정의
혈변 또는 흑변은 소화관 내부로 출혈이 발생하여 항문으로 배출되어 나오는 것을 의미합니다. 소화관이란 입에서부터 식도, 위,십이지장, 소장, 대장을 거쳐 항문까지 이르는기관을 말하며, 섭취한 음식을 소화시키고 영양소를 흡수한 후 찌꺼기를 대변으로 배설하는 기능을 담당하고있습니다. 일반적으로 선홍색 또는 적갈색 변을 혈변이라고 하며, 자장면색과 같이 검고 약간 반질거리는 듯한 양상을 보이면서 고약한 냄새가 나는 변을 흑변이라고 부릅니다.
흑변은 출혈된 혈액이 소화관 내의 세균에 의해 분해되어 붉은 빛을 잃고 검은 색을 띠게 된 것입니다. 따라서, 소화관 출혈이 혈변으로 나타날지 흑변으로 나타날지는 출혈의위치 및 출혈된 혈액의 소화관내 체류 시간에 따라 결정됩니다. 즉, 십이지장과소장의 경계 부위보다 상부에서 출혈한 경우에는 소장 및 대장을 거쳐 항문까지 배출되는데 오랜 시간이 소요될 것이므로 혈액이 소화관 내의 세균에노출되는 시간이 길어져 흑변으로 나타나는 경우가 많습니다.
이에 반해 항문에 가까운 소장이나 대장에서 출혈한 경우에는 항문까지 배출되는데 걸리는 시간이 짧아 흔히혈변으로 나타납니다. 그러나, 위에서의 출혈이라 하더라도대량 출혈이 발생하면 빠른 속도로 소장 및 대장을 거쳐 혈액이 항문으로 배출되므로 혈변으로 나타날 수 있으며, 대장출혈이더라도 출혈양이 적어 천천히 배출되면 흑변을 보일 수도 있습니다. 일반적으로 혈액이 소화관 내에서 5시간 이내로 머물면 혈변, 14-20시간 이상 체류하면 흑변의 양상을보입니다.
원인
혈변 및 흑변의 원인은 병변의 위치에 따라 식도, 위, 십이지장의 상부위장관 병변, 대장 병변 및 소장 병변으로 나누어생각할 수 있습니다. 이와 같이 분류하는 이유는 혈변 및 흑변의 원인 진단을 위해 흔히 내시경 검사를시행하게 되는데, 위내시경으로 알려져 있는 상부위장관내시경으로 관찰할 수 있는 범위가 식도, 위, 십이지장까지이며, 대장내시경으로는대장 전체와 소장 끝 부분까지만 관찰할 수 있기 때문입니다.
1.상부위장관 병변
상부위장관 출혈의 가장 흔한 원인은 위 및 십이지장 궤양과 같은 소화성 궤양입니다. 그 다음은 식도 정맥류이며, 식도-위접합부 열상 및 위암이 다음을 차지하고 있습니다. 주요 질환들에 대해서는 나중에 다시 자세히 기술합니다.
2.대장 병변
대장 출혈의 가장 흔한 원인은 혈관형성이상 및 게실 출혈이며, 항문에발생하는 치핵도 흔한 원인 중 하나입니다. 최근에는대장 폴립을 내시경으로 절제하는 경우가 늘어나면서 폴립절제술 후 출혈도 드물지 않게 발생하고 있습니다. 주요질환들에 대해서는 나중에 다시 자세히 기술합니다.
3.소장 병변
소장 병변에 의한 혈변이나 흑변은 상부위장관 병변이나 대장 병변에 의한 경우보다 상대적으로 드뭅니다. 혈변 및 흑변을 유발할 수 있는 소장 원인 병변으로는 혈관형성이상, 원인불명소장 궤양, 소장암이나 림프종 등의 소장 종양, 멕켈 게실, 크론병, 비스테로이드 소염진통제 등 약물에 의한 소장점막병변 등이있습니다.
