수막종

수막종은 뇌와 척수를 덮는 막에 발생하는 암으로 성인에게 많이 발생하고 대부분 양성이어서 서서히 자랍니다. 어떤 경우에는 물혹의 형태로 나타나기도 하고 석회화를 동반하기도 합니다. 완전적출할 수 있는 일이 많고, 부분적출술을 시행한 경우에도 재발까지의 기간이 깁니다. 드물게 악성으로 발생하는 일이 있습니다.

육안적으로는 다음과 같은 특징들이 있습니다. 대부분의 수막종은경막에서 발생하여 경질과 유착되어 있으며 딱딱한 두개골 때문에 밖으로 자라지 못하고 항상 뇌 조직 쪽으로 자랍니다. 그러나 뇌 조직 속으로 침습적인 성장을 하지는 않습니다. 따라서뇌막을 들면 종양이 같이 떨어져 나오고 대뇌의 표면에는 함몰부가 있게 됩니다.

그 함몰부와 뇌 사이에는 연막이 존재하는데 연막은 물론 뇌척수액을 포함한 지주막이 대부분 잘 보존되어, 신경학적 장애를 초래하지 않고 종양을 절제할 수 있습니다. 또한단단한 구형으로 주위와 뚜렷한 경계를 가지며 종양 내 혈관 발달이 좋습니다.

발생원인은 정확히 밝혀지지 않았지만 몇 가지 이론이 있습니다.40-80%정도의 수막종에서는 22번 염색체의 비정상이 발견됩니다. 이 염색체는 본디 종양의 발생을 억제하는 기능을 지니고 있습니다. 머리에방사선치료를 받은 경험, 유방암 병력, 제1형과 제2형 신경섬유종증 등은 수막종의 위험인자들입니다. 제2형 신경섬유종증이 있으면 전체 수막종 중 5-15%를 차지하는 다발성 수막종이 잘 발생합니다.

일부 수막종은 성호르몬인 프로게스테론(progesterone), 안드로겐(androgen), 에스트로겐(estrogen) 등과 관련이 있습니다. 대부분의 수막종에서 프로게스테론 수용체가 발현됩니다. 이 수용체의기능이 완전히 알려져 있지는 않지만 수막종 병력이 있는 환자에게 다른 이유로 호르몬제를 처방할 필요가 있을 때 주의해야 합니다. 임신 기간 중에 수막종이 갑자기 빠르게 성장하는 경우도 흔하기 때문에 수막종의 성장과 호르몬의 변화는 밀접한관계가 있다고 보입니다.

일반적으로 수막종은 매우 천천히 자랍니다. 따라서 증상을 일으키기까지오랜 시간이 걸리고 종양이 크게 자란 상태에서 발견되는 것이 보통입니다. 가장 많이 발생하는 곳이 머리맨 윗부분인 두정부 일대이고 다음은 양쪽 바깥 부분, 뇌 기저부위 순서입니다.

종양이 자라면 뇌의 기능을 마비시킬 수 있는데 이는 뇌 조직 및 뇌신경의 압박과 주위 뇌 부종에 의해서유발되는 것이며 종양의 위치에 따라 증상이 달라집니다. 첫 증상은 뇌압의 상승으로 인한 것이 보통입니다. 두통과 팔다리 마비가 흔하며 간질 발작, 성품 변화, 시력 장애 등이 발생합니다.

종양 위치에 따른 증상

발생 부위와 주변 뇌 조직과의 관계에 따른 특징적인 증상은 다음과 같습니다.

- 시상정맥동 주변에 종양이 생기는 경우는 정맥동을 따라 시상단면의 어느 부위에 종양이 발생하느냐에 따라 발현 증상이 달라집니다. 가장 많이 발생하는 뇌 중간 1/3의 위치인 경우 뇌의 운동-감각 영역과 근접하여 초기에 반대측 마비 및 감각 이상을 일으킬 수 있으며 특징적으로 하지에서 시작되는 마비가 나타납니다. 종양이 시상정맥동을중심으로 양측으로 성장하면 강직성 하지 마비가 초래되므로 이때는 척수 병변에 의한 하지 마비와 감별해야 합니다.

