고혈압성 심장질환

고혈압을 방치하거나, 혹은 오랜 기간 조절을 하지 않으면 심장의구조, 심장혈관(관상동맥),심장 전도계에 변화를 일으킵니다. 이런 변화는 심장 좌심실비대, 관상동맥질환, 심장 전도장애, 심장기능장애를 일으켜 협심증, 심근경색증, 부정맥(특히 심방세동), 심부전증 등을 유발합니다. 따라서, 고혈압성 심장병은 혈압 상승과 직접 또는 간접적으로 연관되어있는 좌심실비대, 관상동맥질환, 부정맥, 심부전증 등의 심장병을 총칭하며, 별개의 병이 아니라 서로 밀접하게연결되어 있습니다.

예를 들면, 심장비대는 심전도나 심장초음파를 해보면 알 수 있는데고혈압 환자의 약 15-20%에서 발견되며, 이는 협심증이나심부전증, 뇌졸중의 직접적인 원인이 됩니다. 그러나, 노인에서는 심장비대가 없더라도 심장기능장애를 동반하고 있는 경우가 상당히 많으며, 약 68%에서 심부전증의 원인으로 작용합니다. 고혈압이 있는 경우, 심부전증은 남자에서는 2배, 여자에서는 3배정도많이 발생 합니다.

1.고혈압성 심장병의 위험

고혈압성 심장병은 고혈압이 있는 경우에 훨씬 많이 발생합니다. 특히생활양식의 서구화로 심장병이 매우 빠른 속도로 늘고 있고, 노령화 사회로 접어들면서 노인인구의 증가또한 심부전증 발생률을 급속히 증가시키고 있습니다.

고혈압을 진단할 때, 수축기와 이완기혈압이 모두 중요하지만, 최근 고혈압의 개념은 수축기혈압과 이완기혈압의 차이인 맥압을 함께 고려하고 있으며, 맥압이 큰 경우에 고혈압성 심장병의 위험은 더욱 높습니다. (예, 수축기혈압/이완기혈압이 150/100인경우 맥압은 150-100=50 입니다. 그러나 150/70인 경우에 맥압은 80으로 증가하는데, 이 경우에 고혈압성 심장병의 위험은 더 증가합니다.)

이런 맥압의 증가는 노인성 고혈압의 흔한 형태이지만, 노화의당연한 과정이 아니라 고혈압성 심장병의 진행속도를 증가시키는 위험한 혈압입니다. 나이가 들어감에 따라수축기혈압은 증가하고 이완기혈압은 약간 감소하며, 이런 현상은55-60세이후에 뚜렷이 보입니다. 여자에서도 갱년기 이전까지는 혈압상승이 더디지만 그이후에는 더 빨리 증가하고, 55세 이후에는 여자에서 고혈압이 더 많이 발생합니다. 고혈압성 심장병도 나이와 같은 패턴을 보입니다.

1)심장비대(좌심실비대)

심장비대는 심혈관병을 일으키고 사망률을 증가시킵니다. 심장비대자체는 심혈관병을 2배-4배 증가시키고, 또 급사도 증가시킬 수 있습니다. 고혈압 약물은 심장비대를 줄여주고, 심장비대를 줄이면 심혈관질환도 줄일 수 있습니다.

2)심장 이완기능 (확장기능) 장애

심장 기능장애가 있는 경우에는 예후가 좋지 않습니다. 고혈압환자중에 증상이 없더라도 심장기능장애를 동반하는 경우가 있습니다. 고혈압 약물을 이용하여 혈압을 떨어뜨리고심장비대를 줄이면 심혈관병을 줄일 수 있습니다.

3)심장 수축기능 (수축력) 장애

심장 수축기능장애를 동반한 고혈압은 매우 위험합니다. 수축기능장애를동반한 심부전이 있는 경우 5년 이내 심혈관병 사망률은 20%로매우 위험하나, 안지오텐신전환효소 억제제나 베타차단제 등의 약물을 사용하여 좌심실기능을 회복하면 호전될수 있습니다.

고혈압성심장병은 혈압이 지속적으로 증가되어 발생합니다. 대부분(약 90%)은 뚜렷한 원인이 없는 본태성고혈압이나, 10% 정도에서는신동맥협착, 다낭성신질환, 만성신부전, 혈관질환 등의 신(콩팥)질환, 일차성 고알도스테론증, 갈색세포종, 쿠싱증후군, 갑상선기능항진증 또는 저하증, 말단거대증 등의 내분비질환과 스테로이드또는 에스트로겐 등의 약물사용, 대동맥협착증, 수면무호흡증, 혈관경직도 증가에 의한 수축기고혈압 및 심장병 등 원인질환이 있는 이차성 고혈압입니다.

