과민성 장증후군

기질적인(몸의 기관과 연관된)원인 없이 배변 양상의 변화와 복통이나 복부 불편감을 특징으로 하는 기능성 위창자관(위장관) 병입니다. 따라서 큰창자(대장) 내시경이나 엑스레이(X-ray) 검사를 받아도 복부에 원인이 될수 있는 질환이 발견되지 않으며 만성적이거나 반복적인 불쾌한 소화기 증상들이 나타납니다. 즉, 식사나 가벼운 스트레스 후 복통, 복부 팽만감, 설사나 변비 등의 배변 습관의 변화가 있으며, 배변 후에도 잔변감으로불편을 느낀다면 과민성 장증후군을 의심해 볼 수 있습니다.

가장 흔한 소화기 질환 중의 하나로 전체 인구의 약 7~15% 정도에서나타나고 있습니다. 젊은이나 중년의 성인에게 주로 나타나며 여자가 남자에 비해 많습니다. 생명을 위협하는 병은 아니지만 환자의 정신적, 육체적 고통과 함께사회생활이나 직장생활에 심각한 영향을 미쳐 삶의 질을 현저히 저하시킬 수 있습니다.

구조적, 생화학적, 감염성원인을 발견할 수 없으므로 기능적 장애에서 오는 병으로 여기고 있습니다.

1.위장관 운동의 변화

정의에서 알 수 있듯이 이 병은 복통과 함께 배변의 변화가 발생합니다. 즉, 설사나 변비 등 배변의 변화가 주된 증상이며 이러한 가정으로 유추해 보면 장 운동의 이상이 중요한 발병 원인임을알 수 있습니다. 병이 알려진 이후 많은 연구가 있었으나 이 병에만 국한된 특이한 운동 이상은 아직발견되지 않았습니다.

2.내장 과민성

환자의 큰창자 안에 가스를 주입하거나 풍선을 넣어 확장시키면 정상인에게서는 반응이 나타나지 않을 정도의적은 용량에도 심한 통증을 일으킵니다. 이 과민성은 대변이 있는 느낌이나 가스가 찬 것 같은 통증보다는아프거나 불편 감을 느끼는 것이 특징입니다.

위장관 내에서는 식후에 음식을 골고루 섞는 활동, 위산의 분비활동, 장의 운동 등이 일어나, 이를 감각신경이 지속적으로감시하고 있습니다. 하지만 건강한 사람은 이런 소화 과정을 느낄 수 없고 이중 아주 적은 정보만을 느낍니다.

예를 들면, 과식 후 포만감으로 식사를 중단하게 되고, 배변 전 직장 팽만감이 있어 화장실에 가게 되며, 가스 느낌이 있으면방귀로 가스를 배출할 수 있습니다. 하지만 어떤 이유에서든 이러한 일상적인 자극이 과민하고 과장되게느껴진다면 증상이 생긴 것입니다.

원인 및 유발 인자는 다음과 같습니다.

1)심리적 요인

정신적 스트레스는 증상을 유발하거나 악화시킵니다. 병원을 찾는환자들 중 다수는 만성적인 불안, 우울 등의 심리적 증상을 보입니다.위장관은 신경과 신경전달 물질에 의해 뇌와 직접적으로 연계해 뇌-장 신경계를 만들고 있습니다. 그래서 뇌의 정신적 심리적 변화는 바로 위장관 증상을 유발할 수 있습니다.

정상인에게 스트레스를 유발한 뒤 장을 확장시켜 보면 그 민감도가 증가합니다. 어린 쥐를 부모와 격리한 후 전기 자극을 주면 장이 민감해지고 수축하며 설사가 생긴다는 보고가 있습니다.

스트레스 및 심리적인 요인이 증상을 유발하고 악화시키는 정확한 발병 과정은 밝혀지지 않았습니다. 하지만 만성적인 심리적 스트레스가 뇌신경계에 장기간 지속적인 변화를 주면 뇌-장신경계를 통해 과민성 장증후군의 여러 증상이 발생할 수 있다고 추정합니다.

