파제트병

파제트병은 주로 유두 및 유륜에서 발생하는 상피내암의 일종으로 특징적인 파제트세포를 보이는 질환이며, 관상피내암이나 침윤성 유방암을 동반할 수 있습니다. 파제트병은 유방에서발생하는 유방 파제트병과 유방 이외의 조직에서 발생하는 유방 외 파제트병으로 나눌 수 있으며, 유방외 파제트병은 주로 회음부와 겨드랑이 부위에 발생하는 경우가 많습니다. 여기서는 유방 파제트병에 대해설명하도록 하겠습니다.

파제트병은 유방에서 발생하는 악성 종양의 드문 형태이며 전체 유방암의0.5~4% 정도만을 차지하지만, 유두나 유륜에 병소를 갖는 모든 환자에서 꼭 감별해야하는 질환 중 하나입니다. 이 질환에서 특징적인 증상인 유두의 홍반성(붉게색깔을 띠는 것)과 습진성 변화는 1856년 Velpeau에 의해 처음으로 기술되었습니다.

그러나 이 질환에서 보여지는 유두-유륜의 변화와 유방암과의 관련성은 1874년 Paget에 의해 최초로 기술되었습니다. 국내에서는 파제트병의 발생률이 1.45~2.4% 정도로 보고되고있으며, 60~70대 여성에서 가장 높은 유병률을 보여 폐경기 여성에서 가장 흔한 것으로 보고되어 있습니다. 그리고 다른 유방암과 마찬가지로 출산을 경험하지 않은 미산부에서 좀 더 흔한 것으로 알려져 있습니다

1877년 영국의사인 제임스 파제트에 처음보고 됐고 아직도 정확한원인은 밝혀지지 않았으나 유전적인 요소가 강한 것으로 보고 있어서 집안내력이 있을 경우 그렇지 않은 경우에 비해 약 7배정도 높은 것으로 나타났으나 대부분의 환자는 다른 가족들과 관계없이 일어나는 경우가 많으며 가장 큰 원인은느리게 활동하는 바이러스에 의한 것으로 보고 있다.

파제트병은 초기에는 유두피부의 홍반, 가벼운 습진성 비늘화와박피 등의 증상을 나타내며, 대부분의 환자들은 유두와 유륜의 가려움과 화끈거림을 호소합니다. 이 상태에서 치료하지 않으면 장액성(점성이 적은 액체) 분비물을 동반한 가피(상처가 아물 때 생기는 딱지), 피부미란(피부의 표면에 국한된 조직 결손), 궤양 등으로 서서히 진행하게 됩니다.

병소는 거의 대부분 유두에서 시작하여 유륜으로 퍼져 나가며 유방 주변의 피부를 침범하는 경우는 드물게 나타납니다. 이러한 유두와 유륜의 병소는 간혹 일시적으로 회복되기도 하고, 또한환자들이 이 병소를 사소한 것으로 간주해 진단이 1년 이상 늦어지는 경우를 종종 볼 수 있습니다. 이러한 임상 양상은 염증성 유방암에서 보여지는 특징적인 변화인 미만성 홍반이나 피부의 침범 등과 구분되는 파제트병의특징적인 증상이라고 할 수 있습니다.

촉지성 종괴는 파제트병 환자의 약 60%에서 나타나며, 촉지성 종괴가 없더라도 유방촬영 검사상 미세석회화, 종괴, 유륜 비후, 유륜하 밀도 또는 구조적 왜곡 등의 소견이 자주 발견될수 있습니다. 외국의 한 보고에 따르면 가장 흔하게 발견되는 파제트병의 임상 증상은 유두와 유륜의 습진성변화와 궤양으로, 전체의 71%를 차지하는 것으로 보고되고있습니다.

그 외에도 액와 림프절 비대 소견이 54%, 촉지성 유방 종괴가 43%, 유두의 분비물과 출혈이 40%, 소양증(가려움증)이 14%, 통증이 14%, 유방의 경화가 11%를 차지하는 것으로 보고되고 있습니다. 병변이 진행할수록 궤양이 심해지고 유두-유륜 구조의 파괴가 나타나지만, 소수의 환자에서는 임상적 또는 방사선적 증거가 없이 파제트병이 나타나기도 합니다. 파제트병은 임상적으로 다음과 같이 세 종류의 양상으로 구분할 수 있습니다.