1.병태생리

고혈압성심장병이 생기는 기전은 혈역학적 변화, 심혈관계의 구조변화, 세포와 분자학적 요소가 서로 복잡하게 얽혀 있습니다. 혈압상승에 따른 여러 가지 복합적인 변화는 고혈압에 의한 합병증을 유발합니다. 특히 하루 24시간 동안의 평균 혈압과 야간(밤) 혈압이 높을 경우 심장병과 많은 관련이 있습니다.

2.심장비대

혈압이 높은 상태로 오래 지내거나, 레닌-안지오텐신 호르몬 시스템 등이 활발해지면서 심장세포가 커지고, 세포를지지하는 세포 밖 구조물이 증가하면서 심장비대가 발생합니다. 이런 심장비대 환자는 고혈압 환자의 15-20% 에서 발생합니다.

심장비대가 생기면 심장의 수축과 이완 기능에 장애를 유발하고, 심장자체에 혈액을 공급하는 혈관(관상동맥)으로의 혈액공급에도장애를 일으켜 다른 심장병의 위험이 높아집니다. 또 비만이 함께 있으면 심장비대가 2배 더 잘 발생합니다. 심장비대의 진단은 심전도보다 심장초음파를시행하는 것이 좋습니다.

3.좌심방 확장

고혈압이 오래되면 심장이 수축하는데 힘이 들어 심장비대와 더불어 좌심방이 늘어나고, 좌심방의 기능도 떨어지게 됩니다. 좌심방이 커지면 좌심실 기능이상을유발하여 심부전이 발생하기 쉽고, 또 심방세동이라는 부정맥을 유발할 수 있습니다. 좌심방 확장, 심방세동은 심부전 발생과 직접적인 관계가 있습니다.

4.판막질환

혈압이 높을수록 대동맥 혈관이 늘어나서 대동맥판역류증을 유발합니다. 또대동맥판막 경화증 및 협착도 유발하고, 승모판역류증도 유발할 수 있습니다.

5.심부전증

고혈압은 심부전증의 흔하고, 가장 직접적인 원인질환이라고 할수 있습니다. 호흡곤란 등의 심부전증 증상을 호소하는 고혈압 환자도 있지만, 증상이 없는 고혈압 환자의 33%에서도 심장기능이 떨어져 있기 때문에세심한 관찰이 필요합니다.

심장기능은 나이가 들어가면서 떨어지기 마련인데, 연령의 증가에따라 고혈압 발생도 많아지고, 협심증과 같은 관상동맥질환도 잘 생기기 때문에 심부전 발생 위험은 점점더 높아집니다. 심부전증이 심해지면 심장세포의 괴사가 일어나서 “고혈압 → 심장비대 및 확장 → 심부전증”의순서로 진행이 됩니다.

6.심근허혈

심근허혈(협심증 등의 관상동맥질환)은 고혈압과 밀접한 관계가 있습니다. 협심증은 대부분 관상동맥 협착(막힘)에 의해 혈액 공급이 원활하지 않을 때 발생하게 됩니다. 이와 달리 고혈압이 있는 경우에는 동맥이 막히지 않더라도 심장비대에 의해서,혹은 심장의 작은 혈관의 기능장애에 의해서 심근 허혈이 생기기도 합니다.

7.심장부정맥

고혈압과 관련하여 심방세동(심방이 불규칙하게 빨리 뛰는 부정맥), 심실조기수축 (심장이 가끔 불규칙하게 뛰는 부정맥), 심실빈맥 (심실에서 발생하여 심장이 규칙적으로 빨리 뛰는 위험한부정맥) 등이 발생할 수 있습니다.

고혈압성 부정맥은 심장 구조의 이상을 동반하고 있기 때문에 급사의 위험이 높습니다. 원인질환으로 고혈압에 의한 심방세동이 가장 많습니다. 이는 고혈압이오래 지속되면 좌심방이 늘어나고, 그 기능이 떨어져 심방세동이 발생하게 되며, 이후에는 심부전으로 발전하여 또한 뇌졸중의 위험도 매우 높아지게 됩니다.

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고혈압 자체는 대부분 증상이 없습니다. 따라서 고혈압에 의한증상이 나타나면 이때는 병이 상당히 진행되었을 가능성이 높습니다. 특히 고혈압성 심장병은 병의 진행기간, 심한 정도와 병의 종류에 따라 증상이 다양하게 나타납니다.

1.심장비대

협심증 및 뇌졸중과 밀접한 연관관계가 있지만, 증상이 전혀 나타나지않습니다.

2.심부전

심장 확장 또는 수축기능 장애에 의한 운동성호흡곤란, 발작성호흡곤란, 좌위호흡, 피로, 발목부종및 체중증가, 복부통증 등이 생기게 됩니다.