2)장 염증

세균성 장염을 앓고 난 후 장에는 더 이상 염증 소견이 관찰되지 않으나 지속적으로 배변 이상과 복통을 호소하는경우가 있습니다. 이를 소위 ‘감염 후 과민성 장증후군’이라고 진단하며, 장염 후 약7~30%의 환자에게 발생합니다. 이런 증세가 있으면 곧창자(직장)의 민감도가 증가하고 조직 검사에서 염증 세포의 수가 증가합니다.

3)비정상적인 장내 상주 세균 및 소장 세균의 과다 증식

환자의 일부는 대장 내 상주 세균의 구성이 비정상적입니다. 이때문에 장관 내 발효가 증가하고 과다한 가스가 생성돼 과민성 장증후군 증상이 생깁니다. 또한 정상적으로는균의 증식이 미미한 소장에서 세균이 과다 증식하는 경우에도 만성 설사나 복통, 가스 등의 증상이 생길수 있습니다.

이러한 대장 세균 이상이나 소장 세균 과다 증식의 경우 항생제 치료를 통해 증상을 해결할 수 있는데, 아직 연구 단계이므로 의사와 상의해 치료를 결정해야 합니다.

전형적인 증상은 아랫배가 아프고 배변 습관이 바뀌는 것입니다. 그러나복통이 심해도 이런 증상은 변을 보고 나면 그칩니다. 점액질 변, 복부팽만이나 잦은 트림, 방귀, 전신 피로, 두통, 불면, 어깨 결림등의 증상도 나타나지만 이런 증상이 몇 개월에서 몇 년씩 계속되더라도 몸 상태는 별 이상이 없습니다.

정상 배변은 사람에 따라 하루에 3번, 또는 일주일에 3번 정도지만 출혈이 없어야 하며, 배변 시 경련성 복통이 없어야 합니다. 그러나 과민성 장증후군 환자는설사나 변비가 있거나, 설사와 변비를 동시에 호소하거나 점액성 변을 봅니다. 그러나 대변에 피가 보이거나 열이 나거나, 체중 감소, 계속되는 심한 통증 등의 증상은 과민성 장증후군과는 관계가 없습니다.

설사는 아침에 일어날 때 또는 아침 식사 후에 악화되는데 과다한 점액을 포함한 묽은 대변을 3~4차례 본 후에 좋아지며 그 후 하루 동안 편안합니다. 그러나소량의 음식이나 장내의 가스로도 증세가 악화될 수 있습니다. 또한 변비나 변비와 설사가 동반되는 만성복통이 동반될 수도 있습니다. 복통은 가벼운 스트레스나 식후에도 생길 수 있고, 배변 후에도 잔변감을 동반할 수 있습니다. 그 외의 증상으로 심와부(명치) 작열감, 과도한복부 팽만감, 허리통, 무력감, 실신, 두근거림(심계항진) 등이 있을 수 있습니다.

현재 과민성 장증후군을 진단할 수 있는 생물학적 지표는 없으며 진단은 증상에 근거해 이루어집니다. 그러나 기질적인(몸의 기관과 연관된) 문제를 배제하기 위해 앞서 말한 과민성 장증후군의 증상들이 수개월 이상 자주 발생하면 소화기내과 전문의나 전문클리닉을 찾아 자세한 병력과 신체 진찰 검사를 받아야 합니다.

특히 남자라면 대장암의 가계력이 있는 경우, 50세 이후에 증상이시작됐거나 통증과 불편감으로 잠에서 깨는 경우, 빈혈이나 체중 감소가 동반된 경우, 대변에 피가 묻어 나오는 경우, 최근 항생제를 복용한 경우 등 경고증상들이 있을 때에는 다른 질병의 가능성을 생각해 볼 수 있습니다. 따라서 대장경 검사, 혈액 검사, 대변 기생충 검사, 엑스레이촬영 검사 등을 해야 합니다.

