박근혜 대통령님,
남쪽 마을에 매화와 벚꽃이 만개했다지만, 대통령께서는 봄이 오는 소식도 뒤로 한 채 밤낮 고뇌하고 계실 것으로 생각합니다. ‘국민이 행복한 나라’를 세우기 위해서 밤잠을 설치고 계시겠지요.대통령께서 국민의 행복을 걱정하듯, 의사들도 마땅히 국민의 건강을 염려해야 할 것입니다. 그리고 의사들의 실상은 그렇지 못합니다. 의사들이 이용하는 인터넷사이트에는 “왜 이번 환절기에는 독감이 아직 돌지 않는 것인가?” “신종플루 같은 전염병 또 안 생기나?”와 같은 글들이 자주 올라옵니다. 의사들이 비양심적이라서 그럴까요?
몇 해 전, 영국에서 가장 신뢰를 받는 직업에 의사가 선정됐다는 기사를 보았습니다. 놀랍게도 20년째 줄곧 1위의 자리를 지켰다고 합니다. 바로 그 때 한 다국적 제약회사에서 13개국 의사의 직업만족도를 조사했습니다. 우리나라 의사의 직업만족도는 13개국 중 12위였습니다. 우리나라 의사들은 스스로를 불행하다고 느끼고 있습니다. 대통령님께 그 이유를 비유를 들어 설명 드렸으면 합니다.
대통령님, 국민이 자장면과 짬뽕을 주식으로 하는 ‘자짬국’이라고 하는 어떤 가난한 나라가 있었습니다. 음식점 주인이 되기 위해서는 반드시 주방장 면허가 필요했는데, 주방장 면허를 따기 위해서는 6년제 이상의 조리대학을 졸업하고 5년 이상 별도의 수련기간을 거쳐야 했습니다. 교육비는 모두 자비로 부담했습니다. 자장면과 짬뽕의 가격은 한 그릇에 약 2000원이었고 많은 국민이 이용했지만, 이 가격도 부담되어 끼니를 거르는 이들이 있었습니다.
가난한 나라 자짬국의 대통령은 자장면과 짬뽕을 누구나 저렴한 가격에 먹도록 해줘야겠다고 생각했습니다. 그래서 전국의 모든 음식점에 다음과 같은 명령을 내렸습니다. “모든 손님에게 자장면과 짬뽕을 한 그릇에 100원만 받고 팔라. 그러면 정부가 거둔 세금에서 한 그릇 당 639원을 음식점에 지급할 것이다” 음식점은 한 그릇 당 총 739원을 받게 된 것입니다.
그런데 자장면과 짬뽕의 원가는 1,000원이었습니다. 음식점 주인들은 강력히 항의했지만, 정부는 “자장면과 짬뽕은 밑지더라도 739원에 팔고 대신 탕수육과 팔보채와 같은 요리는 가격을 마음대로 받아 거기에서 이윤을 남기라”고 말했습니다. 대통령은 이것을 법으로 만들었습니다.
법이 바뀌었으니 음식점 주인들은 방법이 없었습니다. 그들은 몇 가지 생존방법을 개발했습니다. 첫 번째 방법은 음식의 양을 슬그머니 줄이는 것이었습니다. 두 번째 방법은 좋은 재료를 포기하고 잔반을 재활용하는 것이었습니다. 세 번째 방법은 손님들에게 탕수육이나 팔보채 등 비싼 요리를 권유하는 것이었습니다. 음식점 주인들은 마음이 괴로웠습니다. 먹고 살기 위해서 양심과 싸워야했기 때문입니다. 그러는 중에도 손님의 건강에 해가 되지 않도록 그리고 다른 음식점과 경쟁하기 위해 나름 최선을 다해야했습니다. 그러나 자짬국 대통령이 만든 법은 쉽게 바뀌지 않았습니다. 이 상태가 지속되자 점차 자짬국의 국민은 맛이 없고 양이 적은 자장면과 짬뽕에 익숙해졌습니다. 음식점 주인들도 타성에 젖었습니다.
세월이 지나 경제발전에 힘입어 가난했던 자짬국은 부자 나라가 되었습니다. 국민들은 음식에 불만을 갖기 시작했고 주인들의 편법을 눈치 채기 시작했습니다. 이웃나라에서는 자장면과 짬뽕의 가격이 비쌌지만 양이 많고 재료도 좋았던 것입니다.
