루포이드간염

1950년Waldenstrom에 의해 처음 기술된 자가면역 간염(autoimmune hepatitis)은뚜렷한 이유 없이 지속적인 간세포 손상을 보이는 질환으로 임상적으로는 여성편중, 자가항체출현, 고감마글로불린혈증, 면역억제 치료에 대한 좋은 반응, 조직학적으로는 문맥 및 문맥 주위간염(periportal hepatitis)을특징으로 합니다.

처음에는 만성 활동성 간염(active chronic hepatitis)또는 루푸스양 간염(lupoid hepatitis)이라 불렸으나, 전신성 홍반성 낭창(systemic lupus erythematosis,SLE)과는 임상적으로 별개의 질환으로 구별되며, 자가항체의 발견, 면역억제 치료에 대한 반응, 자가면역 질환의 동반 등 임상적 특징과조직학적 소견이 정리되면서 자가면역 간염이라는 질환의 개념이 정립되기 시작하였습니다.

1960년대 바이러스 간염의 진단법이 사용되기 시작하면서 바이러스간염과의 감별이 가능해졌으나, 1989년 C형 간염의 검사법이발견되기 전에는 C형 만성 간염과 자가면역 간염과의 구별이 쉽지 않았으며, 따라서 이전의 자료의 해석에 주의를 요합니다.

자가면역 간염의 발병 기전을 정립되어있지 않습니다. 일반적으로자가면역의 발생은 격리된 항원의 노출, 분자구조의 유사성, 변화된자가항원, 정상적인 억제기능의 상실 등의 이유로 생기는 자기관용의 소실 때문으로 생각됩니다. 자가항체의 발현과 이에 반응하는 T-cell의 존재가 필수적입니다. 자가면역 간염도 바이러스, 약제,화학물질 또는 기타 환경적 인자나 유전적 소인에 의하여 정상 간 조직의 일부가 간세포 밖으로 노출되어 자가항원의 역할을 할 것으로추측되며 이에 반응하는 세포독성 T세포가 직접 간세포를 파괴하거나, 항원항체반응과이에 따른 자연살 세포가 간 손상에 관여할 것으로 여겨집니다.

자가면역 간염은 출현하는 자가항체 종류에 따라 제1형, 제2형, 제3형으로 분류되며 아형에 따라 임상상의 차이를 보일 수 있습니다. 자가항체는 검출되지 않으나 다른 임상 양상이 자가면역 간염의 진단 기준에 부합하는 경우 자가 항체 음성 자가면역 간염 또는 제4형 자가면역 간염으로 분류되기도 합니다.

서구에서는 제 1형이 대부분을 차지하고 국내에서는 제 1형이 대부분인 것으로 조사되고 있습니다. 항핵항체나 평활근항체가나타나는 제1형은 3/4가 여성이며 10-20세, 그리고 45세이후의 두 정상을 가진 연령분포를 보입니다. 보통 피로감, 우상복부둔통, 근육통 등 비특이적인 증상이 서서히 발병한다. 또한약 40%에서 황달을 동반한 급성 발병을 보이며, 25%에서는진단 당시 이미 간경변증이 있는 것으로 판명되기도 합니다. 약40%에서자가 면역성 갑상선염, 궤양성 대장염, 그레이브 병 등 다른면역질환이 동반되며, HLA-B8, DR3, DR4등 특정 HLA유형과의관련성이 제시되고 있습니다.

제 2형 자가 면역성 간염은2-14세의 소아에서 호발하며 90%가 여성입니다. 갑상선, 위벽세포, 그리고 랑게르한스 소도에 대한 자가항체 출현 빈도가 높으며 34%에서 백반, 인슐린 의존성 당뇨병, 자가면역성 갑상선염 등 타면역 질환이 동반됩니다. 제 1형보다는 간경변증으로 진행이 빠릅니다. 제 3형은 30-50세에 호발하고 다른 임상상은 1형과 비슷하여 다른 아형으로 분류하지 않기도 합니다.

보통 25%는 급성 바이러스 간염과 같은 증상을 나타냅니다. 그리고 피로, 무월경, 여드름, 거미상 혈관종, 다모증, 황달, 간비대 등이 나타날 수 있다. 질병이 심각한 경우에는 aminotransferase 수치가 10배 이상 증가하고, 글로불린수치가 눈에 띄게 올라갑니다. 이외에도 관절염, 피부반점, 발진, 결절성홍반, 대장염, 늑막염, 심막염, 빈혈, 요독증, 건조증후군(각결막염, 구각건조증)이동반 발생합니다.

