소화성궤양

궤양이란 위 또는 십이지장 점막이 마치 삽으로 땅을 팠을 때처럼 패인 것을 말하며, 이때 점막근육판을 넘어 패이면 궤양, 점막근육판을 넘지 않으면 미란이라합니다.

궤양과 미란은 내시경과 조직학적 소견 및 치유과정에 있어서 차이를 가지며,미란이 복원(reconstitution)을 통해 쉽게 상피세포가 재생되는데 반해 궤양은복잡한 과정을 거쳐 재생이 이뤄진다는 점에서 큰 차이가 있습니다.

흔히 위산과 펩신에 의해 위와 십이지장에 발생한 궤양을 소화성 궤양이라 부르고 있는데, 넓게는 스트레스나 아스피린, 진통소염제와 같은 약제에 의한 궤양도소화성 궤양의 범주에 포함합니다. 궤양의 호발 부위는 위식도 경계 부위, 위체부와 전정부의 이행부위인 위각, 그리고 십이지장 구부 및 전정부입니다.

소화성 궤양이 발생하는 이유는 위산이나 펩신(단백질 소화효소) 같은 공격인자의 기능이 항진되거나, 위산과 펩신으로부터 점막을 보호하는방어인자(점액, 중탄산염,점막하 혈류, 상피세포 성장인자 및 재생능 등)의기능이 감퇴되는 등 두 인자 간의 균형이 파괴될 때 발생한다고 이해되고 있습니다.

1983년 헬리코박터 파일로리(Helicobacterpylori, 이하 ‘헬리코박터’로 명명)가 위점막에서 배양되어 소화성 궤양의 원인임이 밝혀진 이래 “No acid,no ulcer”, 즉 위액의 자가소화능이 정상적인 방어기전을 능가하는 조건에 처했을 때 발병하는 자가소화 질환이라는 과거 개념으로부터”No H. pylori, No NSAIDs, no ulcer”, 즉 헬리코박터 및 진통소염제(NSAIDs)가 궤양의 주요 병인이며 궤양환자에서 관찰되는 비정상적인 위산분비도 헬리코박터 감염에 주로 기인한다는개념으로 바뀌었습니다.

따라서 헬리코박터 양성인 소화성 궤양에서는 헬리코박터의 제균이 치료의 필수조건이 된 것입니다. 이에 더하여 우리나라 노인인구의 급격한 증가로 인해 심장질환, 뇌혈관질환 동반하여 급격히 늘고, 이러한 질환의 치료 및 예방제인 아스피린을 포함한 항혈전제의 복용이 많아지고, 더불어 퇴행성 관절염으로 인한 비스테로이드성 항염증제(진통소염제)의 복용이 늘어, 진통소염제가 궤양의 원인인 경우 또한 점차 증가하고있습니다.

1.헬리코박터 파일로리 감염

헬리코박터는 위의 점막 표면을 끈끈하게 덮고 있는 점액에서 살면서, 플라젤라(flagella)라는 바퀴와 같은 이동수단을 이용해 활발하게 움직이면서 살고 있는 세균입니다. 과거에는 강력한 위산이 배출되고 있는 위에 세균이 살 수 있으리라고 아무도 상상할 수 없었지만, 1983년 호주의 Dr. Warren이라는 병리학자와 Dr. Marshall이라는 내과 전공의에 의해 헬리코박터가 배양되면서 이 세균의 실체가 확인되어, 이것이 고질적인 위·십이지장궤양의 원인임이 증명되었습니다.

심지어는 헬리코박터 감염이 없을 경우 십이지장 궤양이 거의 발생하지 않는데(95%), 헬리코박터 감염이 십이지장궤양의 원인임을 증명하는 또 다른 강력한 근거로는 헬리코박터 제균에 실패했을경우 1년 이내의 궤양 재발률이 57.1%, 2년 후의 재발률이 78.6%로 높으나, 제균 후에는 십이지장 궤양이 거의 재발하지 않는다는점입니다.

우리나라 위궤양 환자에서의 헬리코박터 감염률은 82.2%로 십이지장궤양의 95%보다 낮아 헬리코박터와의 연관성이 다소 낮은데, 그 이유로 아스피린이나비스테로이드성 항염증제(진통소염제)가 위궤양의 또 다른 원인이기때문입니다.

위궤양 환자에서의 헬리코박터 제균 후 궤양 재발률을 비교해 보면 십이지장궤양과 비슷한데, 제균된 환자군에서의 1년 후 재발률은 7.5%, 2년 후는 10%로 제균되지 않은 환자군에서의 재발률 40%, 60%보다 현저히 낮아 헬리코박터가 위궤양의 중요 원인임을 알 수 있습니다.

