정의
열공탈장이란 위의일부분이 해부학적 이상에 의해 횡경막을 넘어 흉강 내로 돌출된 것을 말한다. 열공탈장은 성인의 약 15%에서 발견할 수 있으나 극소수만이 증상으로 고통 받는 것으로 알려져 있다.
원인
정상적인 식도는 흉강을 지나 횡경막을 넘어 위로 넘어 가는데, 식도가넘어가는 횡경막의 구멍을 식도열공이라고 한다. 식도는 횡경막 바로 아래에서 위와 연결된다. 열공탈장 환자의 경우에는 이 식도열공이 정상인 보다 큰 것이 원인이다. 따라서위의 일부분이 이 열공을 통해 흉강으로 돌출된다. 이러한 열공탈장은 유아에서도 볼 수 있는데 이 경우는선천성이며, 성인의 경우는 후천적으로 수 년간에 걸쳐 발생한 것으로 생각다.
열공탈장의 가장 흔한 원인은 정상 보다 큰 식도열공이며, 이외에 다른 중요한 기여 인자들로는 다음 두 가지가 있다. 그 하나는 식도의 영구적인 단축인데, 아마도 위식도역류 등에 의한 식도의 염증과 그 치유과정 때문에 발생하는 것으로 여겨진다. 다음은 횡경막에 식도가 느슨하게 부착된 경우인데, 이 때는 식도와위가 상방으로 미끄러져 올라가게 된다.
증상
대부분의 열공탈장은 활탈형이기 때문에 증상이 있는 경우가 드물지만, 탈장의크기가 클 수록 증상이 심하게 나타난다. 열공탈장의 증상은 위식도역류 질환과 유사하며 합병증 또한 유사하다. 그리고 위식도역류 질환이 있는 사람은 그렇지 않은 사람에 비해 열공탈장이 있는 경우가 많다. 따라서 열공탈장이 위식도역류 질환에 기여한다는 사실은 명확하다. 그러나열공탈장 단독으로 위식도역류 질환을 유발하는 지는 명확하지 않으며, 위식도역류는 열공탈장 없이도 발생하기때문에 위식도역류를 유발하는 다른 인자가 있을 것으로 생각된다.
열공탈장이 위식도역류를 유발하는 기전을 살펴보면 다음과 같다. 즉, 정상적인 경우에 위산이 식도로 역류되지 못하도록 막는 몇 가지 기전이 있는데,한 가지 기전은 식도의 하부, 위와 만나는 부위에 하부 식도 괄약근이 존재하고 있으며 이괄약근은 평시에는 항상 수축된 상태로 식도 하부를 막아 위산의 역류를 방지한다. 이 괄약근은 음식을삼킬 때만 이완되어 음식이 식도에서 위로 넘어가도록 한다. 이 괄약근은 정상적으로 횡경막의 열공에 단단히부착되어 있으며, 괄약근은 주위의 횡경막으로 둘러 싸인다. 이둘러 싸는 횡경막이 괄약근의 기능을 강화시킨다.
또 다른 기전은 괄약근 바로 아래 부분에 있는 밸브 모양의 조직이다. 식도는정상적으로 비스듬히 위와 접하므로 식도와 위 사이에는 예각이 형성된다. 이 각에는 식도와 위의 점막으로이루어진 작은 조직이 있는데 트림을 할 때처럼 위압이 높아지면 식도로의 역류를 방지하기 위해 닫혀는 밸브 역할을 한다.
열공탈장이 존재할 때는 두 가지 변화가 일어날 수 있다. 횡경막은위치 변화 없이 괄약근이 상방으로 움직이게 되므로 횡경막은 더 이상 괄약근을 둘러 싸지 않게 되고, 횡경막과괄약근이 함께 만들어내던 압력이 상실되어 전체적인 위-식도 접합부의 압력이 감소된다. 다음으로는 위-식도 접합부와 위가 상방으로 올라갈 경우 식도와 위가만나는 예각이 둔해지게 되어 밸브역할이 소실된다. 이 두 가지 이유가 위산의 역류를 유발한다.
종류
열공탈장은 활탈형(sliding type)과 방식도형(para-esophageal type)으로 분류한다. 활탈열공탈장은위-식도 접합부와 위의 일부분이 흉강으로 돌출되는 유형이다. 이때 접합부는 항상 흉강 내에 위치하며, 때때로 음식을 삼킬 때만 흉강으로 돌출되기도 한다. 이것은 식도가 음식을 삼킬 때 근육이 수축하여 짧아지므로 위를 끌어 당기기 때문이다. 음식을 삼키는 동작이 끝나면, 위의 돌출된 부분이 다시 복강으로내려간다.
방식도형 탈장의 경우에는 위-식도 접합부는 횡경막 아래 정상위치에 있으나 위의 일부분이 식도 옆쪽을 통해 흉강으로 돌출된 경우이다. 방식도형의 경우 위의 돌출된부분은 항상 돌출 상태로 흉강에 머무르며 음식을 삼키는 것과는 무관하다.
방식도형 탈장에서 돌출된 위의 부분이 너무 클 경우에는 인접한 식도를 압박하여 음식이 식도를 통해 넘어가는것을 방해할 수 있다. 이것은 궤양이 탈장된 부위에서도 발생할 수 있는데 그 이유는 탈장부위에 잡혀있는음식물에 의한 직접적인 자극과 위산 때문이다. 그러나 다행히도 크기가 매우 큰 방식도형 탈장은 드물다.
진단
상복부통과 같은 상부 위장의 증상을 호소할 경우 상부 위장관 조영이나 내시경 검사를 통해 진단할 수 있다. 이 두 가지 검사에서 열공탈장은 식도와 위 사이에서 분리된 별개의 주머니처럼 보인다. 이 주머니는 위쪽으로 식도 하부 괄약근, 아래쪽으로는 횡경막에 의해경계를 이루고 있으며, 이 탈장은 음식을 삼킬 때만 보인다.
치료
증상을 유발하는 방식도형 탈장은 치료를 위해 수술이 요구된다. 수술방법은 당겨진 위를 복강으로 내리고 식도 열공을 좁힌 후 식도를 횡경막에 단단히 부착하는 것이다. 이러한방법에 의해 정상적인 해부학적 구조를 회복하게 되어 치료될 수 있다. 활탈 탈장의 경우 탈장 자체는문제가 되지 않으나 위산 역류에 관여하므로 치료 방법도 위식도역류 환자의 경우와 유사하다. 만약 역류가심하거나, 합병증을 동반하거나, 또는 적절한 약물 치료에도반응이 없을 경우는 수술이 필요하다. 수술은 방식도형 탈장과 유사하다.그러나 부가적으로 위의 상부를 식도 하부 괄약근 주위에서 둘러싸 위산 역류 방지를 강화시킬 필요가 있는 것이 다르다.
