건강보험심사평가원의 적정성 평가에 반발해 행정소송을 제기한 A요양병원이 패소했다. 서울행정법원은 A요양병원이 심평원을 상대로 제기한 ‘환류대상기관 결정 통보처분 취소 청구 소송’에서 지난 2일 심평원의 손을 들어줬다.
심평원은 지난 2013년도 요양병원 입원급여 적정성 평가를 통해 A요양병원이 1100여개 요양병원 중 구조부문과 진료부문에서 모두 하위 20% 이하에 해당한다는 이유로 환류처분을 내렸다. 환류처분을 받은 병원은 의사나 간호 인력 확보에 따른 입원료 가산과 물리치료사 등 필요 인력 확보에 따른 별도 보상에서 제외된다.
이에 대해 A요양병원은 적정성 평가의 절차와 대상, 방법 전반이 위법하다며 소송에 나섰다. 병원측은 가감지급 대상이 아닌데도 심평원이 이를 간과해 가감지급 범위를 위반한 점 등을 들어 환류처분이 위법하다고 주장했다.
하지만 법원은 환류처분과 가감지급처분은 근거 규정이 다른 별개 처분이라고 판단했다. 환류처분은 적정성을 평가해 하위 20% 이하인 경우 별도 보상에서 제외하지만, 가감지급은 요양급여 자체를 조정해 차이가 있다는 것이다.
법원은 이와 함께 심평원이 일정 기준만 넘으면 되는 시설과 장비보다 인력 중심으로 우열을 평가한 것은 합리적 재량이며, 치료보다 간호나 재활에 더 중점을 두는 요양병원의 특성상 진료과목보다 인력 현황이나 환자 상태를 평가지표로 조사한 것은 적법했다고 판단했다.
법원은 또 다른 요양병원들이 대부분 정해진 기한 내 의견을 제출해 의견제출 기간이 부족하다고 볼 수 없고, 건강보험법상 제재에 비춰볼 때 청구명세서의 신뢰성이 담보된다는 점, 사건 처분으로 병원이 입을 불이익보다 의료서비스의 질을 향상시켜 환자들의 건강을 보호하려는 공익이 크다는 점을 들어 심평원의 적정성 평가가 위법하다는 A요양병원의 주장을 받아들이지 않았다.
