흉막삼출

pleral effusion은 흉막강 내 체액의 축적을 말한다. 흉막액은 정상적으로 벽측 흉막의 모세혈관으로부터 계속 스며 나와서 장측 흉막의 모세혈관과 림프계로 재흡수된다. 정상 성인의 흉막강에는 약 15ml의 액체가 있어서 흉강 내 장기의유착을 방지하는 역할을 한다. 하지만 흉막액의 과도한 분비나 배액의 방해로 체액 축적이 많아지면 흉막삼출액이 생길 수 있다.

- 모세혈관 압력이 증가할 때(좌심부전)

- 모세혈관의 교질삼투압이 감소할 때(간부전, 신부전)

- 흉막과 흉막강에 염증이 있을 때(감염, 종양)

- 림프계의 기능 손상이 있을 때(폐색)

원인에 따라 다르고 갑작스럽게 또는 서서히 발생한다. 호흡곤란, 창백함, 피로, 체중감소, 허약, 고열, 흉막통, 마른 기침 등의 증상이 있다. 흉막액이 있는 쪽을 시진하면 특이하게팽만되어 있고 호흡하는 동안은 움직이지 않는다. 350ml 이상 삼출액이 고여 있으면 타진시 공명음이없다. 청진시 호흡음은 매우 감소되어 있거나 없다. 삼출액이다량 고였을 때는 침범 받은 쪽 폐가 허탈되어 호흡곤란이 발생한다.

1)환자의 호소 - 호흡곤란, 기침, 흉통, 불안감

2)흉부 방사선 촬영

가장 중요한 검사방법이다. 전형적인 경우 보통의 기립사진에서늑골횡격동 부위에 오목한 반월형태를 보이는 횡격막상의 음영으로 나타난다. 기립사진에서 늑골횡격동의 소실을보일려면 적어도 250ml정도의 흉수가 있어야 한다. 흉막비후에의한 늑골횡격동의 소실과 구별하기 위해서는 측와위사진을 촬영하여 음영이 중력에 의해 이동하는지 여부를 관찰하면 된다. 측와위사진으로는 불과 10ml정도의 흉수도 발견될 수 있다.

3)흉강천자후 흉막액의 검사

(1) 육안소견

흉강천자로 얻은 흉막액의 색깔이나 냄새등을 관찰하면 상당한 정도로 진단접근을 할 수 있다.

(2) 세포성분

① 흉막액에서 림프구가 주종을 이루면 결핵, 림프종, 또는 기타 악성종양을 의심해야한다. 만일 총세포수의 85~95%가 림프구이면 결핵이 강력히 의심된다.

② 호산구 증가증이 있으면 기생충질환이나 양성 석면흉막염을 의심할 수 있다. 그러나 기흉, 혈흉 또는 반복흉강천자에 의해서도 호산구증가증이 올수 있다.

(3) 생화학검사 소견

① 아밀라제

흉막액아밀라제 수치가 혈청아밀라제 수치의 정상범주의 상한가 보다 높으면 급 성췌장염, 췌장의 가성낭, 식도파열, 악성종양의 4가지 가능성이 있다.

② 포도당

결핵, 루마티스성 관절염, 농흉, 악성종양으로 인한 흉막액의 포도당치는 혈청포 도당치보다 낮다.

③ PH

흉막액의 PH는 폐렴과 연관된 삼출액이 있을 때 치료방침을 결정하는데큰 도 움을 줄 수 있다. 만일 흉막액이 세균으로 가염되면 보통의 그람염색법으로 세 균이 관찰되기 전에백혈구의 식작용이 나 세균대사 등으로 산증이 생겨 흉막액 의 PH가 떨어지게 된다.

따라서 흉막액의 PH가 7.2이하로떨어지면 세균감염이 생긴 것으로 생각하고 조기에 흉관을 삼입하여 흉막액을 배액시켜 주어야 한다. 만일흉막액의 배액이 늦어지면 소방화(loculation)가 일어나 치료가 어려워진다.