이처럼 위산분비가 왕성한 위점막에 헬리코박터가 살 수 있는 이유는 헬리코박터가 보통 세균보다 100배나 많은 요소분해효소(urease)를 지니고 있기 때문에 세균의세포막으로 강산이 들어오면, 곧바로 요소분해효소가 활성화되어 요소를 암모니아로 만듦으로써 강산을 중화할수 있기 때문입니다.

즉, 헬리코박터가 나름대로 개발해 온 생존전략을 가지고 있기때문에 지구상 전인구 50%의 위점막에 생존하면서 병을 유발하고 있는 것입니다. 우리나라에서 헬리코박터에 감염된 인구는 16세 이상에서 1998년에는 66.9%, 2005년도에는 59.6%로 약간 감소하는 듯했으나, 소화성 궤양의 호발연령인 40대 이상에서는 여전히 60% 이상의 감염률을 보이고 있습니다.

다만 헬리코박터에 감염된 인구의 15% 정도에서만이 소화성 궤양, 위암, 심한 위염 등의 질환이 발생하기 때문에, 헬리코박터의 제균이 필요한 사람을 적절히 선별할 수 있는지에 대한 연구가 활발히 진행되고 있습니다.

2.비스테로이드성 항염증제(진통소염제)

모든 종류의 비스테로이드성 항염증제는 궤양을 일으킬 수 있는 중요한 병인요소인데, 그 위험도는 복용량에 비례하여 위궤양은 비복용군에 비하여 10~20배, 십이지장궤양은 5~15배에 이릅니다.

비스테로이드성 항염증제에 의한 궤양 발생기전은 상피세포 내 사이클로옥시게나제(cycloxygenase)의 활성도를 비스테로이드성 항염증제가 억제하여 내인성 프로스타글란딘(prostaglandin)의 생성이 감소되고, 결과적으로 이것이 가지고있는 방어기전, 즉 점막 방어 및 재생기능이 감퇴되어 궤양이 생긴다는 것입니다.

한편 비스테로이드성 항염증제 복용에 의한 위병증(gastropathy)의임상적 특징은 점막의 미란, 점막 내 출혈과 같은 표재성(superficial)병변만 있는 경우가 흔하고 10~25%의 환자에서 발병하는 직경 3~5mm 이하인 소위 “내시경적 궤양(내시경적으로 궤양이 관찰되나 환자의 증상이 유발되지 않음)”과 약제복용 환자의 1~2%에서 증명되는 “임상적 궤양(증상도 동반함)” 등이 있고, 궤양이하나인 단일궤양보다는 궤양이 2개 이상인 다발성 궤양이 위산에 의한 소화성 궤양보다 자주 관찰됩니다.

소화성 궤양의 증상은 환자마다 개인차가 심하고, 전형적인 궤양의증상 없이 비특이적인 복부불편감이나 소화불량을 호소하거나, 심지어 전혀 증상이 없는 경우도 많이 관찰됩니다. 또한 합병증의 유무에 따라 그 증상이 매우 다양하게 나타나며, 다른위장 질환에 나타날 수 있는 증상과 흡사한 경우가 많아 증상만 가지고 소화성 궤양을 진단하기는 어렵습니다.

더욱이 우리나라와 일본은 서구에 비하여 위암이 훨씬 호발하기에 과거에 없던 증상이 발생한 경우 위내시경검사를 통해 반드시 확진을 하여야 합니다.

1.고전적인 소화성 궤양증상

1)십이지장궤양

십이지장궤양의 특징적인 증상은 공복 시 타는 듯한 심와부의 동통 또는 불편감이며, 환자의 60% 내지 80%에서발생합니다. 산이 계속 분비되는 식후 2-3시간 후, 또는 산의 분비가 제일 많은 밤 11시에서 새벽 2시 사이의 야간에 증상이 심해져서 잠을 깨는 경우가 많고, 음식을먹거나 제산제를 복용하면 증상이 쉽게 사라지는 특징을 갖고 있는데, 매우 심한 증상은 대개의 경우 일시적이며, 병발되는 복부불편감이 30분에서2시간 정도 지속됩니다.

심장질환, 식도질환, 췌장질환, 담도질환 그리고 다른 장질환도 심와부 동통을 일으키므로 이들 질환과 감별해야 하는데 십이지장궤양의 통증은 위에서말한 특징을 가지며, 대개 타는 듯하고, 쪼아내는 듯하며, 심한 공복감을 느끼지만, 심장질환의 경우 통증이 운동으로 인해 유발되며, 통증의 강도가 훨씬 심하게 나타날 수 있으니 주의해야 합니다.

2)위궤양

위궤양과 십이지장궤양 사이에 특징적인 증상의 차이점은 없습니다. 다만음식물에 의해 통증이 완화되는 양상은 십이지장궤양이 있을 때 더 자주 관찰되며, 위궤양의 경우에 통증이십이지장궤양보다는 덜합니다. 통증의 주기적 리듬도 십이지장궤양에서 보다 흔하게 나타나며, 반면에 체중감소, 오심, 구토, 조기포만감은 위궤양에서 더 흔하게 관찰됩니다.