설사가 주요 증상이라면 약 2주 정도 우유 등 유당이 포함된음식을 금하거나 수소 호기 검사를 해서 유당 불내성에 의한 증상인지 감별합니다. 변비가 주요 증상이라면대장 무력증과 골반저 기능 이상 등을 감별해 진단해야 합니다. 현재 소개된 과민성 장증후군의 진단 기준은여러 가지 있지만 아직까지 병을 완벽하게 이해하지 못해 다분히 확률적인 통계에 의존한 방법입니다. 최근에는과민성 장증후군의 진단으로 로마 III 진단 기준을 발표했습니다.

무엇보다 먼저 자신의 병이 암 등 더 나쁜 병으로 진행하지 않는다는 점을 잘 이해하고 안심해야 합니다. 원인이 될 수 있는 심리적 불안과 갈등을 가능하면 제거하고 편안한 마음가짐을 가질 수 있도록 노력해야 합니다. 규칙적인 식사를 하며, 절대 과식 하지 말고, 자극성이 강한 음식과 자신의 경험상 좋지 않았던 음식은 철저히 피해야 합니다.또 스트레스를 해소하기 위해 적당한 운동과 휴식을 취해야 합니다.

약물치료는 장의 과민성을 떨어뜨리고 장을 조금 더 안정된 상태로 만들기 위한 것입니다. 그러나 이 병은 안정요법만으로도 완전히 나을 수 있습니다. 의사의말을 믿고 충분히 이해하고 의사의 권유를 성실히 따라야 실효를 거둘 수 있습니다. 때로는 약간의 신경안정제를사용해 정신적인 안정을 도모하기도 합니다.

1.비약물요법

1)식이요법

식이조절요법은 환자가 섭취하는 음식과 수분의 종류와 양, 식사횟수 등 식사 습관의 철저한 평가를 기초로 해 개인별로 이뤄져야 합니다. 따라서 식이요법 전에 적어도 7일간 섭취한 음식과 연관 증상이 포함된 일기를 작성해 보는 것이 좋습니다.

일반적으로 과민성 장증후군 아형에 따라 주요 증상이 달라 초기 식이요법 치료는 이러한 주요 증상(변비, 설사, 복통)과 식이 습관에 맞춰 결정합니다.

          (1) 변비 우세형 과민성 장증후군

섬유질 섭취는 대장 내 음식물의 장 통과 시간을 빠르게하며 대변의 양이 증가해 변을 무르게 합니다. 이 밖에 장내 담즙산 농도를 저하하고 대장의 수축력을감소시키고 대장의 압력을 낮추어 통증을 감소시킵니다.

변비 증상을 치료하려고 기존의 식사에 식이섬유질 섭취를늘리는 데, 대개 하루 20~30g의 식이섬유질을 섭취하는것이 좋습니다. 그동안 섭취해 온 식이섬유질의 종류에 대해 자세한 평가가 필요합니다. 수분을 흡수할 수 있는 수용성 섬유질과 수분을 흡수할 수 없는 불용성 섬유질 섭취에 적절한 균형을 유지해야합니다. 수용성 섬유질은 과일과 야채, 곡류에 많이 들어있습니다. 수용성 섬유질을 갑자기 늘리면 장내 세균에 의한 발효의 증가로 복부 팽만, 복통, 가스가 차는 등의 증상을 호소할 수 있으므로 서서히 늘려야 합니다.

불용성 섬유질은 주로 낟알의 곡류와 채소에 많으며, 이들의 주된 성질은 수분을 동반해 대변 양을 증가시키고 대변의 통과를 빠르게 합니다. 그러나 불용성 섬유질의 과다 복용 역시 복부 팽만감을 초래할 수 있습니다. 따라서증상 호전 여부를 평가해 처음에는 적은 양의 섬유질을 섭취하고 점차 늘려가야 합니다.

         (2) 설사 우세형 과민성 장증후군

현재 설사 우세형 과민성 장증후군에 대해 권고되는 식이치료지침은 없습니다. 그러나 카페인은 장을 자극해 용량에 비례해 설사를 유발하고, 알코올은 장 통과 시간을 빠르게 해서 설사를 유발하고 증상을 악화시킬 수 있습니다.