증상
소화관 상부로부터의 출혈인 경우에는 변은 콜타르 모양의 흑색변이 되며, 장관하부의 출혈(치출혈·이질 등)에서는 색깔이 선명한 혈액이 섞여 있는 경우를 많이 볼 수 있다. 출혈량이적을 때에는 색조에 변화가 없고 잠혈 반응으로 증명할 수 있다. 또 육식이나 철분제의 경구투여 등에의하여 흑색변이 나오는 일도 있다.
진단
1. 활력징후 평가
혈변이나 흑변이 발생한 경우 가장 먼저해야 할 일은 심장박동수 및 혈압 등의 활력징후를 평가하는 것입니다. 짧은 시간 동안 대량 출혈한 경우에는심장박동이 빨라지고 혈압이 떨어지게 되는데 이런 경우에는 즉각적인 수액 공급 및 수혈 등 응급치료를 해야 하기 때문입니다.
출혈양이 다소 적은 경우에는 가만히앉아 있거나 누워 있을 때의 혈압이나 심장박동수는 정상이지만 갑자기 일어섰을 때 심장박동수가 증가하면서 혈압이 떨어지는 기립성 저혈압을 보입니다. 출혈 속도가 매우 느리고 출혈양이 적을 경우에는 심장박동수나 혈압과 같은 활력징후의 변화가 없습니다. 이와 같이 심장박동수 및 혈압의 변화를 면밀히 관찰함으로써 출혈양을 짐작하고 응급치료 시행 여부를 결정하게됩니다.
2. 출혈 위치 추정
혈변이나 흑변의 출혈 위치를 추정하는것은 원인 병변을 진단하기 위해 상부위장관내시경을 먼저 시행할지 대장내시경이나 구불결장경 등의 하부위장관내시경을 먼저 시행할지 결정하는데 유용합니다. 앞에서설명한 바와 같이 위나 십이지장 등의 상부위장관에서 출혈한 경우에는 혈액이 소장, 대장을 거쳐 항문으로배출되기까지 오랜 시간을 필요로 하므로 흑변을 보이는 경우가 많습니다.
반면,대장에서의 출혈은 혈변으로 나타나는 경우가 대부분입니다. 그러므로, 흑변은 상부위장관에서의 출혈을, 혈변은 대장을 비롯한 하부위장관에서의출혈을 먼저 생각하게 됩니다. 한편, 상부위장관 출혈인 경우에는혈액에 의해 위장관 운동이 항진되면서 장음이 증가하게 됩니다. 따라서,흑변 환자에서 복부 청진을 통해 항진된 장음을 확인한다면 상부위장관 출혈일 가능성이 더 높다고 추정할 수 있습니다. 그러나, 상부위장관 출혈의 양이 매우 많고 출혈 속도가 빠른 경우에는다량의 혈액이 빠른 속도로 소장 및 대장을 통과하여 항문으로 배출되면서 혈변의 양상을 보일 수도 있습니다. 약 10%의 상부위장관 출혈은 이와 같이 혈변으로 나타납니다.
그런데, 이런 대량 출혈은 앞서 설명한 것처럼 심장박동수가 증가하고 혈압이 떨어지는 활력징후의 변화를 동반하는 경우가흔합니다. 따라서, 혈변이더라도 활력징후가 불안정한 경우에는상부위장관 출혈일 가능성을 생각해야 합니다. 소장 병변으로부터의 출혈은 혈변 및 흑변의 두 가지 양상을모두 보일 수 있습니다. 그러므로, 증상으로 소장 출혈을처음부터 추정하기는 쉽지 않으며, 상부위장관내시경과 대장내시경에서 출혈 원인을 찾지 못한 경우에 소장출혈을 의심하게 됩니다.