3)궤양 증상과 궤양 유무의 연관성

특징적인 증상과 궤양의 유무 사이에 관련성은 높지 않은 편입니다. 즉, 궤양의 치유가 증상의 소실을 반드시 보장하지는 않으며, 증상이 전혀없는 환자에서도 궤양이 존재하는데, 특히 노인들이나 비스테로이드성 항염증제(NSAID)를 복용하는 환자들에서는 증상이 전혀 없이도 궤양에 의한 합병증이 발생할 수 있습니다.

내시경으로 궤양이 치유된 환자의 약 40%에서 여전히 증상을호소하고, 증상이 없는 환자의 15% 내지 44%에서 내시경으로 궤양을 확인할 수 있습니다. 따라서 증상의 소실이궤양의 치유는 아니며, 증상이 계속 있다고 궤양이 존재한다고도 볼 수 없어 필요하면 반드시 위내시경으로확인할 필요가 있습니다.

또한 심한 통증으로 야간에 잠을 깨는 증상이 십이지장궤양 환자의 2/3에서, 그리고 위궤양 환자의 1/3에서 관찰되지만, 이러한 궤양이 없는 비궤양성 소화불량증 환자의 약 1/3에서도 관찰되는바, 증상만으로 궤양을 진단하기는 매우 어렵다 하겠습니다.

4)통증의 정도

궤양의 위치, 크기, 통증에대한 감수성, 장막의 침범 및 합병증의 유무에 따라서 통증의 정도에 차이가 납니다. 같은 크기의 궤양이라면 위체부의 궤양이 위분문부(식도에 가까운 위상부) 또는 유문부(십이지장으로 넘어가는 위아래 부분)의 궤양에서보다 증상이 덜한 경향이 있습니다.

특히 위유문부의 궤양에서는 십이지장궤양과 유사하게 증상이 심하며, 오심이나구토 또는 체중감소 등의 증상을 동반하기도 합니다. 일반적으로 궤양의 크기가 큰 경우, 위를 싸고 있는 장간막을 뚫고 췌장과 같은 주위조직으로 침범하여 매우 심한 통증을 유발하게 되며, 등 뒤로 통증이 전이되기도 합니다.

하지만 통증에 대한 감수성은 환자의 성격이나 시기에 따라 차이가 많기 때문에 일률적으로 말하기 어렵습니다. 또한 궤양이 장간막까지 진행되면 통증이 심해지다가, 장천공시에는지속적으로 심한 통증을 호소하나, 궤양의 합병증으로 출혈이 생기면 오히려 통증이 소실되는 경향이 있습니다.

5)통증의 위치

명치끝에서 배꼽 사이의 2-10cm 부위에서 통증을 느끼는 경우가많은데, 약간 좌측으로 치우친 감이 있습니다. 많은 환자에서통증의 위치를 정확하게 표현하지 못하는데, 그 이유는 궤양통은 내장의 통증으로서 복막이나 피부에 분포하는신경과 다르게 분포하며 성격이 모호하기 때문입니다.

궤양의 정도가 경미한 경우에는 약 90%에서 정확한 위치를 느끼지못하고 상복부 주위로 막연하게 느끼는 경우가 많으며, 비교적 큰 궤양 환자에서는 50% 정도에서 일정하게 국한된 부위의 통증을 느낍니다.

십이지장궤양에 비해서 위궤양의 경우에는 통증의 정도가 약하면서 위치 또한 불분명한 경향이 있으나, 천공과 같은 합병증이 발생되면 90% 이상에서 상복부에 국한된 통증이나타납니다. 간혹 명치의 앞쪽, 가운데 흉부의 통증을 호소하기도하여 협심증 또는 역류성 식도염과의 감별이 필요하기도 하는데 십이지장 후구부에서 궤양이 발생할 경우 배꼽 주위에서 통증이 유발될 수 있습니다.

궤양이 진행되어 장간막 내지는 주위조직으로 침범되면, 초기에심와부에 국한되던 통증이 등 뒤로 전이되므로 심와부 이외의 부위, 특히 등 뒤나 양측 옆구리로 통증이전이되면 합병증의 유무를 꼭 확인하여야 하겠습니다.

6)주기적인 리듬

소화성 궤양의 특징적인 소견 중의 하나는 음식섭취 및 위배출에 따라서 통증이 나타났다가 저절로 소실되는등의 주기적인 리듬을 갖는다는 것입니다. 즉, 위궤양 환자의전형적인 통증의 리듬은 음식을 섭취하면 잠시 동안 통증 없이 편하다가 이후 30분 내지 1시간 정도 통증이 지속되고, 음식물이 위로부터 십이지장 내로 배출되면통증이 소실된다는 것입니다.