3.심근허혈

협심증은 가슴중앙에 약 20분 이내(심장혈관이 완전히 막히는 심근경색증은 흉통이 20분 이상 지속됩니다.) 흉통으로, 환자들은 ‘압박한다, 쥐어짠다, 누른다’ 등으로표현합니다. 통증이 목 또는 왼쪽 팔로 전이되기도 하며, 운동이나등산 시에 흔히 나타나지만 때로는 자다가 또는 술 마신 다음날 새벽에 발생하기도 합니다.

증상이 없는 경우도 10-20% 정도 되는데, 특히 노인이나 당뇨병 등이 이에 속합니다. 여자에서는 위의 전형적인협심증의 증상이 나타나지 않는 경우도 많으며, 때로는 가슴 답답함, 두근거림, 호흡곤란, 불안감 같은 갱년기증상과도 구별이 어려울 때가 있습니다. 때로는 오심(구역질), ‘땀이난다’, ‘어지럽다’, ‘호흡이 가쁘다’ 같은 증상을 호소하는 경우도 있습니다.

4.부정맥

가슴 두근거림, 의식 소실, 협심증, 심부전증의 악화 또는 급성심장마비와 같은 증상이 부정맥과 동반하여 나타날 수 있습니다.

고혈압성 심장병은 흔히 진찰을 통해서발견되기도 합니다. 병의 기간과 심한 정도에 따라 증후가 다르지만, 고혈압성심장병의 초기에는 정상으로 나타나는 경우도 많습니다. 고혈압성 심장병은 혈압 상승과 직접 연관이 있으므로, 지속적으로 혈압이 높다는 것을 알아내기 위해 주기적으로 측정해야 합니다.

넓은 어깨와 비만, 피부변화가 나타나거나(쿠싱증후군), 복부의 잡음이 들리고(신혈관 협착), 복부에 종괴가 만져지면(다낭성 신질환) 이차성 고혈압을 의심하여야 합니다. 혈관염 또는 대동맥 협착에 의해 좌, 우 혈압이 차이가 나기도 하고, 하지 혈압이 오히려 상지혈압 보다 낮은 경우도 있습니다. 따라서고혈압을 진단할 때 좌우, 상하지 혈압을 측정하고 복부, 대퇴(사타구니) 동맥 촉진이 필요합니다.

1. 신체 검사

심장 시진, 촉진, 청진을 통하여 심비대 또는 심장확장의 소견이 있는지, 맥이 규칙적으로 뛰는지를진찰합니다. 심부전에 의한 폐울혈 여부를 확인하기 위해 폐청진을 합니다. 좌우, 상하지의 동맥을 촉진하고 혈압을 측정합니다. 목, 복부, 대퇴부 등의 혈관에서 맥의 유무, 세기, 전달속도를 살피고 혈관 협착에 의한 잡음 등을 평가하기 위해청진합니다.

2. 검사실 소견

고혈압의 원인이 되는 질환과 고혈압합병증의 발생유무를 평가하고, 고혈압 약물을 선택하기 위해 검사가 필요합니다. 기본적으로 혈액검사와 소변검사를 시행하고, 심장병 발생을 증가시키거나악화시킬 수 있는 당뇨 혹은 고지혈증 등의 질환이 같이 있는 지를 확인합니다.

소변검사와 혈액검사를 통하여 신기능을평가하여 고혈압 합병증 확인과 원인 질환 여부를 평가합니다. 심전도 검사는 심장비대, 부정맥, 허혈성심질환, 심근경색증을진단하기 위해 시행하며, 심장비대 및 심부전증을 위해 흉부 엑스레이를 시행합니다. 더불어 심장비대, 부정맥, 허혈성심질환, 심근경색증, 심부전증을 좀 더 정확하게 진단하기 위해 심장초음파를시행합니다.

3. 기타 검사

혈압은 혈관내 혈전 형성을 촉진시키는데경동맥 초음파, 심장초음파를 시행하여 그 정도를 파악할 수 있습니다.협심증 등의 심근허혈을 진단하기 위해 운동부하검사, 24시간 심전도검사(홀트), 스트레스 심초음파검사, 관상동맥 CT 조영술 등을 시행할 수 있습니다. 부정맥을 진단하기 위해 기본적인심전도검사 이외에 24시간 심전도검사, 전기전도검사, 기립경사검사 등을 시행할 수 있습니다. 고혈압이 어린 나이에 일찍발생하고 전해질 이상과 초기부터 심한 합병증이 있는 경우에는, 고혈압을 유발하는 유전자 검사를 시행하는경우도 있습니다.

4. 동반 위험인자

고혈압만 홀로 있는 경우는 흔하지 않으며, 고혈압단독으로 발생하는 경우는 20%에 지나지 않습니다. 대부분고지혈증을 비롯하여 당뇨, 비만, 고요산증 등 여러 질환을함께 동반하고 있습니다. 따라서 고혈압이 있는 경우에는 다른 심혈관계 위험인자가 있는지 반드시 찾아봐야하고, 또 함께 치료하는 것이 매우 중요하다고 할 수 있습니다.

