설명
콩팥의 기능이 3개월 이상 장기적으로 떨어지게 되는 병을 만성신부전이라고합니다. 만성 신부전의 원인으로는 당뇨병, 고혈압, 토리콩팥염(사구체신염), 약물에의한 콩팥 독성, 다낭신 등 여러 가지가 있습니다.
만성신부전 환자가 콩팥 기능이 점점 나빠져서 정상 콩팥 기능의 15% 이내로감소하게 될 때는 본인이 가지고 있는 콩팥 기능만으로는 우리 몸의 대사를 조절할 수가 없을 만큼 부족한 상태가 됩니다. 따라서 이러한 만성신부전 환자들은 콩팥이 지닌 여러 가지 역할을 대신해 줄 수 있는 신장대치요법 치료를 받아야하는데 이러한 신장대치요법에는 투석과 콩팥 이식이 있습니다.
투석이란 혈액 속의 여러 가지 노폐물과 수분을 제거하기 위해 투석 기계나 투석액을 통해 깨끗이 걸러주는방법으로 ‘혈액 투석’ 방법과 ‘복막투석’ 방법이 있습니다. 대한신장학회자료에 의하면 2007년 말 현재 국내에는 약 5만 명의환자가 투석을 하거나 콩팥이식을 받고 살아가고 있으며 그 가운데 약 15%가 복막투석을 받는 환자입니다.
복막투석은 자가 투석 방법으로서 빈번한 병원 방문의 필요성이 적으며 스스로 자신을 관리할 수 있는 투석방법입니다. 이 방법은 직장 생활 및 여행 중에도 투석을 할 수 있습니다. 혈액투석에비해 좀 더 자유롭고 독립적인 치료 방법이라고 할 수 있습니다.
따라서 복막투석은 환자 본인이 담당 주치의, 복막투석실 간호사, 영양사, 약사 등과 긴밀한 의사소통을 유지하는 것이 무엇보다 중요합니다. 치료에 대해서 적극적으로 배우고 관리에 대해서 항상 의료팀과 의견이나 정보를 교환함으로써 환자 스스로가 최상의상태를 유지하고 만족스럽고 적극적인 삶을 유지할 수 있습니다.
복막투석 소개
복막투석은 환자의 몸 안에 있는 복막을 이용하는 투석 방법입니다. 복막이란원래 복강 속의 간, 위, 지라, 큰창자 및 소장 등을 덮고 있는 비닐과 같은 얇은 막입니다. 복막은내장 운동을 원활하게 하고 장이 움직일 때 장들이 서로 마찰하지 않게 하는 기능을 가지고 있습니다.
복막으로 싸인 뱃속의 내부 빈 공간을 복강이라고 합니다. 복막투석은복막을 통해 혈액 속에 존재하는 노폐물과 수분을 제거하게 됩니다. 복막은 아주 많은 미세한 구멍들을가지고 있어 이 구멍을 통해 노폐물과 수분을 제거합니다.
뱃속으로 연결된 실리콘 도관(튜브)을 통해 새로운 투석액을 복강 내에 넣으면(주입) 몸 속의 노폐물과 수분이 복막을 통과해 투석액으로 빠져 나옵니다. 그렇게되면, 복강 속에 있는 투석액은 시간이 지나면서 차츰 노폐물을 더 많이 함유하게 되고 일정 시간이 지나면혈액 속의 노폐물 농도와 복막투석액 속의 노폐물 농도가 같아지게 됩니다(포화).
이렇게 투석액이 노폐물로 포화가 되면 더 이상 노폐물이 투석액 쪽으로 빠져 나가지 못하므로 복막투석액을교환해 주어야 합니다. 따라서 복강 속의 투석액은 이제 도관을 통해 몸 밖으로 배출(배액)하고, 이어서 새로운투석액을 복강 내로 주입하게 됩니다. 이 같은 투석액 교환 과정을 주기적으로 반복하는 것이 복막투석의과정입니다.
1.노폐물을 제거하는 원리
만성신부전 환자는 콩팥이 배출하지 못한 요독(노폐물)이 몸 속에 많이 쌓여 있습니다. 이러한 요독 물질들은 투석을 통해서제거해야만 합니다. 몸속의 요독을 투석을 통해 제거하는 원리는 주로‘확산’이라는 현상과 관련이 있습니다.