이에 비해 십이지장궤양 환자는 음식 섭취 후 1시간 30분 내지 4시간 동안 편안하다가 이후 통증이 시작되어 다음 음식을먹을 때까지 통증이 지속되는 특징을 지닙니다. 통증의 주기적인 리듬은 환자의 상태에 따라 변화가 많으며, 위궤양보다는 십이지장궤양에서 더 흔히 관찰됩니다. 또한 위궤양 환자의약 20%, 십이지장궤양 환자의 10-40%에서는 음식 섭취후 오히려 통증이 증가되기도 합니다.

전형적인 음식섭취에 따른 주기적인 궤양통이 변화되면 합병증이 발생하였을 가능성을 생각하여야 하는데, 예를 들면 유문부 협착이 생겼을 때에는 궤양통이 소실되며, 장간막으로궤양이 진행되고, 천공이 되면 주기적인 통증이 아니고 계속해서 심하게 통증을 느끼게 되는 양상을 띱니다.

2.소화성 궤양의 기타 증상

1)오심 및 구토

합병증을 동반하지 않은 위궤양 환자에서는 오심 및 구토를 호소하는 환자가 많지 않으나, 음주를 하거나 음식에 따라서 궤양통 없이도 오심 및 구토만 나타날 수 있습니다. 활동기 궤양 초기에 주로 구토가 생기며, 유문부와 위전정부의 궤양에서구토증상이 잘 나타납니다.

유문부의 협착이 없다 하더라도 위하부, 십이지장 근처에 생긴궤양으로 부종과 근육의 강직이 심한 경우에 궤양통과 함께 오심과 구토가 생길 수 있으며, 위액분비가많은 환자에서는 주로 밤에 구토가 일어나서 잠을 깨는 경우가 있습니다.

2)공복감과 식욕감퇴

십이지장궤양 환자의 20%에서는 공복감으로 식욕이 증가하는 경우가있으나, 약 1/3에서는 식욕이 감퇴되며, 위궤양 환자에서는 반수 정도가 식욕감퇴를 호소합니다. 양성 위궤양으로확진 된 환자에서 유문부 협착증이 발생하면 식욕이 좋다가 점차 떨어지는 경향이 있고, 위암의 경우 식욕감퇴가현저하므로 유난히 식욕이 떨어지는 환자에서는 감별진단이 필요하다 하겠습니다.

3)소화불량

합병증을 동반하지 않고 비교적 정도가 심하지 않은 위궤양 환자에서는 심한 소화불량증세를 호소하지 않지만상복부 불쾌감, 상복부 압박감, 더부룩한 느낌, 명치 밑에 뭔가 매달리는 듯한 증상, 트림 등의 가벼운 소화불량증세는비교적 많은 환자에서 볼 수 있습니다.

과민성 장증후군의 양상을 동반하는 수가 많으므로 변비와 설사 등의 대장증세가 동반되기도 하며, 가슴앓이 증상이 십이지장궤양 환자의 20% 내지 60%에서 발생되는데, 위산의 증가와 위산에 대한 내장 감작(sensitization)이 관련되는 것으로 생각됩니다.

4)체중감소와 같은 전신증상

대부분의 소화성궤양 환자에서는 체중감소가 일어나지 않지만 장기간 구역질과 구토가 있거나, 출혈 및 유문부 협착과 같은 합병증이 생기고, 음식을 먹으면 불편한증세가 나타나거나 거북하여 음식섭취를 줄이면 체중이 감소하게 됩니다. 취침 시에 통증으로 숙면을 하지못하고 자주 깨는 경우에 신경이 날카로워지고 식욕이 떨어지며, 체중이 감소할 수 있겠습니다.

3.궤양 합병증의 증상

비스테로이드성 항염증제 사용의 경우는 다소 다르지만 합병증은 만성 소화성 궤양 자체와 관계되고, 합병증이 일어난 경우 증상이 갑작스럽게 변화하는 경우가 대부분입니다. 침투성(penetrating) 궤양으로 발전한 경우에는 모호한 내장 통증에서 좀 더 국소적이고 심한 통증이 등으로 방사되고, 음식물이나 제산제에 의해 통증이 완화되지 않으며, 통증의 주기적리듬이 소실됩니다.

심한 통증이 배 전체로 퍼지면 천공성 궤양을 의심할 수 있고, 유문부폐쇄의 대부분의 경우에서 구토가 나타나며, 출혈은 오심, 토혈, 흑색변 또는 어지러움 등의 증상으로 나타납니다.

4.무증상 궤양

노인이나 비스테로이드성 항염증제 복용자들에서는 전혀 증상 없이 궤양이 발생할 수 있으며, 특히 진통소염제 사용에 의해 출혈이나 천공 등의 합병증이 발생한 환자 중에서 약 반 정도가 전혀 증상이 없습니다.