- 두개의 전방부에 종양이 생길 경우 정신 기능 장애, 두통, 경련, 후각 소실등이 나타날 수 있습니다. 시력 감퇴, 시야 결손도 생길수 있으며 종양이 전후방으로 성장하면 후각 장애, 제 3뇌신경마비, 뇌하수체 결핍의 소견과 두통, 정신 장애가 나타납니다.

- 종양이 후두부에 생길 경우 청각에 관한 증상이 가장 흔하게나타나고 삼차 신경, 안면 신경의 장애가 동반됩니다. 삼차신경통이나 반측성 안면 떨림 현상이 초기 증상으로 나타나기도 합니다(신경학, 전정판, 서울대학교출판부,2005).

수막종은 다음과 같은 기준에 따라서 구분합니다.
첫째, 종양이 발생한 장소에 따라 구분합니다.
머리의 정중앙에 위치하고 대뇌 반구를 양쪽으로 나누는 시상정맥동 부근에 위치한 수막종은 시상주변 수막종(parasagittal meningioma), 눈이나 코 뒤의 접형능선에서 발생한 수막종은 접형능선 수막종(sphenoid ridge meningioma), 머리 정중앙과 측두부 사이의 불룩한 곳에 위치한 수막종은 대뇌궁륭부 수막종(cerebral convexity meningioma), 후두부의 우묵한 부위에 발생한수막종은 후두와 수막종(posterior fossa meningioma)이라고 부릅니다. 그리고 수막종은 이 네 곳에서 가장 많이 발생합니다.

둘째, 조직학적 악성도에 따라 구분합니다.
양성, 비정형, 악성(역형성) 수막종으로 나눌 수 있습니다. 양성 수막종은 정상 세포를 닮아 분화가 좋은 세포로 구성되며 매우 서서히 자랍니다. 전체 수막종의 80% 정도를 차지합니다. 비정형 수막종은 10-20%를 차지하며 구성세포가 좀 더 빠르게자랍니다. 

완전 절제를 하더라도 재발이 흔하기 때문에 주의 깊게 추적검사를 해서 재발을 조기에 발견해야 합니다.악성 수막종은 분화 정도가 나쁜 세포로 구성되어 있으며 매우 공격적으로 빨리 성장해 치료하기가 어렵지만 다행스럽게도 전체 수막종의 1-2% 정도만을 차지합니다. 

셋째, 종양을 구성하는 세포의 종류에 따라 구분합니다.
가장 흔한 수막내피성 (meningothelial) 수막종은 뚱뚱해 보이는 세포로, 섬유모세포 (fibroblastic) 수막종은 길고 날씬한 세포로구성되어 있습니다. 두 종류의 중간 형태를 이행성(transitional) 수막종이라고 합니다.

수막종에서 임상적으로 자주 맞닥뜨리는 문제점은, 조직학적으로는 양성이지만 외과적으로 도달하기어려운 부위에 발생했거나 주변에 매우 중요한 구조물들이 있어서 완전 제거가 불가능한 경우가 있다는 것입니다. 이러한경우에는 방사선치료 혹은 정위적 방사선 수술이 큰 도움이 됩니다.    

두개 단순 방사선 촬영, 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관 조영술, 조직 검사가 있습니다. 두개 단순 방사선 촬영만으로는 진단이 쉽지않으나 골형성 과다증(hyperostosis)이나 석회화(calcification)소견을 확인할 수 있고 두개압 상승 소견이나 종양에 혈류를 공급하는 수막 혈관이 지나는 홈의 확장이 관찰될 수도 있어서 진단이 가능한경우가 있습니다.

진단할 때는 신경학적 검진 이후 조영제를 사용한 뇌 전산화단층촬영(CT)이나뇌 자기공명영상(MRI) 검사를 하게 됩니다. 때에 따라서는 MR(자기공명) 혈관조영술이나 일반 혈관조영술을 시행하는 경우도 있는데진단 목적으로 시행하지는 않고 수술 전에 수막종이 어디로부터 혈액을 공급받는지에 대한 정확한 정보가 필요할 경우에 시행하게 됩니다. 수술 전에 종양의 혈관들을 막아 버리기 위해 혈관조영술을 하는 경우가 많은데 종양에 혈관이 풍부할 경우에는이러한 색전술로써 수술 중 출혈을 최소화할 수 있습니다.   

