정의
궤양성 대장염이란, 대장에 염증 또는 궤양이 생기는 질환으로 아직 정확한원인이 밝혀지지 않은 만성 재발성 질환입니다. 주 증상으로는 반복된 혈성 설사와 대변 절박증, 뒤무직 및 복통 등이 나타납니다. 궤양성 대장염에서 병적인 변화는 항문에 인접한 직장에서 시작되어 점차 안쪽으로 진행되는데, 병적인 변화가 여기저기 흩어져 있지 않고 모두 연결되어 있다는 특징이 있습니다. 거의 모든 궤양성 대장염 환자에서 직장의 염증이 발견되며, 약 절반의환자에서는 직장부터 에스결장까지, 1/4은 직장부터 에스결장과 왼쪽 대장까지, 나머지 1/4은 직장으로부터 횡행결장 또는 오른쪽 대장에 이르기까지대장 전체에 걸쳐 염증이 존재합니다.
원인
서구의 문헌에 따르면, 궤양성 대장염의 발병률은 인구 10만 명당 6-8명이고, 유병률은 70-150명이며, 남녀 비는 비슷하게 나타납니다. 젊은 층에서(15-35세경) 흔히발생하며, 유태인에서 높은 빈도로 유발하는 것으로 알려져 있습니다. 최근에는우리나라와 일본 등의 동양에서도 염증성 장질환의 빈도가 급격하게 증가하고 있는데, 점차 서구화되어 가는생활습관과도 관련이 있으며, 진단 기술의 발달도 이에 기여하리라 생각됩니다.
우리 나라에서는 1970년대부터 궤양성 대장염 증례가 보고되기 시작하였으며, 발병률과 유병률이 서구에 비해 높지 않으나, 최근 들어 빠르게 증가하고있습니다.
국내 궤양성 대장염의 유병률은 인구 100,000명 당 30.87명 정도로 추정되며, 발병 연령은 서양의 연구와 같이 젊은나이에서 흔히 발생합니다. 20대에서 40대의 연령에서 가장빈도가 높게 나타나고, 남녀 비는 1:1.1-1.3으로 여성이약간 더 많습니다. 국내 궤양성 대장염 환자의 1.6-2.0%는궤양성 대장염의 가족력이 있으며, 이는 서구에 비해 낮은 수치입니다.하지만 궤양성 대장염 환자의 일차 친족에서 궤양성 대장염 발병 위험도는 일반인에 비해 14.2배로높게 나타나며 이는 서구와 유사한 수치입니다.
흡연을 유지하는 동안에는 궤양성 대장염의 발생이나 중증도가 감소하며,국내 연구에서도 궤양성 대장염 환자 중 흡연자의 비율이 일반인에 비해 유의하게 낮습니다. 충수염으로인해 충수절제술을 받은 경우 역시 궤양성 대장염의 발생이나 중증도가 감소하고, 한국인에서도 궤양성 대장염환자의 충수절제술 빈도는 대조군에 비해 유의하게 낮습니다. 흔히 사용하는 진통제인 비선택적 비스테로이드성소염제(NSAIDs)는 궤양성 대장염을 악화시키는 것으로 나타났습니다.한국인의 궤양성 대장염 연관 대장암의 추정 누적 발생비는 0.5%로 서구의 발생빈도에 비해매우 낮으나, 이는 아직 우리나라에서 궤양성 대장염의 발병률이 정점에 이르지 않았고, 또 궤양성 대장염 환자에서 대장암의 진단이 지연되기 때문일 가능성이 있습니다.
증상
궤양성 대장염은 대개 약하게 점진적으로 발병하며, 병원을 방문하기전 수주에서 수개월 동안 증상을 호소합니다. 90% 이상의 환자에서 피가 섞인 대변을 호소하며 이것이가장 흔한 증상입니다.
증상은 대장의 염증 정도와 대장 내 질병의 침범범위에 따라 다양하게 호소하며, 혈변외에 주 증상으로는 설사, 대변 절박증, 뒤무직, 야간 설사, 경련성복통, 배변 전의 좌 하복부 통증 및 불쾌감, 발열, 피로감, 체중감소 등이 있습니다.
