고위험군의 환자에게서 반드시 시행돼야 합니다. 가장 쉽고도 저렴한 예방법은보행 등의 운동을 하는 것입니다. 하지정맥의 팽창을 줄이고 정맥 혈류의 개선을 위해 압박 스타킹을 착용하는방법도 좋습니다.

수술 환자는 압박 스타킹 착용만으로 68% 정도의 혈전을 방지할수 있다고 합니다. 고위험군 환자에게는 압박 스타킹과 더불어 다리를 주기적으로 압박하도록 고안된 특별한기계장치를 사용하기도 합니다.

저용량 헤파린도 흔히 쓰이는 예방법으로 하루 두 번 내지 세 번 정도 피하로 주사하며, 수술 환자의 경우 수술 전후로 투여하면 심부정맥 혈전과 폐색전증의 예방에 큰 도움이 될 수 있습니다. 하지만 아직까지 수술 후 폐색전증의 빈도를 얼마나 감소시킬 수 있느냐는 불확실합니다.

와파린은 고관절이나 무릎 관절 수술 후 주로 쓰이는 약으로 출혈의 위험이 있고 농도조절을 위한 혈액 검사를자주 해야 하기 때문에 불편함이 있습니다. 아스피린 복용도 예방에 효과가 있지만 다른 약제에 비해서효능은 떨어집니다.

항혈전제제로서 덱스트란에 대한 연구가 진행되어 다양한 결과가 보고되고 있습니다. 하지만 가격이 비싸고 정맥주사를 해야 하며 심부전증과 알레르기 반응을 일으킬 수 있다는 단점이 있습니다. 하대정맥 필터 삽입도 폐색전증의 예방법이지만 오히려 심부정맥 혈전 생성의 위험성은 증가하는 것으로 알려져 있습니다.