티백을 물이 담긴 찻잔 속에 넣으면, 차의 성분이 우러나와 물색깔이 차색으로 변하게 됩니다. 이 같은 과정을 확산이라고 합니다. 이와마찬가지로, 뱃속(복강)에맑은 투석액을 넣으면 우리 몸의 혈액에 있는 노폐물들이 복막의 미세한 구멍을 통해 빠져 나와 복강 속의 복막투석액으로 확산이 일어납니다. 확산에 의해 몸 속의 노폐물이 투석액 속으로 빠져 나오는 속도(확산의속도)는 노폐물의 분자 크기와 종류, 혈액 속의 노폐물의농도에 따라 다릅니다.
2.수분을 제거하는 원리
만성 신부전 환자는 소변이 거의 나오지 않으므로 몸 속에는 노폐물뿐만 아니라 수분도 많이 쌓이게 됩니다. 따라서 과잉 된 수분을 적절히 몸 밖으로 제거해 주지 않으면 몸이 부어올라 혈압이 오르고 숨이 차게 됩니다.
복막투석액에는 포도당(혹은 아미노산, 녹말)이 높은 농도로 들어 있습니다. 이 같은 투석액이 몸속에 들어가면 삼투압이 발생해 혈액 속의 수분을 자연스럽게 끌어당겨 몸속의 수분이 빠져나가투석액 쪽으로 이동하게 합니다.
삼투압의 대표적인 예로 김장을 담그는 것을 들 수 있습니다. 김장을담글 때 배추에 소금을 절인 상태로 두면 소금의 삼투압에 의해 배추 속의 수분이 모두 바깥으로 빠져나가 배추가 풀이 죽게 되는 현상이지요. 복막투석에서도 투석액이 높은 농도의 포도당이나 녹말을 함유하고 있어서 높은 삼투압에 의해 몸 속의 수분이 복막의아주 미세한 구멍을 통해 제거되고 이로 인해 부종이 치료됩니다.
3.복막투석을 받는 환자는 어떤 환자들인가요?
콩팥기능이 15% 이하로 감소한 신부전 환자는 투석을 하거나콩팥 이식을 받아야 합니다. 투석에는 혈액투석과 복막투석 방법이 있으며 그 가운데 어떤 방법을 선택할지는환자의 의학적 상태와 개인적 특성, 직업, 생활환경 등을고려해 결정하게 됩니다.
하지만일반적으로는 다음의 경우를 제외한 대부분은 본인이 복막투석을 받는 데 별다른 문제가 없습니다. 예외적으로복막투석을 받기 어려운 환자는 이전에 복부 수술을 받은 환자나 스스로 자신을 돌보기 어려운 환자, 시력저하 환자, 주변 사람들의 도움을 받기 어려운 고령의 노인 등입니다.
4.복막투석이 환자의 생활 방식에 미치는 영향
복막투석은 보통 하루 3~4회 정도 투석액을 교환하는 시간 외에는거의 정상에 가까운 생활을 영위할 수 있습니다. 혈액투석은 주당 3회병원을 방문해 한번에 4시간씩 투석을 시행하는 것에 비해, 복막투석은투석액의 교환을 가정 또는 직장에서 환자 본인이 스스로 시행하는 방법입니다.
따라서 직장, 학교나 여행 계획에 따라 치료 스케줄을 쉽게 조정할수 있습니다. 학교생활과 학업을 해야 하는 소아, 청소년환자는 혈액투석에 비해 복막투석이 학업과 학교생활에 대한 적응력을 훨씬 더 높여 줍니다.
대부분의 사람들은 복막투석을 하면서 병원에 대한 의존성을 줄이고 독립성을 누립니다. 의료진의 허락만 있으면 수영을 제외한 거의 모든 운동을 즐길 수 있습니다. 비교적자유롭게 여행을 다닐 수 있으나, 여행을 갈 때는 복막투석 공급품을 가지고 다녀야 합니다.
5.복막투석이 적절히 이루어지려면?
복막투석이 적절히 잘 이루어지는 환자는 식욕 부진, 메스꺼움, 구토 등의 증세가 없어지고 체중이 안정적으로 유지됩니다. 또 부종도없어지고 혈압이 잘 조절되며 숨이 차지 않습니다. 그리고 조혈제를 맞으면 빈혈이 잘 조절됩니다.