또한 젖당, 과당, 자일리톨, 만니톨과 같은 올리고당도 장 불내성(gut intolerance)과 설사를 유발할 수 있습니다. 따라서설사 우세형 과민성 장증후군 환자는 카페인이 포함된 음식(초콜릿, 커피, 차, 소다수), 알코올, 올리고당의 과다 섭취를 줄이도록 해야 합니다. 또 저섬유 식이요법이일부에서 도움이 된다는 보고도 있습니다만 아직까지는 추천되지 않습니다.

         (3) 복통 우세형 과민성 장증후군

현재까지복통 우세형 과민성 장증후군에 대해 권고되는 식이치료 지침은 없습니다. 이 아형에 속하는 환자들은 주요증상이 복통과 복부 팽만이며 이러한 증상은 장내 가스의 증가와 연관이 있습니다.

이들 환자는 정상인에 비해 장내 가스, 특히 수소 가스의 생성이 증가하는데 식이섬유나 올리고당이 배제된 식사를 하면 증상이 좋아지고 가스 배출이 감소됩니다. 그러나 간혹 식이섬유 섭취량을 증가시켰을 때 복부 팽만 증상이 좋아지기도 하는데 이는 식이섬유가 대변 양을증가시키고 대장 벽의 압력을 낮추어 증상을 감소시키기 때문입니다. 아직까지 복통 우세형 과민성 장증후군환자의 식이섬유의 효과에 대한 연구는 충분하지 않으며, 환자 개개인에 따라 많은 차이가 있음을 알아야합니다.

2)정신과 치료

환자들은 대다수가 심리사회적 문제들을 중요하게 생각하지 않는 경향이 있습니다. 환자들은 대체로 과민성 장증후군에 적절히 대처하는 데 어려움을 느끼고 있으므로 의사와 긴밀한 유대관계를 통해이를 해소해야 합니다.

식사와 생활의 스트레스 중 어느 것이 과민성 장증후군의 증상을 악화시키는지 알아보는 방법 중의 하나로 2주 동안 증상 일기를 기록하는 방법이 있습니다. 세부적으로 2주 동안에 증상이 며칠, 몇 시에 나타났는지를 기록하고 각각의 식사시간 및 식사의 종류 등을 기록합니다. 증상이 나타났을 때의 생각, 감정, 행동 등을 기록하고 생활과 연관된 스트레스 또한 기록해야 합니다.

이런 과정을 통해서 증상과 스트레스의 연관성을 알게 되면 이에 대한 효율적인 대처 방식을 찾을 수 있게됩니다. 그리고 이는 인지행동 치료에도 중요한 부분이 됩니다. 과민성장증후군이 약물치료와 비약물치료 등 일반적인 제반 치료에 효과가 없거나 근본적인 여러 심리사회적 문제들이 적절히 드러나지 않는 경우에는 정신과의전문적인 심리 평가가 필요합니다. 결과에 따라 심리사회적 치료를 합니다.

심리사회적 치료로는 정신역동적 치료, 인지행동 치료, 최면치료, 긴장 이완 훈련, 대인관계정신치료 등이 있습니다. 인지치료, 스트레스 조절 훈련, 우발성 조절, 이완 기법, 교육, 생체 되먹이기 훈련, 주장 훈련,통증 훈련, 배변 습관 훈련 등 여러 치료 방법들이 결합된 치료 패키지를 제공하고 있는데일부에서 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다. 대인관계 정신치료 또는 역동적 정신치료는 대인관계에서어려움을 겪고 있거나 신체적 또는 성적 학대를 받은 경우, 자기 침묵 또는 자기 비난을 많이 하는 여성환자에게 적용할 수 있습니다.

한편, 여러 정신치료에서 고려돼야 할 사항 중에 가족 역동 관계와유전적인 측면이 있습니다. 보고에 의하면 과민성 장증후군을 가진 부모의 자녀들에게서 과민성 장증후군이더 많이 발생합니다. 유전적 요인, 가족 역동 관계, 사회화 과정, 가족 내에서 학습된 건강 행동 발달이 중요한 요인일수 있습니다.