십이지장보다는 위에서 무증상 궤양이 더 흔하며, 위체부나 위저부의궤양에서 자주 나타납니다. 유지요법으로 치료를 할 경우 어느 정도 무증상 궤양의 빈도를 감소시킬 수있으며, 증상이 있거나 합병증이 동반되는 궤양으로 진행하는 것도 억제할 수 있어 진통소염제 사용이 불가피할경우 유지요법을 적극적으로 지속할 필요가 있습니다.

소화성궤양의 초기 증세는 다양하지만 가장 일반적인 것은 복통입니다. 환자의대부분이 명치나 늑골 아래쪽의 아픔을 호소합니다. 소화성궤양의 전형적인 특징인 리듬성은 동통(쑤시고 아픔)의 강도가 밤낮으로 바뀌는 것을 의미합니다. 대략 환자의 절반 정도는 음식이나 제산제(특히 십이지장궤양)에 의해 동통이 완화되거나 2~4시간 지난 뒤 동통이 재발한다고 합니다.

또한, 궤양의 특징적인 증세는 야간의 복통으로, 새벽 1~2시쯤 되면 윗배가 아파오기 시작하는데 그 시간이 지나면또 통증이 감쪽같이 사라집니다. 일반적으로 증상만으로 십이지장궤양과 위궤양을 정확히 구별할 수는 없습니다. 소화성궤양이 의심되면 위 내시경 검사를 해야 합니다. 특히 위궤양이발견된 경우에는 반드시 조직검사를 해 암세포가 있는지 확인해야 합니다.

암세포가 나오지 않더라도 2~3개월 뒤에 추적 위 내시경 검사를해야 합니다. 이는 첫 번째 조직검사 때 음성으로 나타났다고 할지라도 치유되지 않는 궤양은 악성 종양을의심할 수 있으므로 완치를 확인하기 위해서 필요합니다.

위 내시경을 할 수 없는 경우에는 조영제(엑스선 촬영 때 사진을뚜렷이 나타내기 위해 사용하는 물질)를 마시고 위장조영촬영술을 할 수 있습니다. 하지만 위장조영촬영술로서는 조직검사가 불가능하며, 여기서 이상이발견되면 결국은 위 내시경 검사를 다시 받아야 합니다.

대개 약물에 의한 내과적 요법과 궤양 부분을 잘라내는 외과적 수술 요법으로 크게 나뉩니다. 내과적인 요법으로는 단순히 궤양 치유뿐만 아니라 궤양을 일으킨 원인까지 없애기 위해 약물요법과 식이요법, 그리고 정신적인 안정요법을 병행해야 합니다. 위출혈, 천공(구멍이 뚫림), 날문협착(위의 날문부분 내강이 좁아져서 위의 내용물이 잘 지나가지 못하게 된 상태) 등과같은 합병증이 없는 한 내과적인 요법으로 치료하는 것이 원칙입니다.

대표적인 치료제로서는 위산을 중화시키는 제산제나 위산의 분비를 억제하는 위산분비억제제가 사용됩니다. 헬리코박터 파이로리라는 세균이 있는 경우에는 항생제를 같이 씁니다. 항생제를쓰는 기간은 보통 1~2주일이나 전체 치료 기간은 통상 2~3개월걸립니다.

예후

궤양은 천공이나 날문협착, 위출혈과 같은 합병증을 동반하지 않는한 그 예후는 양호합니다. 제산제나 위산분비억제제를 복용하면 일반적으로 소화성궤양은 보통 2~3개월 내에 잘 치료가 됩니다. 그러나 재발이 잘 되기 때문에의사의 지시가 있을 때까지 약을 먹어야 합니다. 금연과 헬리코박터균 박멸이 재발을 줄일 수 있습니다.

소화성 궤양 환자에서 합병증은 20~25%에서 관찰되며, 합병증이 발생한 경우 사망률은 매 합병증마다 8-10% 정도로 보고되고있습니다. 합병증으로 인한 사망률의 위험성은 젊은 연령에 비하여 75세이상의 고령에서 10배 정도 높게 보고되고 있습니다.

특히, 고령에서는 비스테로이드성 소염제의 사용이 많아 치명적인합병증의 빈도가 늘어나는데, 치명적인 합병증의 원인에 관한 보고를 보면 비스테로이드성 소염제의 사용이 60%로 가장 많았고, 비스테로이드성 소염제 사용으로 인한 궤양의첫 증상이 치명적인 합병증으로 나타난 경우도 50%에 달하고 있습니다.합병증의 빈도는 출혈, 천공, 폐쇄 순으로 보고되고있습니다.

1.출혈

1)빈도 및 원인

출혈은 십이지장궤양 환자의 15-25% 정도에서 일어나며, 유지요법이나 헬리코박터 제균요법을 시행하지 않으면 40% 정도에서는재출혈이 일어납니다. 출혈이 일어난 경우 사망률은 5-14%정도입니다.