복막투석이 적절히 이루어지려면 적절한 횟수와 양의 투석 처방을 받고 이에 잘 따라야 합니다. 아울러 저염식 등 식이요법과 의사의 처방약을 잘 복용해야 합니다. 매일체중과 혈압을 측정하고 투석액 교환 방법을 잘 준수하고 출구 소독 시에 출구를 잘 살피는 등 자기관리가 필요합니다.
복막투석의 준비
1.도관 삽입수술
복막투석을 하려면 우선 복강과의 연결구가 필요한데 작은 도관을 복강 안에 넣는 수술을 해 연결구를 마련합니다. 이 도관은 실리콘으로 돼 있어서 영구적이며 몸 밖으로 약 20cm정도나오지만 옷으로 감추어집니다. 복막투석을 위한 도관을 몸에 삽입하는 것은 입원해 수술하는 방법으로 시행합니다. 국소마취나 전신마취에 의해 시행하는데 수술 후 3~5일 정도 입원합니다.
수술 상처가 아무는 처음 2~3일 동안은 배가 약간 아플 수있으나 보통은 진통제에 의해 가라앉습니다. 수술로 삽입한 도관 삽입 자리가 잘 아물기 위해서는 약 2주간의 시간이 소요되므로, 이 기간 동안에는 복막투석을 시행하지않습니다. 수술 후 2주가 지나 수술 부위가 잘 아물면 도관을통해 복막투석액을 소량씩 주입하면서 적응기간을 가지며 주입량을 점차 늘려 나갑니다.
2.투석액 교환 및 출구 관리 방법
도관을 통해 투석액을 복강에 넣으면, 투석액은 복강 안에 6시간쯤 머무르면서 혈액 속의 노폐물을 걸러 줍니다. 그 동안은 자유롭게일상생활을 할 수 있습니다. 6시간 정도 지난 후 복강 안으로 노폐물이 최대로 걸러지면, 도관을 통해 투석액을 빼내고 새로운 투석액으로 갈아줍니다.
주입 시간은 5~10분 정도 되며, 배액 시간은 20~30분 걸립니다.이런 교환을 하루 3~5회 처방에 따라 수행합니다.
교환 절차는 복막도관과 투석액 백(bag) 라인 연결 → 뱃속의 투석액을 먼저 비우고(배액) · 새로운 투석액을 주입 → 투석 백(bag)액과 도관의 분리입니다.
종류
1.수동식 복막투석
가장 일반적인 방법으로 지속적 외래 복막투석(CAPD)이라고도합니다. 투석액을 6시간 간격으로 하루 4회(아침, 점심, 저녁, 잠자기 전) 갈아주며, 교환 때마다 환자 스스로가 직접 투석액과 도관을 연결했다가 분리해 줍니다.
투석액을 한 번 주입하면 대체로 5~8시간을 복강 내에 지니고다니게 됩니다. 일반적으로 성인은 1.5~2L의 투석액을채웁니다. 환자의 체구와 의학적인 상태에 따라 투석액의 양과 교환 횟수, 주기 등이 변할 수 있습니다.
2.자동 복막투석
자동 복막투석은 잠자는 동안 기계가 정해진 프로그램에 따라 투석액 교환을 자동적으로 해줍니다. 기계에 프로그램을 입력해 두면 기계가 교환 시기를 조정하고, 사용한투석액을 배액하고, 새 투석액으로 복강을 채웁니다.
수면하는 동안 약 8~10시간에 걸쳐 3~4회 정도 기계가 교환해 주므로, 투석액은 1~3시간 정도의 짧은 주기로 교환이 이루어집니다. 그리고 아침에는투석액을 주입한 채로 직장에 출근하거나 생활하게 됩니다. 통상 낮 동안에는 복강 내에 투석액을 지니고있기는 하나 투석액을 교환하지는 않고 다니다가 저녁 취침 전에 기계에 연결한 상태로 수면을 취하게 됩니다.
자동 복막투석은 직장인이나 학생에게 편리할 수 있습니다. 하지만수동식 복막투석에 비해 약간의 비용이 더 들고, 환자 복막의 특성에 따라서는 수면시간에 기계에 의해 1~3시간 동안의 짧은 주기로 투석액을 교환하는 것이 오히려 불리한 환자들이 있습니다.
