공단 "착오청구 환수 예정서 발송"…개원가
"주객전도 지침" 불만 폭증
만성질환 환자에 대한 초재진료 착오청구로 인해 전국 1만1500개 의원급 요양기관이
무더기 환수처분을 받을 위기에 처해졌다.
이에 개원가에서는 만성질환자에 대한 애매한 진찰료 산정지침으로 인해 감기
등 경질환은 상대적으로 진찰료가 높은 초진으로, 고혈압이나 당뇨 등의 질환에 대해서는
재진으로 청구할 수밖에 없는 본말이 전도된 사태가 벌어지고 있다는 불만의 목소리가
터져 나오고 있다.
9일 건강보험공단(이사장 이재용)에 따르면 지난해까지 전국 지원별로 실시하던
초재진료 착오청구 환수를 올해부터 본원이 직접 담당해 서울, 대구, 광주, 경인
지역 의원급 요양기관 가운데 재진으로 청구해야 할 만성질환자 진료를 초진으로
청구한 건에 대한 환수 예정 통보서를 일괄 발송했다.
지난 2005년 진료분을 대상으로 발췌된 의원급 요양기관의 만성질환 초재진료
착오청구 건수는 52만건에 이르며 환수 적용 대상 요양기관은 전체 의원급의 60%에
육박하는 1만1500여곳에 달하고 있다는 것이 공단의 설명이다.
현재 재진의 경우 초진에 비해 진찰료의 28%를 감산해 적용하고 있다는 점에서
이번 환수가 예정대로 추진될 경우 해당 기관 당 평균 45건의 착오청구에 대한 급여비가
환수될 것으로 보인다.
공단 관계자는 "만성질환 등에 대한 초재진료 착오청구 환수는 지난해까지
지원별로 진행해왔지만 업무의 통일성 및 효율성을 위해 본원이 일괄 관리키로 한
것"이라며 "이번 환수 예정통보에서 지난해 이미 환수가 추진된 대전,
부산 지역은 제외됐다"고 설명했다.
이 관계자는 "그 동안 지원별로 환수를 추진하면서 지역별 시차 발생 등에
따른 의료계의 불만은 사실"이라며 "향후 착오청구 등에 대한 환수를 본원이
직접 담당하면서 과학적이고 체계적인 관리가 이뤄질 수 있도록 할 것"이라고
말했다.
하지만 공단이 본원을 통해 초재진료 착오청구건 환수 통보서를 일괄 발송하면서
개원가에서는 금액을 떠나 전국적인 환수사태가 벌어지는 것이 아니냐는 우려의 목소리가
일고 있다.
특히 현재의 진찰료 산정지침이 경질환에 대해서는 초진 청구를 가능케 하면서도
완치가 거의 불가능하고 면밀한 관찰이 필요한 만성질환에 대해서는 1회 초진을 제외하면
재진으로만 청구토록 하고 있다는 점에서 만성질환 관리의 효율을 저하시키고 있다는
주장이 터져나오고 있다.
개원내과의사회 성상규 보험이사는 "최근 만성질환자에 대한 초진청구를
착오로 규정하고 무더기 환수 예고가 이뤄지면서 개원가의 불만이 상당하다"며
"귀에 걸면 귀걸이, 코에 걸면 코걸이 식의 진찰료 산정지침으로 애꿎은 개원가만
피해를 보는 격"이라고 불만을 표시했다.
성 이사는 "한번 내원한 만성질환자는 평생 재진으로 밖에 청구할 수 없다는
점에서 경질환과 만성질환의 가치가 역전되는 현상이 벌어지고 있다"며 "만성질환자의
경우 완전히 다른 상병으로 내원해도 재진으로 청구해야 하는 상황에서 관리가 제대로
이뤄질 수 있겠는가"라고 비판했다.
이에 대해 공단은 이번 환수조치가 보험자의 당연한 권리라는 점을 전제하면서도
해당 의료기관이 이의신청을 제기할 경우 충분한 검토를 통해 의료계 입장을 반영한다는
방침이다.
또한 통보된 환수대상에는 90일 이후 간격으로 내원한 경우에 대한 초진 청구건이
이미 제외되는 등 지속적으로 제기돼 온 진찰료 산정지침과 관련, 의료계 불만을
일정 부분 수용했다는 것이 공단의 설명이다.
공단 관계자는 "만성질환의 경우 치료가 종결되기 힘들다는 점에서 평생
재진으로 청구해야 하지만 이번 환수에서는 환자가 90일이 경과한 후 다시 내원한
경우는 초진 청구를 인정했다"며 "공단도 환수를 일방적으로 추진하기
보다는 의료계 입장을 반영해 유연하게 진행하고 있다"고 강조했다.
박동준기자 (pdj30@dailymedi.com)
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