소화성 궤양의 출혈에 영향을 미치는 인자로는 헬리코박터 파일로리, 아스피린을포함한 비스테로이드성 소염제, 항응고제, 부신피질호르몬 및칼슘차단제, 음주, 흡연 등이 제시되고 있습니다.

60세 이상의 출혈성 소화성 궤양 환자의 80% 정도가 비스테로이드성 소염제의 사용 중에 일어난다고 보고되고 있을 정도로 출혈에는 비스테로이드성 소염제의역할이 지대하다 하겠습니다.

2)임상상 및 진단

출혈성 궤양의 임상상은 출혈의 양과 속도에 따라 다릅니다. 선홍색의토혈은 대량의 출혈을 의미하고, 속도가 느린 출혈은 커피색의 구토 또는 흑색변(melena)으로 나타납니다.

혈색소의 감소나 대변 잠혈반응은 소량의 만성적인 출혈일 때 나타나는데, 기립성저혈압을 포함한 생명징후의 변화와 빈맥은 대량의 출혈을 시사하는 소견입니다. 절대적인 혈색소 수치의감소보다는 감소의 속도가 더 중요한데, 출혈성궤양을 진단하는데 제일 좋은 검사로는 상부위장관 내시경검사입니다.

이처럼 출혈이 발생한지 24시간 이내에 시행하는 상부위장관내시경검사가 좋은 이유로는 첫째, 조기내시경을 시행받은 환자에서 생존율이 높고, 둘째, 출혈하고 있는 궤양이나 노출된 혈관을 보이는 궤양에 대한내시경적 치료에 의해 사망률의 감소이며, 셋째, 내시경검사에의하여 궤양의 재출혈 위험성을 판단하여 입원치료할 환자를 선택할 수 있기 때문입니다.

내시경 검사에서 보이는 궤양 저부의 소견에 따라 재출혈 또는 반복적인 출혈의 가능성을 예측할 수 있는데, 저부가 깨끗하고 혈괴가 붙어 있으면 재출혈의 위험성이 낮으며, 노출된혈관이 보이거나 활동성 출혈이 관찰되는 경우는 재출혈의 위험성이 50-90% 정도로 높게 보고되고 있습니다.

3)치료

(1)초기치료

노출된 혈관이 있거나 최근의 출혈한 적이 있는 경우, 재출혈은 3일 이내에 잘 일어날 수 있어 입원치료가 바람직합니다. 먼저 수액을주입할 수 있는 혈관을 확보하고, 대량출혈의 경우 기도를 유지해 주어야 하며, 흡인성 폐렴을 예방해 주어야 합니다.

(2)내시경적 치료

출혈성 궤양의 치료를 위한 내시경은 겸자공이 커서 흡인이 용이한 내시경을 사용하는 것이 좋은데, 그 이유는 출혈로 인하여 시야확보가 어려울 때 응괴를 흡인하는 것이 도움이 되기 때문입니다. 출혈량이 너무 많아서 시술이 어려운 경우는 내시경을 제거한 뒤 물로 위세척을 시행한 후에 내시경적 치료를 실시할수 있습니다.

내시경적 치료의 대상은 활동성 출혈이 있는 궤양이나 노출된 혈관을 가진 궤양입니다. 출혈성 궤양의 15% 정도에서 부착되어 있는 응괴를 관찰할 수 있으며, 이런 궤양에서 재출혈의 가능성은 25% 정도입니다.

내시경적 치료를 위하여 혈괴를 물로 씻어 내는것이 좋은데, 그이유는 혈괴가 떨어져 나가도 출혈의 위험은 비교적 적고 치료 지표물이 확실히 나타나기 때문입니다.

내시경적 치료 방법으로는 약물 국소주사요법, 혈관클립지혈술(hemoclipping), 가열탐침요법(heater probetherapy), 레이저지혈술 등이 단독 또는 병합요법으로 시행되고 있습니다.

국소주입요법으로는 희석된 에피네프린, 알코올, 경화제 등이 이용되고 있으며, 각각의 성적은 모두 비슷합니다. 국소주입요법은 비교적 쉽고, 안전하게 시행할 수 있으나, 경화제를 사용하는 경우는 위동맥 색전 위험성이 있습니다.

출혈성 궤양의 내시경적 치료는 일반적으로 손쉬운 국소주입요법을 먼저 시행하고, 다음에 혈관클립지혈술, 가열탐침요법, 레이저지혈술을 시행합니다. 특히 활동성 출혈의 경우 먼저 국소주입요법으로지혈을 시킨 뒤 출혈병소를 확인하고 다음 요법을 병합 시행하는 것이 좋습니다.

내시경적 치료에 의한 지혈률은 80-95% 정도이며, 20% 정도는 일차치료 시 실패하거나 3일 이내에 재출혈을 하게됩니다. 재출혈의 위험인자로는 활동성 출혈, 출혈에 의한쇼크로 수혈량이 많은 경우, 궤양의 크기가 2cm 이상인경우, 노출혈관의 크기가 1mm 이상인 경우, 동반된 질환이 있는 경우 등이 주된 원인입니다.