3. 검사법
1) 상부위장관내시경
입으로 내시경을 삽입하여 식도, 위, 십이지장을 관찰하는 검사입니다. 위 안에 음식물이 없어야 잘 관찰할 수 있으므로 적어도 8시간 이상금식 후 검사하는 것이 원칙입니다. 병변을 직접 눈으로 관찰할 수 있으며, 이상 소견이 있을 때 조직검사도 할 수 있습니다. 또한, 출혈하고 있는 병변이나 출혈이 멈추었더라도 재출혈 가능성이 높은 병변에 대해 다양한 내시경 지혈술을 시행할수도 있습니다.
2) 대장내시경
항문으로 내시경을 삽입하여 대장 전체와소장의 끝부분까지를 관찰하는 검사입니다. 대장 안에 대변이 없어야 잘 관찰할 수 있으므로 금식한 상태에서설사 유발하는 약제를 복용하여 대변을 완전히 없앤 후 검사하는 것이 원칙입니다. 상부위장관내시경과 마찬가지로조직검사 및 내시경 지혈술을 시행할 수 있습니다.
3) 구불결장경
항문으로 내시경을 삽입하여 항문에 가까운대장의 일부분인 항문, 직장 및 구불결장까지를 관찰하는 검사로 대장의 정결상태가 좋으면 구불결장 위의하행결장까지 관찰이 가능합니다. 항문 가까운 곳에 병변이 있다고 판단될 때 간단히 관장 후 시행할 수있는 간편한 검사입니다.
4) 캡슐내시경
알약 크기 정도의 캡슐을 입으로 삼키면, 내시경 기능을 가진 캡슐이 식도, 위, 십이지장, 소장을 거쳐 내려가면서 장내 소견을 사진으로 찍게 되며, 이를 나중에 판독하는 검사입니다. 충분한 금식 후 검사하게 되는데, 긴 내시경을 삽입하는 것이 아니므로 환자의 불편감이 거의 없다는 장점이 있습니다.
그러나, 상부위장관내시경이나 대장내시경과는 달리 의사가 직접 내시경을 조작하는 것이 아니므로 이상 소견이 있을 때 그부분을 반복하여 자세히 관찰할 수 없고 조직검사도 할 수 없는 단점이 있어 상부위장관내시경이나 대장내시경으로 출혈부위를 찾지 못할 때 소장을 관찰하기위해 시행하는 것이 보통입니다.
5) 소장조영술
입으로 조영제를 마신 후 조영제가 소장을 따라 내려가는 모양을 X-선 사진으로 찍어 소장 병변 여부를 확인하는 영상의학 검사입니다.
6) 풍선보조소장내시경(balloonassisted enteroscopy)
내시경 끝 부분에 풍선을 단 특수한내시경으로 소장까지 깊이 삽입할 수 있으며, 소장 대부분을 관찰할 수 있습니다. 입 또는 항문으로 삽입하게 되며 상부위장관내시경이나 대장내시경과 같이 조직검사, 내시경 지혈술 등을 시행할 수 있습니다. 그러나, 2시간 전후의 긴 검사 시간이 소요되고 숙련된 내시경 의사가 필요해 흔히 시행하지는 않으며, 캡슐내시경으로 소장 병변을 발견하였는데 조직검사나 내시경 치료(용종절제술, 확장술, 지혈술 등)가필요하다고 판단되는 경우에 주로 시행합니다. 2개의 풍선을 이용하는 이중풍선소장내시경(double balloon enteroscopy)과 1개의 풍선만이용하는 단일풍선소장내시경(single balloon enteroscopy)의 두 가지 방법이 있습니다.
7) 밀기소장내시경(pushenteroscopy)
입으로 내시경을 삽입하여 밀어서 소장근위부까지 관찰하는 검사입니다. 비교적 간단하게 할 수 있는 소장 검사이지만, 풍선보조소장내시경과는 달리 소장의 일부만 관찰할 수 있다는 단점이 있습니다.