정신치료에 좋은 반응을 보이는 환자는 설사와 변비가 심한 환자, 과민성장증후군의 증상이 정신과 증상과 분명한 연관 관계가 있는 경우, 스트레스로 악화되는 통증이 간헐적으로나타나는 경우 등입니다. 지속되는 복부 통증이 주요 증상이라면 정신치료에 반응을 보이지 않는 것으로알려져 있습니다.

2.약물요법

약물치료는 환자가 가장 괴로워하는 증상에 대해 약 처방을 합니다. 대상이되는 증상은 복통, 복부 불편감, 복부 팽만감, 변비나 설사입니다. 진경제와 항우울제는 통증과 경련을 치료하기 위해처방되고, 부피형성 완하제, 삼투성 완하제 및 운동기능 항진제는변비형 아형에 주로 사용합니다. 지사제와 삼환계 항우울제 등은 설사형에 주로 이용합니다.

1)진경제

진경제는 과민성 장증후군에서 소화관 민무늬근(평활근)의 수축이나 경련으로 유발되는 통증을 완화시키는 데 가장 널리 사용합니다. 환자는음식 섭취 후 위장 반사 기능이 활성화돼 설사나 복부 경련을 초래할 수 있습니다. 따라서 항경련제를식전 30분에 복용하면 위장 반사 억제 효과로 식후 설사나 경련의 증상을 완화하는 데 도움이 될 수있습니다. 그러나 항콜린제는 식후 장의 수축력을 감소시키고 시야 흐림,목마름, 변비 등의 부작용이 생길 수 있으므로 변비 환자들은 주의해야 합니다. 그 밖에 칼슘통로 차단제, 아편 수용체 조절제 등 전문 약품들이있습니다.

2)지사제

과민성 대장염 환자의 치료제 중 지사제는 주로 설사형에서만 사용합니다. 주로사용되는 약제는 로페라마이드(loperamide)라는 합성 아편(opioid)인데아편의 효과가 없으므로 의존성 없이 비교적 안전하게 사용할 수 있는 약제입니다.

로페라마이드는 장 통과 시간을 지연시키고 수분의 흡수를 도와주며 항문 조임근(괄약근)의 압력을 증가시키는 작용을 가지고 있습니다. 이러한 작용으로 설사, 대변의 긴박감, 대변 지림(fecal soiling)을 가지고 있는 과민성 장증후군환자에게 효과적입니다. 하지만 야간에 복통을 유발하거나 필요 이상 용량을 사용하면 변비가 생길 수 있으므로주의해야 합니다.

최근에는 알로세트론(alosetron)이 장의 운동을 감소시키고긴박감을 없애주며 복통 감소 및 대변의 형태를 호전시키는 것으로 알려져 있습니다. 하지만 심한 변비, 허혈성 대장염, 장 천공 등의 합병증이 알려지면서 사용이 중단되었습니다.

3)완하제

변의 양을 증가시키는 부피형성 완하제는 과민성 장증후군의 변비형 치료에 주로 쓰이며, 배변 횟수를 증가시키고 배변을 원활하게 합니다. 흔한 부피형성 완하제로는차전차(psyllium), 밀기울(wheat bran), 옥수수섬유 등이 있습니다.

부피형성 완하제의 가장 흔한 부작용은 장내 세균 작용에 의한 가스 생성입니다. 과다한 가스 생성은 과민성 장증후군 환자의 복부 팽만과 복부 불편감을 악화시킬 수 있습니다. 아직 많은 연구 결과가 있는 것은 아니지만 무기질염 제제는 삼투성 완하제로 작용해 만성 변비에 효과적으로 사용할수 있습니다. 자극성 완하제(senna, bisacodyl 등)는 국내에서 시판되고 있는 많은 변비약과 식품 종류에 함유돼 있습니다. 이런종류의 완화제는 경련 통증을 유발해 오히려 과민성 장증후군의 증상을 악화시킬 수 있어 장기간 사용은 바람직하지 않습니다.