내시경적 치료술에 의하여 지혈에 실패할 경우 다음 단계로 중재적 방사선요법인 경도자동맥색전술(transcatheter arterial embolization)을 고려해 볼 수 있는데, 이것마저 실패하면 수술을 시행합니다.

(3) 장기치료

소화성 궤양의 출혈 이후 장기 추적관찰시 재출혈은 1/3 정도에서관찰되고, 이 중 첫해에 재출혈 될 가능성은 재출혈의 30% 정도입니다. 지속적인 H2수용체 길항제나 프로톤 펌프 억제제의 사용은 재출혈을 10% 이하로 줄일 수 있다고 보고하고 있으며, 헬리코박터 제균요법을시행할 경우 더 효과적으로 재출혈을 막을 수 있습니다.

비스테로이드성 소염제를 복용하고 있는, 비스테로이드성 소염제를지속적으로 투여해야 할 환자에서는 고농도의 H2수용체 길항제나 프로톤 펌프 억제제를 투여해 주어야 합니다.

2.천공

1)빈도 및 원인

소화성 궤양 환자에서 천공의 빈도는 매년 인구 10만 명당 7-10명 정도이며, H2수용체 길항제의 사용에도 불구하고 천공의빈도는 크게 줄어들지 않고 있습니다. 천공의 빈도는 출혈보다는 덜하지만 폐쇄보다는 흔한데, 천공은 소화성 궤양으로 인한 수술의 제일 흔한 원인이 되고 있습니다.

천공의 2/3는 십이지장궤양에서 일어나며, 십이지장궤양 환자에서 매년 0.8% 정도의 천공 위험성을 지니고있습니다. 위 천공은 고령의 여성에서 많은데 헬리코박터 감염, 비스테로이드성소염제의 사용 및 흡연시 증가하고 심각한 질환이 동반된 경우에는 사망률이 증가합니다.

2)임상상 및 진단

천공이 발생하면 급작스럽게 심한 복통이 오며 복막의 염증소견이 뒤따르게 됩니다. 복통은 위 상복부에서 시작하여 전체 복부로 퍼지게 되는데 체위 변경으로 통증이 악화됩니다. 천공은 이전에 궤양의 증상이나 소화불량증의 증세 없이 오기도 하기 때문에 임상적인 의심이 매우 중요하다 하겠습니다.

신체검사소견은 천공의 기간과 위내용물이 복막에 오염된 정도에 따라 달라지며, 심한 복부 압통과 함께 복부 근육의 긴장 또는 반사압통을 보이게 됩니다. 압통은위상복부에서 제일 심하게 나타나며, 장음은 감소하고, 시간이지남에 따라 혈압이 저하되고, 발열이 나타나는 패혈증의 소견을 보이기도 합니다.

환자의 반수에서 백혈구 증다증이 관찰되며, 혈청 아밀라아제는 20% 환자에서 증가됩니다. 천공은 기립상태에서 흉부촬영을 해보면자유공기음영을 관찰할 수 있습니다. 복부전산화단층촬영은 단순복부촬영보다 민감도가 더 높고(92% vs.74%), 천공 시 내시경검사는 금기증으로 되어 있습니다.

천공과 감별할 질환으로는 급성담낭염과 췌장염을 들 수 있습니다. 췌장염의경우 흔히 통증이 등쪽으로 전파되지만, 천공에서는 이러한 증상이 드물고, 오심과 구토는 급성담낭염에서 제일 심하게 옵니다.천공시에도 20% 정도에서 혈청 아밀라아제의 증가를 관찰할 수 있으며, 주로진행이 되어 심한 복막 내 염증이 있을 때 올라가는 경우가 많습니다.

고령의 환자나 정신과적인 질환이 있는 경우 천공을 간과할 수 있어 주의를 요하는데, 특히 이런 환자에서는 원인 미상의 저혈압만을 보이는 경우가 있습니다. 소화성궤양의 출혈로 치료 중인 환자에서 발열, 백혈구 증가(>12,000/㎣)가 있고 혈액과 수액 보충 후에도 빈맥이 지속되면 천공을 의심해 보아야 합니다.

3)치료

일반적으로 소화성 궤양의 천공에 대한 치료는 응급수술을 해주는 것으로 되어 있습니다. 최근 정맥 내 항생제의 투여와 H2수용체 길항제 사용으로 73% 환자에서 수술을 하지 않고도 보존적인 요법만으로도 치료할 수 있다고 보고하는데, 고령일수록 이런 치료에 대한 실패율이 높아지지만 수술을 한 환자군과 비교했을 때 사망률이나 유병률의 차이는보이지 않았습니다.