8) 혈관조영술
혈관 속으로 가느다란 관을 삽입한 후관을 통해 조영제를 주입하여 혈관의 모양을 보는 검사입니다. 출혈하는 혈관이 있을 경우 조영제가 혈관안에서 바깥으로 새어나가는 모습을 보이게 되므로 병변을 확인할 수 있습니다. 혈관조영술은 검사 당시출혈하고 있어야 혈관 바깥으로 조영제가 새어나가는 것을 볼 수 있으므로 출혈양이 많고 지금 출혈이 지속되고 있는 경우에 검사를 시행합니다.
9) 적혈구스캔
혈액 성분인 적혈구에 방사선동위원소를붙인 후 혈관내로 주입하고, 방사선동위원소를 촬영할 수 있는 카메라를 이용하여 환자의 전신을 촬영하는방법입니다. 혈관조영술처럼 출혈이 지속되고 있는 경우라면 방사선동위원소가 붙은 적혈구가 소화관 안으로새어나가는 것을 확인할 수 있습니다. 이를 통해 병변의 위치를 파악합니다.
치료
혈변 및 흑변의 치료적 접근
1.소화관 출혈에 대한 치료법
1) 내시경 지혈술
2) 혈관조영술을 통한 색전술
혈관조영술을 통한 색전술이란 출혈 중인 혈관 속으로 가느다란 관을 삽입한 후 관을 통해 코일 등의 혈관을막는 물질을 주입하여 출혈 중인 혈관 쪽으로 혈액이 흐르지 못하게 함으로써 지혈하는 방법입니다.
3) 약물 치료 및 수술
여러 가지 검사를 통해 출혈 원인을 찾았고, 원인 병변이 약물치료나 수술을 필요로 하는 병변인 경우에는 적절한 약물 치료 또는 수술을 시행하게 됩니다. 질환별 치료법에대해서는 나중에 다시 기술합니다.
2.상부위장관 출혈 의심 환자의 치료적 접근
상부위장관 출혈이 의심되는 환자의 진단을 위해 가장 먼저 시행하는 검사는 상부위장관내시경입니다. 상부위장관 출혈이 의심되면서 활력징후가 불안정하여 대량 출혈로 추정되는 경우에는 즉각적인 응급 내시경을 시행해야합니다. 한편, 활력징후가 안정되어 있어 대량 출혈은 아닌것으로 판단되면 충분한 금식 시간을 가진 후 가능한 빠른 시기에 내시경을 시행합니다. 상부위장관내시경에서현재 출혈하고 있는 병변이 관찰되거나 지금은 출혈이 멈춘 상태지만 재출혈 위험도가 높은 병변이 발견되는 경우에는 병변의 특성에 맞는 적절한 내시경지혈술을 선택하여 시행하고 입원하여 관찰하게 됩니다.
출혈이 지속되고 있는데 내시경 지혈술로 지혈이 되지 않는다면 혈관조영술을 통한 색전술을 시행합니다. 색전술로도 지혈에 실패한다면, 수술을 시행하여 출혈 혈관을 꿰매거나출혈 부위를 절제해야 합니다. 한편, 상부위장관내시경에서출혈했을 것으로 보이는 원인 병변이 발견되었으면서 현재는 출혈이 멈춘 상태이고 재출혈의 위험성이 낮아 보이면 내시경 지혈술은 시행하지 않고 약물치료 등 원인 병변에 대한 근본적인 치료 계획을 수립하면 됩니다.
3.하부위장관 출혈 의심 환자의 치료적 접근
혈변을 보이면서 활력징후가 안정되어 있고 하부위장관 출혈이 의심되는 경우 가장 중요한 검사는 대장내시경입니다. 대장내시경에서 병변을 발견한 경우에는 원인 병변의 특성에 따라 내시경 지혈술,약물 치료 및 수술 등 다양한 치료법 중 적절한 것을 선택하면 됩니다. 선홍색의 혈변이면서젊은 환자인 경우에는 항문직장 주변의 병변일 가능성을 우선 생각하여 항문에서 가까운 직장 및 구불결장을 주로 관찰하는 구불결장경을 먼저 시행하기도합니다.