심한 경우는 복수와 부종, 간성뇌증, 혈액응고장애, 정맥류출혈과 같은 간경변증의 합병증으로 병원을 처음찾게 되는 경우도 있습니다. 치료를 시행하지 않았을 때 나타나는 자연경과는 다양합니다. 경한 질환에서는 간경변증으로의 진행이 많지 않습니다. 그러나 심한증상이 있는 경우는 치료를 하지 않으면 6개월 사망률이 40%에이를 만큼 높습니다. 따라서 진단이 되면 적극적인 치료를 하는 것을 권장합니다.

자가면역 간염의 진단은 특징적인 임상상, 간 조직검사 소견, 자가항체 출현의 유무, 다른 간 손상의 원인 배제, 그리고 면역억제치료제에 대한 반응 등을 근거로 하고 있으며, 1992년 International Autoimmune Hepatitis Group(IAHG)이 제창한 점수제(scoring system)가 널리 이용되어 왔습니다. 그러나 수년간의임상경험을 통해 발전된 불합리한 점을 개선하여 1998년 새로운 진단기준이 발표되었습니다.

이 진단 기준은 이전과 같이 성별 ALP/AST(ALT)비, 혈청글로블린(또는 IgG)치, 항핵항체(autonuclear antibody, ANA), 평활근항체(smooth muscle antibidy, SMA), 제1형간신장미소체항체(liver/kidney microsome antobody type 1, LKM-1)등의 자가 항체검사, 항미토콘드리아 항체 유무, 간염 바이러스 표지자 양성 유무, 약제나 알코올 섭취 병력, 간 조직 검사 소견, 다른 자가면역 질환의 동반 유무, 조직적합성 항원 유형(HLA typing), 그리고 치료에 대한 반응 등의 지표를 점수화한 것과‘definite(치료 전>15, 치료 후>17)및 ’probable(치료 전>10-15, 치료후>12-17)의 두 기준을 둔 것은 같습니다.

자가면역 간염의 치료에는 부신피질 호르몬 및 아자타이오프린 등이 주로 사용되며, 대개 장기적인 치료가 필요합니다. 말기 간부전으로 진행할 수 있고간이식 수술의 적응증이 됩니다. 부신피질 호르몬 단독요법 및 아자타이오프린 병합요법이 표준치료로 인정받으며, 임상적, 조직학적 개선 효과 및 단기 생존율 향상효과가 입증되었습니다.

초기에는 충분한 용량으로 시작하고, 간 기능의 호전과 함께 서서히감량하여 임상적 관해를 최소 1년 이상 유지하도록 권고합니다. 장기간의치료가 필요하므로 쿠싱양 소견, 골다공증, 당뇨, 고혈압, 정서불안 등 부신피질 호르몬의 부작용이 우려되는 경우 병합요법을선택합니다.

그러나 임신 중이거나 임신 가능성이 있을 경우, 심한 혈구 감소증, 악성 종양, 그리고 단기간의 임상시험의 경우에는 부신피질 호르몬단독요법이 추천됩니다. 요즘에는 위의 두 약제 이외에도cyclosporin, tactolimus, budesonide, mycophenolate-mofetil, cyclophosphamide의약제가 시도되고 있습니다.

자가면역 간염에는 무엇보다 안정을 취하고 고단백, 고칼로리 음식을섭취하는 것이 도움이 됩니다. 최근에는 바이러스에 작용하는 약제(interferon과 lamivudine)등을 이용한 치료도 시행되고 있는데 이러한 약재는 간염 바이러스의 증식을 억제하고 궁극적으로는간염 바이러스의 제거를 목적으로 하지만 효과가 아직 명확히 밝혀진 것은 아닙니다.

간염에 대한 치료반응의 기준은 증상의 호전과aminotransferase의 감소이다. 예후는 만성C형 간염보다 발생 양상이 더 심하며 전반적인 예후도 나쁜 편입니다. 그러나 간이식을 할경우에는 재발은 드문 편 입니다.

자가면역성 간염은 원인이 불명확하기 때문에 이를 예방하기 위한 방법은 없다. 다만, 간에 영향을 줄 수 있는 약물을 복용 중이라면, 간 손상의 발생을 막기 위해 정기적인 혈액검사가 필요하다.

안정을 취하고 고단백의 음식을 섭취하는 것이 도움이 된다. 동물성기름과 염분이 많은 음식은 제한하고, 지나친 음주도 삼간다.