70세 이상의 고령군에서 사망률은 8-34% 정도이며, 쇼크에 빠진 경우, 천공의 임상상이 지연되어 나타난 경우, 동반된 전신질환이 있는 경우예후가 나쁘다고 알려지고 있습니다.

3.폐쇄

1)빈도 및 원인

유문부나 십이지장에 위치한 소화성 궤양 환자의 2-8%에서 위출구폐쇄가 일어나는데, 다른 합병증에서와 같이 비스테로이드성 소염제의 사용 환자에서 폐쇄의 빈도가 높습니다. 폐쇄는 급성궤양에 의한 부종, 경련, 근육층의 비후, 반흔이나 섬유화의 결과로 초래됩니다.

2)임상상 및 진단

위출구 폐쇄가 일어나면 오심, 구토, 조기포만감, 체중감소가 일어납니다.구토는 많은 양을 지속적으로 하게 되고 담즙이 섞이지 않으며, 식사 후 12-24시간 이내의 음식물이 나오게 됩니다. 구토를 하고 나면 통증은완화되는 경향이 있고, 변비가 오는 경우가 많습니다.

신체검사에서 복부팽만은 20% 정도에서, 물 튀기는 소리는 25% 미만에서 보이며, 드물게 육안으로 보이는 연동운동을 관찰할 수 있습니다. 진단은 750mL의 물을 투여한 뒤 30분 후 200mL 이상의 생리식염수액이 위에 남아 있으면 출구 폐쇄의 진단이 가능합니다. 방사선 조영술에 의해서는 악성 폐쇄의 감별이 쉽지 않은데, 내시경검사는 악성종양에 의한 출구폐쇄를 진단하고 배제하는데 제일 중요한 검사가 됩니다.

3)치료

심한출구 폐쇄로 반복적인 구토를 하게 되면 탈수, 전해질이상을초래하여 저칼륨증과 함께 대사성 알칼리 혈증을 일으킵니다. 이런 경우는 등장성 생리식염수와 칼륨의 보충을해 주어야 합니다. 프로톤 펌프 억제제와 보존적인 치료법으로 나아지지 않으면 내시경적 확장술을 고려할수 있습니다.

협착이 있는 부위의 내시경적 확장술은 수술요법을 대신하는 방법으로 풍선을 이용하여 25mm까지 확장해 줍니다. 증상의 호전은 75-100%에서 이루어지며, 확장술에 의한 천공은 7%에서 관찰됩니다.

확장술의 방법에 따라 성공률에 많은 차이를 보일 수 있으며, 증상의재발은 3년에 45%에서,45개월의 84%까지 많은 편입니다. 확장술후에는 장기간 H2수용체 길항제나 프로톤 펌프 억제제를 사용해 주어야 하는데, 이러한 방법이 실패할 경우 수술을 고려해 볼 수 있습니다.

소화성 궤양의 예방을 위해서는 건강 수칙, 즉 규칙적인 식사와소식이 기본이라고 할 수 있습니다. 그러나 원인인 소화성 궤양이 발생할 가능성이 높으면, 헬리코박터를 제균하고 비스테로이드성 소염제의 사용을 억제하는 것이 예방법이 될 것입니다.

구체적 방법으로는 비스테로이드성 소염제를 오래 사용할 가능성이 있는 경우는 비스테로이드성 소염제의 투여를중지하거나 감량하고, 헬리코박터 감염이 있으면 미리 제균하는 것이 좋다고 권유되고 있습니다.

그러나 대부분의 연구 결과는 헬리코박터 감염 자체는 비스테로이드성 소염제 관련 궤양의 발생 빈도를 높이지않는 것으로 되어 있어 헬리코박터 파일로리 제균 요법이 힘든 경우에는 굳이 요법을 시행할 필요는 없습니다.

한편, 합병증 측면에서는 다음과 같은 예방법이 적극 추천되고있습니다. 즉, 70세 이상의 고령, 과거 궤양이나 궤양 합병증의 병력, 스테로이드 제제(corticosteroid)나 항응고제의 사용 등의 조건을 가진 사람이 비스테로이드성 소염제를 사용해야 하는경우, 궤양 합병증의 발생 빈도가 높으므로 스테로이드성 소염제 사용시 궤양 발생을 반드시 예방하여야합니다.

즉, 궤양의 “위험군”의 경우에는 프로톤 펌프 억제제 투여가 추천되고, “위험군”이 아니라면 H2수용체 길항제의 투여가 추천됩니다. 예방의 다른 방법으로는 비스테로이드성 소염제 중에서 위십이지장 점막 손상을 덜 일으키는 것으로 알려진 세레브렉스(celecoxib) 등의 선택적 COX-2 억제제를 선택할 수 있습니다.

그리고 과거 궤양이나 궤양 합병증의 병력이 있는 경우 헬리코박터 파일로리 제균으로 재발을 감소시킬 수 있을것이므로, 헬리코박터 파일로리 제균이 추천되고 있습니다