혈변을 보이면서 심장박동수가 증가하고 혈압이 떨어지는 등 활력징후가 불안정한 경우에는 상부위장관으로부터대량 출혈일 가능성이 있으므로 상부위장관내시경을 먼저 시행해야 합니다. 상부위장관내시경에서 원인 병변을발견한 경우에는 병변에 따른 적절한 치료를 시행합니다. 만약, 상부위장관내시경에서특별한 이상 병변이 없는 경우에는 하부위장관 출혈 가능성이 있으므로 대장내시경을 시행합니다. 이때, 활력징후가 심하게 불안정하여 대량 출혈이 지속된다고 판단되면, 대장내시경대신 색전술을 위해 바로 혈관조영술을 시행하기도 합니다.
4.소장 출혈 의심 환자의 치료적 접근
혈변 또는 흑변 환자에서 상부위장관내시경 및 대장내시경을 시행하여 출혈 원인 병변을 찾지 못한 경우에는대량 출혈이 아니라면 한 번 더 상부위장관내시경 및 대장내시경을 시행해볼 수 있습니다. 첫 내시경에서간과한 병변을 찾을 수 있는 경우가 있기 때문입니다. 반복적인 내시경 검사에서도 원인을 찾지 못한 경우에는소장 병변에 의한 출혈을 생각해야 합니다. 소장에 대한 검사법으로 가장 먼저 고려하는 것은 캡슐내시경입니다.
그런데, 소장의 일부가 좁아진 협착이 있을 경우 캡슐내시경이협착 부위에 걸려서 빠져나오지 못하게 되는 경우가 발생할 수 있습니다. 따라서, 캡슐내시경 전에 소장 협착이 있을 가능성이 있는지를 판단해야 하며, 간헐적복통, 체중감소, 복부 수술의 과거력 등 소장 협착이 있을가능성을 시사하는 소견이 있다면 복부 전산화단층촬영(CT)을 먼저 시행하여 소장 협착이나 소장 종양유무를 확인합니다. 소장 협착이 없다면, 캡슐내시경을 시행합니다.
캡슐내시경에서 염증이나 종양이 있어 조직검사를 해야 한다면 밀기소장내시경이나 풍선보조소장내시경을 시행하여조직검사 한 후 결과에 따라 약물 치료 등을 시행하게 됩니다. 수술을 시행해야 할 병변이라고 판단되면소장내시경 없이 바로 수술을 할 수도 있습니다. 캡슐내시경에서 혈관형성이상 등 내시경 지혈술로 치료가능하다고 판단되는 출혈 병변이 발견되면 소장내시경을 시행하여 내시경 지혈술을 적용합니다. 출혈이 이미멈춘 상태라면 캡슐내시경 대신 소장조영술을 시행할 수도 있습니다.
한편, 캡슐내시경이나 소장조영술에서 병변이 발견되지 않았으면서출혈이 반복되는 경우에는 적혈구스캔, Meckel 스캔 등 추가적인 검사를 시행합니다. 여러 가지 다양한 검사 후에도 원인을 찾지 못하고 출혈은 지속적으로 반복된다면 개복 수술을 시행한 상태에서소장의 이상 유무를 찾아보는 수술중소장내시경을 시행하기도 합니다.
상부위장관내시경 및 대장내시경에서 병변이 없어 소장 출혈이 의심되는데, 심장박동수가증가하고 혈압이 떨어지는 등 활력징후의 변화가 동반된 대량 출혈이라면 진단과 동시에 색전술을 통한 지혈이 가능한 혈관조영술을 먼저 시행합니다.
기타
●소·대장 출혈로 적갈색변
●장내 혈액체류 길면 흑변
●심장박동-혈압 확인해야
