서울 마포구 성산동에 사는 주부 김씨(43)는 얼마 전 승용차 문을 열다가 세게
부딪혀 눈 밑 부분이 3cm 정도 찢어졌다. 바로 성형외과로 가서 상처부위를 꿰맸다.
병원에서는 건강보험이 적용되지 않는다며 진료비를 전액 지불할 것을 요구했다.
성형외과에서는 건강보험을 적용받을 수 없는 걸까. 적용받을 수 있다면 기준은
무엇일까.
미용을 목적으로 하는 성형수술의 비용은 대체로 건강보험 혜택을 받을 수 없다.
사람들이 많이 받는 쌍꺼풀 수술(이중검수술), 코성형 수술(융비술), 유방확대 또는
축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등이 그러한 예이다.
성형외과 의사에게 시술을 받아도 ‘미용’이 아닌 ‘치료’ 목적이면 보험급여가
적용된다. 따라서 눈 밑이 찢어져 성형외과를 찾은 주부 김씨는 보험적용을 받을
수 있다.
건강보험 혜택을 받을 수 있음에도 잘 알지 못해 치료를 포기하거나, 적절한 치료시기를
놓치지 않으려면 ‘치료 목적’이 어떻게 적용되는지 다양한 사례를 통해 살펴볼
필요가 있다.
비뚤어진 코를 수술했다면?
5년 전 운동을 하다 코와 광대뼈 쪽에 큰 충격을 받은 후 코가 오른쪽으로 휜
임씨(22). 당시 돈과 시간 등의 여유가 없어 치료를 받지 않고 내버려뒀다. 수년이
지난 후 비뚤어진 코가 요즘 자꾸 신경이 쓰여 성형수술을 하려고 하는데 임씨는
보험 해택을 받을 수 있을까.
임씨가 다친 후 바로 성형외과든 외과든 찾아갔다면 보험적용을 받을 수 있다.
상처치료를 하는 데는 보험적용이 된다. 하지만 다치고 난 후 5년이 지난 지금 임씨
코는 본 기능에 이상이 없기 때문에 보험적용이 되지 않는다.
건강보험심사평가원 광주지원 심사평가부 황점숙 차장은 “신체 필수기능을 개선시키는
데 는 건강보험을 적용 받을 수 있다. 코가 비뚤어진 정도가 숨을 쉬는 데 어려움을
느낄 정도라면 보험 적용을 받을 수 있다”고 설명했다.
서울 양천구 신월동 홍씨(39)는 어렸을 때 연탄불에 얼굴과 머리에 화상을 입어
치료를 받았다. 하지만 화상 흉터로 인해 머리에 손바닥 크기 정도의 탈모가 생겨
모자를 쓰고 다녀야 한다. 탈모치료를 받는다면 홍씨가 다른 사람에게 비춰지는 모습을
고려한 것이기 때문에 미용치료로 보아 보험 혜택을 받을 수 없는 걸까.
탈모치료는 건강보험 혜택 받을 수 없나?
실제로는 홍씨는 보험적용을 받았다. 홍씨의 화상흉터는 손바닥만한 크기로 모자를
쓰고 다녀야 할 정도였다. 탈모상태로 인한 스트레스가 정신적 장애로까지
이어질 정도로 심하다고 인정됐다. 탈모상태가 수치감을 주며 이런 스트레스가
정신적 장애로까지 이어져 일상생활에 지장을 초래한 것을 인정받았던 것.
홍씨와 같이 화상으로 인한 탈모 외에도 머리카락이 동전 모양으로 군데군데 빠지는
원형탈모도 보험적용을 받을 수 있다.
원형탈모는 10원짜리 동전 모양으로 여러 곳에 머리카락이 빠지며 갑자기 생긴다.
치료도 가능하다. 반면 노화나 유전으로 인한 탈모는 큰 범위로 진행되며 치료가
불가능하고 보험적용도 되지 않는다.
심평원은 지난달 31일 발표한 심의사례에서 게임프로그래머인 남성 윤모(25)씨가
젊은 나이임에도 한의원에서 받은 탈모치료에 대해 보험적용을 받을 수 없었다고
설명했다. 원형탈모가 아니었기 때문이다. 윤씨는 머리카락이 서서히 전체적으로
빠졌다.
심평원 위원회운영부 전미정 과장은 “원형탈모로 판정을 받느냐 안 받는냐가
탈모치료의 보험적용 여부에 주요 기준이 된다”고 설명했다. 그 외 두피에 피부질환이
있거나 탈모와 더불어 다른 질병이 동반되어 치료를 받으면 요양급여 대상이 된다.
성형수술로 인한 부작용 치료는?
미용을 목적으로 가슴 코 눈을 성형수술해서 생긴 부작용은 원칙적으로 보험 적용이
되지 않는다. 애초 성형수술 자체가 치료가 아닌 미용을 목적으로 했기 때문이다.
주위에서 흔히 볼 수 있는 귀볼뚫기에서도 이런 원칙을 살펴볼 수 있다. 귀걸이를
하기 위해 귀를 뚫은 이씨(28·여)는 귀 안쪽에서 세균에 의한 감염증이 생겨
병원을 찾았지만 보험적용을 받을 수 없었다. 후유증이 미용목적으로 인한 시술로
생겼기 때문이다.
하지만 화장품 사용으로 피부 과민 반응이 생겨 접촉성 피부염으로 진단받으면
보험급여를 받을 수 있다. 심평원 황 차장은 “외과적 시술이 아닌, 우리가 일상적으로
사용하는 화장품으로 생긴 부작용이기 때문에 미용목적을 위한 시술로까진 보지 않는다”고
설명했다.
건강보험 적용 여부에 대해 보다 자세한 내용을 알고 싶으면 건강보험심사평가원
홈페이지에서 사이버고객센터/고객의 소리/상담문의란에서 온라인상으로 문의를 할
수 있다. 심평원 대표전화번호 1644-2000번에 전화로 직접 물어볼 수도 있다.