고혈압 치료의 일차 목적은 심혈관계 질환의 모든 위험을 최소화 하는 것입니다. 고혈압성 심장병의 치료는 혈압 조절뿐만 아니라, 고혈압성 심장병의예방과 치료 2가지 방향으로 접근합니다. 목표혈압은 경우에따라 당뇨나 신장질환이 없는 경우 140/90mmHg 이하로 유지하고,당뇨나 신장질환이 있는 경우 130/80mmHg 이하로 유지하도록 합니다.

단백뇨가 심한 경우에는 127/75mmHg 이하로 조절하는 것이좋습니다. 하지만, 혈압 상승에 대한 위험이 115/75mmHg부터 증가하고, 수축기혈압이 매 20mmHg (이완기혈압은 10mmHg)이 올라갈 때마다 심혈관계질환 위험이 2배씩 증가하므로, 가능하면 혈압을 낮게 유지하는것이 좋다고 할 수 있습니다. 치료는 식사조절, 규칙적인운동, 체중감소 등의 생활습관개선과 약물로 직접 치료하는 2가지로나뉩니다.

1.생활습관개선

1) 식사습관개선

저염식, 고칼륨식사, 채소와과일, 저콜레스테롤식사, 절주와 금주 등은 혈압을 감소시킬뿐 아니라, 심비대 감소 및 심부전의 증상을 호전시킵니다.

2) 규칙적인 운동

걷기, 조깅, 수영, 자전거타기 등의 활동적인 운동은 혈압을 떨어뜨릴 뿐 아니라, 심혈관계전반적인 상태를 좋게 합니다. 이런 유산소 운동은 혈관기능을 개선시키고, 혈관을 확장시키며, 심박수를 떨어뜨리고, 교감신경의 활성을 감소시킵니다. 일주일에 3-4회 이상, 한번에 30-40분이상의 규칙적인 운동은 4-9mmHg 정도 혈압을 떨어뜨리고, 그이상의 심혈관계 보호효과가 있습니다.

3) 체중감소

비만은 혈압을 올릴 뿐만 아니라, 심장을 비대하게 합니다. 비만한 사람의 약 50% 에서 고혈압을 가지고 있고, 고혈압 환자의 60-70%가 뚱뚱하다고 알려져 있습니다. 특히, 복부비만이 중요한데 이는 인슐린 저항성을 유발하여 고혈압, 이상지질혈증 등과 함께 대사증후군을 일으키며, 심혈관계 질환의 발생을촉진시키고 악화시킵니다.

복부비만은 허리-엉덩이 둘레 비를 구하면 쉽게 구할 수 있고, 복부 CT를 찍으면 정확히 얻을 수 있습니다. 체중감소는 가장 확실하게 혈압을 줄이는 방법으로 10 kg를 줄이면혈압을 5-20 mmHg 정도 떨어뜨립니다. 일주일에 1kg의 체중감소를 권장하고, 체중감소를 위한 약물은 교감신경의 항진, 혈압 상승, 협심증 및 심부전 악화, 부정맥을 유발할 수 있으므로 의사와 상의하여 사용하여야 합니다.

4) 피해야 하는 약물

비스테로이드성 진통소염제, 교감신경촉진제 등은 혈압을 올릴 수있고, 고혈압 약물 작용을 방해할 수 있습니다.

2.약물 치료

이뇨제, 베타차단제, 칼슘차단제, 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제가 기본으로 사용되고, 때로는 혈관확장제, 알파차단제도 사용됩니다. 대부분의 환자는 혈압을 정상으로 유지하기 위해 2가지 이상의 약물이필요합니다. 이런 약제들은 저마다 특성이 있는데 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제는 당뇨와 신장질환이 있는 경우에 우선 추천되고, 심부전환자에서는 꼭 필요한 약물입니다. 베타차단제는 협심증이나 심근경색증 등의 허혈성심질환이 있는 경우에사용되고, 심부전이 있는 경우와 갑상선기능항진증이 있는 경우에도 꼭 필요합니다.

이뇨제와 칼슘차단제는 노인성 고혈압에서 많이 쓰이고 있습니다.이뇨제는 호흡곤란 등의 심부전 증상이 있는 경우 증상완화에 도움이 됩니다. 부정맥을 동반한고혈압환자에서는 베타차단제나 일부의 칼슘차단제가 도움이 될 수 있습니다. 고혈압이 아주 심한 응급인경우에는 주사를 통하여 혈압을 떨어뜨리는 경우도 있는데, 이때는 세심한 관찰이 필요합니다.