MRI나 CT 영상으로종양의 위치나 크기는 물론 양성인지 악성인지도 어느 정도 알 수 있습니다. 그러나 가장 정확한 방법은수술 중에 나온 종양 조직을 병리과에서 현미경으로 검사하는 것입니다. 조직 검사에는 수술장에서 즉시할 수 있는 동결조직 검사와 수술 후 결과가 나오기까지 약 1주일 정도 걸리는 최종 조직 검사가 있습니다. 최종 조직 검사는 각종 특수 염색을 시행하며 가장 정확한 진단 방법입니다.

1)개요
수막종을 완치할 수 있는 유일한 방법은 종양을 외과적으로 완전히 제거하는 것입니다.
▶ 수술
수술의 목적은 가능하면 침범된 뼈나 경막을 포함하여 전 종양을 제거하는 것이나 항상 환자의 뇌 기능을 보존하거나 향상시키는 것이 우선되는것을 기억해야 합니다. 환자에 따라서 종양의 완전 제거가 높은 위험도를 가질 경우 종양을 남기거나 혹은수술하지 않고 일정 기간마다 경과 관찰을 하거나 방사선 치료나 방사선 수술을 하는 것이 더 좋은 치료법이 될 수 있습니다. 과혈관성 종양인 경우 수술 전 색전술을 할 수도 있습니다. 

▶ 방사선 수술
감마나이프 등을 이용한 치료가 있으며 수술 후 남은 종양이 있거나 재발한 경우, 그리고크기가 작은 경우 선택 가능한 좋은 치료법입니다.

▶ 방사선 치료
악성 뇌수막종, 수술적 제거가 불가능한 경우, 수술하기에부적절한 다발성 또는 재발성 종양, 완전 절제가 어려운 경우 시행합니다. 

▶ 화학 요법
효과가 불확실한 것으로 알려져 있습니다.

▶ 경과 관찰
뇌 부종을 동반하지 않는 무증상의 환자, 비교적 긴 병력을 가진 증상이 경미한 환자, 경련 등의 증상이 거의 없는 고령의 환자, 수술에 대한 위험도가높은 환자 등의 경우는 그냥 관찰하는 것도 하나의 방법이 될 수 있습니다.

2)수술적 치료
수술은 가장 중요한 치료 방법입니다. 종양의 크기와 위치를 고려하여 수술 여부를결정합니다. 환자의 전신 상태(심장, 폐, 신장, 간의 기능등)가 전신 마취나 개두술을 하기에 문제가 없는지도 중요합니다. 수술의목적은 신경학적 손상을 주지 않는 범위에서 가능한 한 최대로 종양을 제거하는 것, 그리고 정확한 조직학적진단을 내리는 것입니다. 

종양이 수술이 불가능한 부위에 있을 때는 정위적 생검술을 시행합니다. CT나 MRI를 이용한 ‘수술 중 항법장치(내비게이션)’ 덕분에 중요한 구조물들에 손상을 주지 않으면서 종양에 정확하게 접근하고, 나아가종양의 적출 정도, 중요 구조물의 손상 여부 등을 확인하면서 수술을 진행할 수도 있게 되었습니다. 고해상도의 수술 현미경을 이용해 깊은 부위의 종양도 선명하게 보면서 수술할 수 있습니다. 

보통의 경우 종양을 잘게 부수어서 흡인하는 방식으로 종양을 제거하며 이때 이용하는 것이 초음파 흡인기입니다. 종양을 완전 적출할 수 없는 경우에는 부분 적출을 시행하여 증상을 완화시키고 남은 종양에 대해 방사선치료를 시행할 수 있습니다.