4)세로토닌 수용체 촉진제-길항제

세로토닌(5-하이드록시트립타민:5-HT)은 신경전달 물질로 장의 운동 기능, 분비 기능 및 감각 기능의 조절에 중요한역할을 한다고 알려져 있습니다. 소화관에서는 주로 5-HT1,5-HT2, 5-HT3, 5-HT4 수용체를 통해 작용합니다. 최근 연구에 따르면 세로토닌의혈중 농도가 변비형 환자에겐 감소되어 있고, 일부 설사형 환자 특히 식후에 증상이 악화되는 환자에게는증가되어 있음이 알려졌습니다. 즉, 세로토닌이 과민성 장증후군환자의 증상과 상당히 연관돼 있음을 알 수 있습니다.

따라서 위장 운동 촉진제 같이 장의 운동을 촉진시킬 것으로 보이는5-HT4 수용체 촉진제와 장의 운동을 감소시키고 감각 기능을 개선시킬 것으로 추정되는 5-HT3 수용체길항제를 과민성 장증후군의 표적 치료약제로 사용하기 위한 연구가 진행되고 있습니다.

5)프로바이오틱스(probiotics)

프로바이오틱스는 살아 있는 세균 무리들을 말하며 요구르트처럼 생균이 포함된 기능성 음식을 말합니다. 장내 세균총이 변화하면 비정상적인 발효가 일어나 장내 가스 생성이 증가하고,과민성 장증후군 증상이 생깁니다. 적정한 프로바이오틱스를 먹게 되면 장내 세균총이 정상화됨으로써이런 비정상적인 발효가 줄어 증상이 좋아질 수 있습니다. 또한 프로바이오틱스는 장의 과민성을 줄이고장 운동 기능을 개선시킨다는 보고도 있습니다.

6)항생제

환자가 흔히 식사 후 복부 팽만감을 호소하고 일부는 소장 내 가스의 증가 소견을 보이면 프로바이오틱스로처방해 과민성 장증후군에 대한 증상 개선 효과를 봅니다. 이를 소장 내 세균의 과증식이 원인이라고 가정해보면 이런 현상에 대한 설명이 가능해집니다. 이를 근거로 과민성 장증후군에서 소장 세균 과증식을 없애고과민성 장증후군 증상을 개선시키기 위해 항생제 치료를 시도해 볼 수 있습니다.

몇몇 연구에 의하면 시프로플록사신(ciprofloxacin), 메트로니다졸(metronidazole) 또는 독시사이클린(doxycycline) 등의항생제를 과민성 장증후군 환자에게 투여한 결과, 이 환자들의 약 3분의 1에서 증상이 없어졌다고 합니다.

최근에는 이들 항생제 외에 전신적인 흡수가 적어 부작용이 적다고 알려진 리파믹신(rifamixin)을 과민성 장증후군 환자에게 투여한 후 증상이 개선되었고, 이효과가 10주 이상 지속되었다는 보고가 있습니다. 그러나항생제 치료에 대한 효과는 아직 완전히 검증돼 있지 않아서 일반적으로 사용하기에는 무리가 있으며 추가적인 연구가 더 필요한 상황입니다.

7)항우울제

많은 환자가 공황 장애, 우울 장애 등을 같이 겪는 것으로 알려져있습니다. 이 경우 항우울제(예: 아미트리프틸린, amitriptyline 등) 및 선택적 세로토닌 재흡수 차단제가 증상을 개선하는 데 효과적입니다. 이중 항우울제는 우울을 조절하는 기능뿐 아니라 신경조절 기능과 진통 기능을 가지고 있습니다. 또 다른기전으로는 이러한 약제가 장 내에 존재하는 신경세포에 작용해 전반적인 증상의 호전을 느끼게 합니다. 그러나아직까지도 명확한 작용 기전이 규명되지 않아 의사와 상의해 사용해야 하며, 정신과 전문의의 조언을 들어정신과적인 평가를 받는 것이 도움이 될 수 있습니다.