예방
혈액투석과 달리 복막투석은 병원에서 투석방법을 교육 받은 후 가정, 직장, 학교 등에서 스스로 치료하는 방법으로 독립성이 보장되는 반면 스스로 관리할 수 있는 자율성이 요구됩니다. 그러므로 스스로 투석액 교환, 출구 관리, 체중 조절, 감염 예방을 위한 관리를 해야 합니다.
① 복막투석액 교환 시 주의 사항
감염 예방을 위해 먼저 청결한 교환 환경이 중요합니다. 깨끗하고환기가 잘되는 일정한 장소를 정하는 일이 중요합니다. 가정에서는 방의 여유가 있다면 교환실을 따로 마련하는것이 좋고, 학교에서는 보건실, 직장에서는 의무실을 이용하면됩니다. 그러나 차 안이나 야외, 여러 사람들이 사용하는사무실이나 화장실에서의 교환은 복막염에 걸릴 수 있어 매우 위험합니다.
교환 전에 손씻기와 마스크 착용이 중요합니다. 입과 코에 상주하는균들이 복강 안으로 들어가는 것을 예방하고 손에 있는 균들을 최소로 줄이기 위해서입니다.
교환이 끝나면 배액된 투석액을 관찰하면서 색깔과 투석액 양을 파악하고, 이상이있으면 꼭 복막투석실과 수시로 상담해 문제 해결을 위한 도움을 받습니다.
복막염은 복막투석 환자에게서 발생할 수 있는 합병증 가운데 하나입니다. 대부분투석액 교환 과정에서 외부의 세균이 투석 라인을 따라 침입해 발생하나, 가끔씩은 장 내에 살고 있는세균이 복강 내로 침입해 복막염을 일으키기도 합니다. 드물게는 곰팡이균이나 결핵균이 복막염의 원인이되기도 합니다.
복막염이 발생하면 배가 아프고 투석액이 탁해집니다. 열이 나기도하고 구토 증상이 나타날 수도 있습니다. 복막투석 환자는 배가 아플 때는 반드시 복막염을 의심해 보아야하며 투석 배액이 탁한지를 늘 살펴야 합니다. 복막염이 의심되면 즉시 복막투석실이나 응급실로 연락해야합니다. 신속하고 정확하게 진단해 적절히 치료하면 대개는 완치되므로 너무 걱정할 필요는 없으나 진단과치료가 지연될 때는 복막에 회복되기 어려운 손상을 입을 수도 있습니다.
관리
도관 삽입 부위(출구)는염증이 생기기 쉬운 부분일 뿐 아니라 도관을 타고 균이 복강으로 들어가 복막염에 걸릴 수 있습니다. 그러므로매일 한 번씩 소독해 줍니다. 소독할 때는 반드시 마스크를 착용하고 손씻기를 해야 합니다. 도관이 심하게 꼬이거나 당기지 않도록 보호합니다. 출구감염 예방을위해서는 출구 부위를 소독한 후에 의사의 처방에 따라 항생제 연고를 바르도록 권합니다. 처방된 약 이외의다른 약은 바르지 않습니다.
목욕은 샤워만 가능합니다. 목욕용 테이프로 출구부위를 잘 가리고샤워하고 끝나면 즉시 출구를 소독합니다. 목욕통 속에 들어가서 하는 통목욕은 출구부위에 염증이 생길가능성이 높아 절대로 하면 안 됩니다.
출구감염이 발생하면 도관 출구 부위가 빨갛게 되고 진물(분비물)이 나옵니다. 시간이 지나면 딱지가 생기기도 합니다. 이럴 때는 즉시 복막투석실 간호사나 주치의에게 알리고 적절한 항생제를 처방 받아 투여해야 합니다.
① 그 밖에 매일 관찰할 사항
매일 사용하는 투석액의 농도와 주입량, 배액량을 기록하고, 같은 시간에 체중과 혈압을 재서 복막투석 수첩에 기록합니다. 그밖에 투석액이 혼탁한지 등을 관찰하고 몸 상태의 변화 등도 기록합니다. 기록한 복막투석 수첩은 외래를방문할 때 지참해 담당 의사 선생님에게 보여 줍니다.
복막투석 환자의 검사들
복막투석 환자들은 약 한 달에 한 번 정도 병원을 방문해 일반적인 혈액 검사와 필요시 추가적인 검사들을시행하게 됩니다. 이러한 일반적인 검사 외에도 복막투석과 관련된 몇 가지의 특수 검사를 6개월~1년마다 시행하게 되는데 대표적인 것이 투석 적절도 검사와복막평형 검사, 잔여신기능(잔여콩팥기능) 검사 등이 있습니다.