3)비수술적 치료 방법
▶ 방사선 치료
수술이 불가능할 때, 완전 적출이 안 되었을 때,그리고 악성일 때와 재발했을 때 방사선 치료를 합니다. 방사선량이나 조사 스케줄에 따라여러 형태의 방사선 치료법이 있습니다. 
- 표준 방사선 치료법은 일주일에 5회씩 5-6주에걸쳐 방사선 치료를 시행하는 것입니다. 보통 종양과 약간의 주변 조직을 포함하여   시행합니다. 
- 정위적 방사선 수술은 종양에만 집중적으로 고용량의 방사선을 조사하는 것으로 보통은 1회치료로 끝납니다. 
- 강도변조 방사선 치료 (IMRT)는 종양 내 부위에 따라 방사선의 용량을 다르게 하여치료하는 방법으로 종양의 3차원 모양뿐 아니라 종양 내 성분, 주변중요 구조물에 따라 적절한 방사선을 투여합니다.

수막종에서는 정위적 방사선 수술법을 많이 씁니다. 주변 정상 조직에는 방사선이 거의 들어가지않도록 종양에만 집중적으로 고용량의 방사선을 조사하기 때문에 부작용을 최소화할 수 있습니다. 그래서실제로 칼을 대지 않는데도 ‘수술’이라고 부릅니다.

이 방법은 환자의 전신 상태가 나빠서 일반 수술을 못할 때, 종양이 수술하기에는 너무 위험한부위에 있을 때, 그리고 종양이 재발해 더 이상 수술이나 고식적인 방사선 치료가 불가능할 때에 특히도움이 됩니다. 단점으로는 조직학적인 정확한 진단을 내릴 수 없다는 점, 종양을 완전히 제거하거나 크기를 줄이지 못하고 성장을 둔화시키거나 정지시키기만 하는 경우도 있다는 점, 3cm 이하의 비교적 작은 종양에서만 이용할 수 있다는 점이 있습니다. 

▶ 화학 요법 및 호르몬 요법
수술이 불가능하거나 방사선 치료 후 재발한 경우 등에서는 일부 임상시험 중인 몇 가지 치료법을 시도해 볼 수 있습니다. 먼저 혈관 생성을 억제하는 약제로 인터페론이 연구되고 있습니다. 이연구의 목적은 종양에 혈액을 공급하는 혈관의 성장을 억제하여 궁극적으로 종양을 서서히 죽게 만드는 것입니다. 인터페론은재발한 수막종이나 악성 수막종에서 시도할 수 있습니다. 히드록시우레아(hydroxyurea)라는 약물은 다른 악성 종양에서 방사선 감작제(종양 세포를 방사선에민감하게 만들어 치료 효과를 증대시키는 약물, 민감제)로써이용되던 것입니다. 이것이 일부 수막종에서 세포자멸사(apoptosis,세포가 적절한 신호 자극을 받았을 때 스스로를 파괴하는 것)를 촉진하는 것으로 알려져 있습니다.

프로게스테론(Progesterone) 수용체 억제제(RU-486)도 일부 그룹에서 연구되고 있습니다. 일부 연구에서는 매우 전망이 밝은 결과가나왔지만 최근의 무작위 3상 임상 시험에서는 효과를 입증하지 못했습니다. 그 외에 이레사(Iressa)나 타세바(Tarceva) 같은 상피성장인자 억제제 (EGFR inhibitors), 글리벡(Gleevec) 같은 혈소판유래 성장인자 억제제(PDGFRinhibitors), 티로신 키나제(tyrosine kinase) 억제제들을 임상 시험으로검증 중입니다. 대부분의 임상 시험들은 재발한 수막종이나 수술이 불가능한 수막종을 대상으로 시행되고있습니다.

수막종에 의한 증상을 완화시키려는 목적으로 사용되는 몇 가지 약물이 있습니다. 가장 많이쓰이는 것이 스테로이드 (steroid) 제제 인데, 이약물은 종양 주변의 뇌 부종을 감소시키는 효과가 있습니다. 간질 발작을 동반한 경우, 항경련제를 사용합니다. 뇌압의 증가로 울렁거림증과 구토 증세가 있을때는 진토제를 사용하기도 합니다.

▶ 경과 관찰
종양의 위치와 크기, 환자의 증상에 따라 어떤 경우에는 치료를 미루고 경과 관찰만하기도 합니다. 경과 관찰 중에는 주기적으로 MRI나 CT를 촬영하는 것이 중요합니다. 또한 환자는 세밀한 증상 변화도담당 의사에게 자세히 알려야 합니다.