(4) 세균검사

감염이 의심될 때는 세균검사를 시행한다. 그러나 결핵성 삼출액이있을 때는 직접 도말검사에서 결핵균이 검출되는 경우는 드물다. 결핵균배양으로는 약30%에서 결핵균이 나온다.

(5) 세포진단법(Cytology)

악성 흉수가 의심될 때는 세포진단법으로 악성 세포를 검사한다.

(6) 흉막생검(pleuralbiopsy)

흉수의 두가지 흔한 원인인 결핵과 흉막종양을 진단 하는데에 도움을 받을 수 있다.

(7) 흉강경검사(thoracoscopy)와진단적 개흉술(diagnostic thoracotomy)

전술한 방법들로도 진단이 잘 되지 않는 경우에는 흉강경이나 진단적 개흉술을 시행할 수도 있다.(최근에 비디오 촬영 흉강경 검사가 널리 쓰임)

(8) 그 밖의 US, CTscan, Lung scan, Bronchoscopy 도 진단, 단계를 결정짓는 데 도움이된다.

1)증상이 없거나 양이 적은 흉수의 치료

대부분 진단 목적 외에는 흉막액을 뽑아낼 필요가 없다. 일차적인원인을 치료하면 흉막액은 저절로 해결되는 것이 보통이다.

2)증상이 있는 흉수의 치료(흉수의 제거, 흉막강자체를 제거)

(1) 흉강천자

간단한 방법이지만 지속적인 배액이 불가능 하고 반복천자에 따른 합병증의 가능성도 높다. 따라서 흉강천자는 흉막액의 최초 평가에 사용하거나 또는 호흡곤란 이 심할 때 응급조치용으로 시행하는 것이 보통이다.

(2) 흉강삽관술과 화학적 흉막유착술

① 흉강삽관술(chest tube insertion, closedthoracostomy)

충분한 내경을 가진 흉관을 삽입하여 지속적으로 흉막액을 뽑아내면 효과적인 배액을 기대할 수 있다. 그런데 흉수를 완전히 치료하기 위해서는 장측흉막과 벽측흉막을 어떤 방법으로든 결합시켜 흉막강 자체를 없애줌으로서근본적으로 흉막액이 재축적되는 것을 방지하는 것이 중요하다. 단순히 흉관을 삽입하는 것만으로는 효과적인흉막 결함이 생기기 어렵기 때문에 흔히 화학적 흉막유착술을 시행하게 된다.

② 화학적 흉막유착술(chemical pleurodesis)

테트라싸이클린이 효과가 크면서 독성이 적기 때문에 가장 널리 쓰이고 있다.테트라싸이클린의 부작용으로는 흉막염성 흉통과 가벼운 발열 등이 있다. 흉통은 심한경우가많기 때문에 테트라싸이클린을 주입하기전에 진통제투여를 하는 한 편 흉관을 통해 국소적으로 리도케인을 주입하여 흉막 자체를 마취시킴으로서 통 증을완화시킬 수 있다.

(3) 방사선치료

림프관 폐색에 이차적인 흉수가 있는 경우에는 방사선 치료로 효과를 볼 수 있다. 그러나 3주정도의 시간이 걸리기 때문에 급성으로 증상이 있는 환자에서는이용하기 어렵다.

(4) 외과적 흉막유착술 및 흉막제거술

전술한 방법들로 흉수가 조절되지 않는 경우에는 개흉술을 통해 외과적으로 치료 할 수도 있다.

(5) 흉막복막 션트

특별히 제조된 카테터를 삽입하여 흉막강의 흉수를 복막강으로 이동시켜 흡수시 키는 방법이다. 화학적 흉막유착술에도 불구하고 흉수가 반복되는 환자에서 개흉 술을 시행하기에는 상태가 좋지 않을때에 흉막복막션트의 적응이 될 수 있다.