1.투석 적절도 검사
투석 적절도란 투석이 얼마나 잘되고 있는지를 나타내는 일반 용어로써, 투석을통해 수분과 노폐물이 충분히 제거돼 적절한 투석을 받고 있는지를 측정하는 검사 방법입니다. 투석이 적절하면생활의 활력이 높아지고 밥맛이 좋고 잠을 잘 잘 것이며, 투석이 적절하지 않으면 기운이 없고, 쉽게 피곤해지거나, 밥맛이 없고,구역질이나 구토 증상을 느끼며, 발이 붓거나 아프고 가려운 느낌이 나타날 수도 있습니다.
복막투석 환자는 검사를 위해 24시간 동안의 복막투석액과 소변을모아야 하며, 검사 당일 채혈을 합니다. 샘플을 모을 때정확한 시간과 방법을 지키는 것은 올바른 검사 결과를 얻기 위해 필수적이며, 복막투석실에서 검사에 필요한샘플을 모으는 방법을 알려 줄 것입니다.
24시간 동안 환자가 사용한 투석액과 배출된 소변을 모두 모아서몸속의 요독 성분이 얼마나 제거되고 있는지를 측정하게 됩니다. 환자의 투석 적절도 검사 결과에 따라투석량이 결정되며, 투석 방법을 바꿀 수도 있습니다.
2.복막평형검사(peritoneal equilibrium test : PET)
복막평형검사는 복막투석 환자의 복막 상태를 평가하기 위한 검사입니다. 복막의특성이 사람마다 차이가 있어서 어떤 환자는 복막을 통해 투석액 쪽으로 요독이 빨리 제거되는가 하면, 다른환자는 요독이 투석액으로 빠져나가는 속도가 아주 느리기도 합니다. 따라서 복막평형검사에서는 복막투석중 혈액으로부터 투석액으로 노폐물과 수분이 제거되는 속도와 투석액 속의 포도당이 체내로 흡수되는 정도를 측정합니다.
검사 실시 전날 밤에 투석액을 주입하고 잠을 자도록 합니다. 다음날 아침에 투석액을 배액하지 말고 복강에 넣어 둔 채로 투석실로 와서 검사를 시작합니다. 검사는 4시간이 걸리며, 투석액과 혈액을 채취하게 됩니다.
복막의 상태는 복막투석의 효율성을 결정하는 중요한 인자입니다. 복막평형검사결과에 따라 복막의 상태를 판단해 복막투석을 유지할 수 있을지 판정하는 데 도움이 됩니다. 또, 수동식 투석인 지속적 복막투석(CAPD)이나 자동 복막투석 등을결정하거나 복막투석의 양과 횟수, 교환 주기 등 정확한 처방을 하는 데 있어 중요한 검사입니다.
3.잔여신기능(Residual Renal Function: RRF)
콩팥의 기능이 아직 남아 있지만, 남아있는 콩팥의 기능만으로는건강을 유지하지 못할 때 투석을 시작합니다. 투석하는 환자에게서 잔여신기능(잔여콩팥기능) 정도는 환자에 따라 다르며, 잔여콩팥기능은 투석환자가 건강을 유지하는 데 중요합니다. 잔여콩팥기능은투석을 시작한 후에도 계속 서서히 감소하며, 투석 시작 후 1~5년이지나면 완전히 소실됩니다.
투석 환자는 자기의 콩팥 기능(잔여콩팥기능)을 가능한 한 오랫동안 유지하는 것이 좋습니다. 예를 들어, 잔여콩팥기능이 3%에서 1%로감소하면 신기능의 감소를 보상하기 위해 투석의 양을 그만큼 증가시켜야 합니다.
대부분의 신부전 환자는 시간이 경과하면 잔여콩팥기능이 감소해 결국엔 소실되는데, 혈액투석 환자보다 복막투석 환자의 잔여콩팥기능이 더 오랫동안 유지됩니다. 그래서최근에는 콩팥 이식을 받기 전에 복막투석을 실시해 잔여콩팥기능을 오랫동안 유지한 후, 이식 기회가 오면수술을 받기도 합니다.