진단
신체 검사 신체 검사 소견도 질병의 범위와 중증도에 따라 다릅니다. 질병 활동도가 심하지 않은 경우에는 직장 수지 검사에서 관찰되는 혈변 이외 별다른 특이 소견이 없을 수 있습니다. 그러나 증상이 심한 중증환자의 경우에는 복부 팽만(배가 불러옴), 복부에 전반적인 압통(배를 누를 경우 통증이 있음)과 반발 압통, 장음 감소, 빠른 맥박, 발열, 기립성 저혈압, 체중 감소 등이 동반될 수 있습니다.
1. 검사실 소견
혈액 및 대변 검사와 생물학적 표지인자등이 진단에 도움이 될 수 있습니다. 모든 활동기의 궤양성 대장염 환자에서 일반 혈액검사(CBC), 적혈구 침강속도(ESR), C-반응단백질(CRP), 혈청철분 검사를 포함하여 감염성 대장염을 배제하기 위한 대변 검사를 시행합니다. 이것으로 질병의 심한 정도를 간접적으로 평가할 수 있습니다.
1) 궤양성 대장염에서 보이는 검사소견
-백혈구 증가, 철분 결핍성 빈혈, 혈소판 증가
-혈액 내 염증 상태를 반영하는 ESR, CRP 증가
-혈액 내 알부민 감소, pANCA 양성 마찬가지로, 질병의 중증도가 경한 경우 혈액검사에서는 특별한 이상이 나타나지 않을 수 있습니다. 장 이외 증상으로 지방간염, 담석증, 원발 경화성 담도염 등이 동반된 경우 간기능 검사에 이상이 있을 수 있습니다.그 밖에 생물학적 표지 인자가 여러 가지 있지만, 민감도나 특이도가 높지 않아 진단검사로는제한점이 있습니다.
2. 에스자/대장내시경 검사소견
궤양성 대장염이 의심되는 경우에는 진단과병변의 범위 확인을 위하여 대장 내시경 검사와 조직검사를 우선적으로 시행하여야 하며, 대개의 경우 대장내시경검사를통해 병변의 범위와 중증도를 확인할 수 있습니다. 그러나, 임상상황을고려하여 검사방법을 선택하여야 하는데, 대장염이 심한 환자에서는 장정결과 대장내시경 검사 중 천공 등의 합병증이 발생할 수 있기 때문에 이 경우에는 에스자결장내시경 검사를시행하는 것이 안전합니다.
궤양성 대장염에만 특징적인 내시경 소견은없습니다. 거의 항상 직장을 침범하며, 근위부로 진행하는연속적, 대칭적, 원주형 병변이 관찰되고, 대장 전체를 침범하는 경우가 아니면 염증부위와 정상 부위 간의 구분이 분명합니다. 내시경 검사에서 경도의 염증이 있는 경우에는 발적(붉어짐), 부종, 울혈, 혈관투영상 감소 등이 관찰됩니다. 좀 더 심하면 점막에 거친 과립상이 보이며, 가벼운 접촉에도 출혈이 생길 정도의 점막 유약성이 관찰되고, 중증의경우에는 자연 출혈이나 궤양이 나타나기도 합니다.
궤양성 대장염에서 보이는 궤양은 표층에국한된 병변을 보이다가 궤양이 커지면 다양한 성상을 나타냅니다. 경계가 뚜렷하지 않고, 궤양 주위 점막의 부종과 발적 등 염증을 시사하는 소견이 확실하게 나타납니다.깊은 궤양이 나타날 경우에는 경과가 좋지 않을 것으로 예상할 수 있으며, 염증이 오랜 기간지속되면 점막이 위축되어 대장 내강이 좁아지고, 결장주름의 소실 및 점막의 과도한 증식에 의한 가성용종이 관찰될 수 있습니다.