첫째, 유두-유륜의변화만을 보이는 경우

둘째, 유두-유륜의변화와 유방 종괴를 동시에 보이는 경우

셋째, 유방 종괴만을 보이는 경우

약 50%의 환자가 유방 종괴를 동반하는데, 이 중에서 90%는 이미 침윤성 유방암을 가지고 있으며, 다시 이 중에서 60%는 액와 림프절 전이를 보입니다. 그러므로 유방 종괴가 확인된 경우에는 침윤성 질환의 동반 여부를 반드시 확인해 보아야 합니다.

유두와 유륜에 병변이 있는 경우에는 피부의 전층을 포함하는 조직 검사를 고려해야 합니다. 특히 촉진이나 방사선학적 검사상 유방 종괴 없이 일반적인 피부 질환인 습진이나 피부염 형태로만 나타나는 경우에는파제트병에 대한 진단을 놓치기 쉽기 때문입니다.

이러한 일반적인 피부질환 형태가 나타났을 때 파제트병을 의심해 보는 것은 진단이 늦어지는 오류를 피하기위해 매우 중요한 사항입니다. 불행히도 10~12개월 정도파제트병의 진단이 늦어지는 것을 흔히 볼 수 있으므로 증상이 경감되거나 일시적으로 완전히 나은 것처럼 보일지라도 파제트병을 완전히 배제해서는 안되며, 신중한 경과 관찰이 필요합니다.

유방 촉진 시에는 양측 유방과 양측 겨드랑이 부위를 주의 깊게 진찰하는 것이 필요하고, 유방촬영술 검사 등을 시행해 보는 것이 좋습니다. 파제트병의 경우유방 촬영술 검사상 피부, 유두 그리고 유륜이 두꺼워져 보이며 유륜 하부 또는 유방 조직의 전반에 걸쳐미세석회화 소견이 관찰될 수 있습니다.

또한 경계가 명확한 유방 종괴가 보이거나 유방 구조의 왜곡이 관찰될 수도 있습니다. 유륜의 부종이나 유두의 석회화가 관찰되면 피부의 전층을 포함하는 조직검사를 시행하는 절차가 필요합니다. 유방초음파 또한 초기 진단을 위한 접근에 매우 중요한 검사이며, 특히유방촬영술에서 정상소견을 보이는 경우 유방 초음파 검사가 중요한 정보를 제공할 수 있습니다.

치료 파제트병의 치료는 촉지성 종괴를 동반하는 경우와 그렇지 않은 경우로 나누어 생각해 볼 수 있습니다.

1)촉지성 종괴를 동반하는 경우

촉지성 종괴를 동반하는 파제트병은 액와 림프절 전이를 동반한 침윤성 암종을 가지고 있을 확률이 높으므로, 변형 근치 유방절제술이 여전히 흔히 사용되는 치료법입니다.

2)촉지성 종괴를 동반하지 않는 경우

촉지성 종괴를 동반하지 않고 피부에 국한된 병변만을 보이는 파제트병의 치료에는 유방 보존술식이 채택될 수도있습니다. 일부의 연구 결과에 따르면 촉지되는 종괴가 없는 파제트병의 치료는 방사선 요법만 시행하는보존적 치료도 가능하지만, 촉지되는 암이 있을 경우에는 그렇지 않다고 보고하고 있습니다.

유방암에 대한 분자생물학적 이해가 축적됨에 따라 유방의 파제트병에 대한 치료도 크게 진전되고 있습니다. 초기의 모든 유방암은 단독적으로 근치적 유방 절제술을 시행하거나 방사선 또는 화학 요법을 추가하여 치료했지만, 최근의 경향은 유방을 더 보존하는 치료로 바뀌고 있으며 이는 파제트병에도 적용되고 있습니다.

즉, 파제트병과 유방 실질에 별개의 병소가 함께 있는 경우에는변형 근치적 유방 절제술이 필요합니다. 수술 후의 전신 요법은 다른 유방암의 경우와 동일한 지침에 따라시행됩니다. 유두-유륜 복합체에 국한된 파제트병 환자에서는유방 보존술을 시행할 수 있으며 관내 상피내암 치료의 지침을 고려해야 하며, 유방 보존술을 선택한 경우절제는 하부 유관 조직을 포함시켜야 합니다.