3. 영상의학검사 소견
궤양성 대장염의 진단을 위하여 영상의학검사가반드시 필요하지는 않으나, 대장의 협착이 있는 경우에는 대장조영술이나,가상 대장내시경 검사와 같은 영상 방법을 사용할 수 있습니다. 단순복부촬영을 통해 두꺼워진대장벽과 대장 내강의 확장 소견뿐만 아니라, 병변의 범위도 평가할 수 있으며, 대장 조영술은 대장 협착이나, 불규칙하고 두꺼워진 점막면, 결장주름의 소실, 얕은 궤양 등의 소견이 관찰됩니다.
4. 중증도의 분류
질병 중증도에 따른 분류는 임상에서매우 유용하며, 이에 따라 치료방법이 결정 됩니다. 이러한궤양성 대장염의 임상적 및 내시경적 중증도 지표로 몇가지가 제시 되었으나, 아직 충분히 검증된 지표는없는 상황입니다. 실제 임상에서는 1955년 Truelove and Witt''''s Score에 의해 제안된 분류기준이 기억하고 적용하기 쉬워 현재까지사용되고 있습니다. 우리나라에서도 임상에서 사용의 편의를 위해 임상적 중증도를 Truelove and Witts'''' Score에 따라 관해, 경도, 중등도, 중증, 그리고전격성으로 분류하는데, 관해는 증상이 완전히 호전되고(혈변이없고, 배변 회수가 하루 3회 이하), 내시경검사에서 점막이 정상, 혹은 치유된 경우로 정의 됩니다.
-경도는 위의 6가지 조건을 모두 만족함
-중증은 6회/일 이상의설사와 육안적 혈변을 항상 동반
-발열은 저녁시간의 평균 체온이 37.5도 이상이거나 4일 중에 2일 이상 체온이37.8도 이상
-빈맥: 평균 맥박수가 90회/분 이상 객관적인 임상 소견 중에 혈변의 횟수, 체온, 그리고 맥박수는 경과를 예측하는데 중요한 근거가 되며, 궤양성 대장염에서직장염을 제외하면 C-반응 단백이 대체로 질병의 중증도를 잘 반영한다고 할 수 있습니다.
치료
궤양성 대장염의 치료는크게 관해 유도 치료와 관해 유지 치료로 나눌 수 있으며, 진단이 되고 나면 해부학적인 병변의 범위와병변의 중증도를 결정 하는 것이 치료 방법을 정하는데 있어 중요합니다. 치료는 크게 내과적 치료로 약물치료, 면역억제치료, 생물학적 치료가 있고, 외과적으로는 수술적 치료를 고려할 수 있습니다.
1. 약물요법
궤양성 대장염을 완치할수 있는 치료법은 아직 없지만, 병의 경과에 미치는 요인에 대해서는 많은 연구를 거쳐 여러 가지 치료법이개발되었고, 상당한 치료 효과를 얻게 되었습니다. 약물 치료에는항염증제(설파살라진(sulfasalazine), 메살라민(mesalamine)), 부신피질 호르몬제(스테로이드 제제) 등의 약물이 가장 흔하게 사용되며, 환자의 상태에 따라 여러 가지약물을 적절히 선택하여 사용하게 됩니다. 또한 이들 약제는 주사약, 먹는약, 좌약 및 관장약 등의 여러 형태로 시판되고 있으므로 염증의 종류,부위 및 범위에 따라 같은 성분의 약제 중에서 적절한 투여 방법을 선택할 수 있습니다.
항염증제인 설파살라진과 메살라민은 구역질, 속쓰림, 두통, 어지러움, 빈혈 및 피부 발진 등의 부작용을 일으킬 수 있으며, 드물게는 이들약물로 인해 간염, 장염, 폐렴 등이 발생하기도 합니다. 경구용 항염증제인 설파살라진과 메살라민은 경증 혹은 중등증의 궤양성 대장염환자의 관해 유도와 유지 치료에 첫번째로 고려할 수 있는 약제이며, 대부분의 치료가 경구로 이루어지고 있습니다.
항문으로 투여하는 메살라민 제제도 있는데, 이는 주로 직장만을 침범한 궤양성 대장염에서 유용하며, 장점으로는염증이 가장 심한 부위에 직접적으로 투약이 가능하며, 전신 부작용을 줄인다는 점입니다. 실제 직장에 국한된 궤양성 대장염의 경우에서 메살라민 좌약을 500mg씩하루 한 번 내지 두 번 사용하여 관해 유도 및 관해 유지 효과가 있었습니다.
부신피질 호르몬제는 항염증제에 반응하지않거나, 심한 궤양성 대장염에서 사용합니다. 급성기에 관해를유도하는 효과는 탁월하지만, 관해를 유지하는 효과는 없으므로 사용하지 않습니다. 현재까지 사용되고 있는 부신피질호르몬제는 많은 부작용이 있다는 단점이 있어 가능하면 단기간, 소량, 하루 걸러 투여하는 등의 부작용을 줄이는 방안을 염두에 두고투여하여야 합니다. 부신피질호르몬제는 세포성 면역과 체액성 면역 체계에 전반적으로 비특이적인 영향을미칩니다. 부신피질호르몬제제는 경구용, 주사용과 국소용이있으며, 최근에는 부데소나이드 같이 전신적인 부작용을 줄인 제제들이 나와 이용되기도 합니다.
2. 면역억제요법
면역억제제 치료에는 아자치오프린, 싸이크로스포린 등이 사용됩니다. 아자치오프린(Azathioprine)은 수주에서 수개월 후에 평형 상태를 유지하게 되므로3개월 내지 4개월 동안 지속적으로 투여한 후에야 효과가 나타나게 됩니다. 장기간 고용량의 부신피질 호르몬제를 사용해야 할 경우 면역 억제제를 동시에 사용하면, 스테로이드 사용량을 줄이는 효과를 기대할 수 있고 관해 유지에 도움이 됩니다.
부작용 중 가장 문제가 되는 것은 백혈구감소증으로말초혈액검사를 지속적으로 시행하여야 합니다. 부작용은 약 15%의환자에서 발생하며, 췌장염(3.3%), 골수억제(2%), 알러지 반응(2%), 감염성 합병증(7%) 등이 있고, 장기간 사용시 림프종과 백혈병의 발생도 보고되고있습니다. 싸이크로스포린(cyclosporine)은 최근사용이 증가되고 있으며, 주사제, 경구제, 관장액이 사용되는데, 이는 다른 면역 억제제에 비하여 수일 내에약효를 보이는 장점이 있습니다. 부작용으로는 콩팥 독성이 환자의 23%에서 보고되고 있어, 혈중 싸이클로스포린 농도와 콩팥기능의 감시가필요하므로 경험이 많은 병원에서 사용하는 것이 안전합니다.
3. 생물학적 치료
인플릭시맵은 종양괴사인자-α의 길항체로서 항염증약물이나 면역억제제등에 반응을 하지 않는 환자에서 관해유도의 효과가 있으며, 한번 투여로도 위약에 비해 장절제술을 감소시키는 효과가 있다고 보고되었습니다.심각한 부작용으로 흔하지 않지만 급성 과민반응이나 결핵을 포함한 감염에 대한 위험이 있으므로, 사용전 반드시 결핵유무를 확인해야합니다.
4. 수술적 치료
궤양성 대장염으로 수술을 하게 되는경우는 크게 응급수술과 계획수술로 나뉘게 됩니다. 응급수술은 독성거대결장이나 천공, 출혈을 주 증상으로 하는 경우에 필요하며, 궤양성 대장염으로 수술 받는 환자는 약 30%를 차지합니다. 독성 거대결장은 천공 유무에 따라 수술 사망률이 차이가 나므로, 수술결정을내리는 시기가 중요합니다. 계획수술의 경우는 내과 치료에 실패한 경우,소아에서 성장지연이 있는 경우, 암이 발생한 경우로 대별되는데. 내과 치료에 실패한 경우란 만성 질환, 부신피질 호르몬제 의존성, 재발성 급성 악화, 증상이 심한 경우, 장 이외 증상이 나타난 경우 등을 말합니다. 소아의 경우 부신피질호르몬제제는성장판이 조기에 닫히는 것을 유발할 수 있으므로 성장 지연이 있다고 판단되면 이차 성징이 나타나기 전에 수술을 시행하는 것이 좋습니다.