자짬국의 국민은 음식의 양이 적고 나쁜 재료를 쓴다는 사실, 잔반을 활용하는 곳도 있다는 사실도 알아냈습니다. 음식점 주인들이 탕수육과 팔보채를 값비싸게 받고 있다는 사실도 알아냈습니다. 그리고 이를 자짬국의 대통령께 하소연했습니다.
자짬국의 대통령은 다시 법을 만들었습니다. 잔반을 활용하는 것을 금지하고 탕수육과 팔보채의 판매를 금지한 것입니다. 뿐만 아니라 음식에 들어가는 재료를 일일이 확인하고, 잔반을 활용하지 않는지 모든 음식점을 대상으로 불시에 점검하는 것을 제도화했습니다. 이제 음식점 주인인 주방장들은 어떤 생각을 하게 되었을까요?
대통령님,
주방장의 꿈이 좋은 재료로 훌륭한 음식을 만들어 손님에게 대접하는 것이듯, 의사의 꿈 역시 환자에게 최선의 진료를 제공하고 환자의 건강에 기여하는 것입니다. 좋고 훌륭한 음식을 만들기 위해서는 그에 합당한 가격을 받을 수 있어야 하는 것처럼 환자에게 질 높은 의료서비스가 제공되기 위해서는 그에 합당한 가격이 보상되어야 가능할 것입니다.
지금 우리나라의 의료제도는 1분의 진료비용과 1시간의 진료비용이 똑같습니다. 국민은 더 나은 진료를 원하는데, 진료수가는 원가의 2/3선에 묶여있고 국가별 국민소득 차이를 보정해도 우리나라의 진료수가는 OECD 평균의 1/3에 불과합니다. 수 십 년 간 대한민국 의료진은 이 낮은 진료수가를 받으면서도 국민의 건강과 생명을 지키기 위해 최선의 노력을 다해왔지만 이제는 그 한계선을 넘어섰습니다.
대통령님,
음식 값은 음식의 품질을 결정하는 것이지, 주방장의 수입을 결정하는 것이 아닙니다.
마찬가지로 진료수가 역시 진료의 품질을 결정하는 것이지, 그것이 곧 의사의 수입을 의미하는 것이 아닙니다. 그런데도 정부와 일부 시민단체는 마치 진료수가가 의사의 수입을 의미하는 것처럼 인식하고 있습니다. 진료수가는 의사의 수입이 아니라, 진료에 참여하는 보건의료인의 인건비와 검사와 수술에 필요한 각종 재료비에 대한 대가이므로 진료의 품질을 결정하는 것입니다. 적정한 진료수가 없이 적정한 수준의 진료가 보장될 수 없습니다.
진료수가가 OECD평균의 1/3에 불과한데도 우리나라 국민의 평균수명이 OECD 평균을 짧은 기간에 넘어섰고 거의 모든 건강 지표들이 OECD를 상회한다는 사실은 지난 수 십 년 간 우리나라 보건의료인들이 인내를 갖고 국민의 건강과 생명을 위해 희생과 봉사를 아끼지 않았다는 사실을 의미합니다. 그러나 이제 그 인내가 한계점을 넘어선 것입니다.
소변검사 4종의 비용은 940원입니다. 병리과 전문의가 조직검사를 판독하는 비용은 3210원입니다. 피하주사와 근육주사 비용 1,010원입니다. 심장파열이나 혈관손상의 위험이 있는 심장내 주사의 비용은 7400원, 척수를 다칠 수 있는 뇌척수강내 주사 비용은 1만3330원입니다.
물리치료 중 얕은 부위의 물리치료인 표층열치료 비용은 710원, 심층열치료의 비용은 960원입니다. 표층열치료와 심층열치료 비용은 규정에 따라야 지급합니다. 즉 ‘물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적과 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 의사의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다’라고 조건을 달아놓은 것입니다. 적외선 치료비용은 580원, 자외선 치료비용은 450원입니다.
찢어져서 꿰매는 봉합의 경우 2.5㎝ 미만의 단순봉합은 1만2510원이고 5㎝ 이상이거나 근육층까지 찢어져서 꿰매어도 총 비용은 2만3920원에 불과합니다. 대통령님께서 2006년 신촌유세 중 피격을 받아 세브란스병원에서 수술을 받아야 했을 때를 생생히 기억하실 겁니다. 그 때 대통령님의 목숨을 살리고, 나라의 운명을 결정한 수술비가 2만원 대에 불과하다는 사실을 아시는지요?
또, 상처를 치료하는 비용은 3,980원입니다. 피부의 양성종양 적출술은 3만3220원이고 피부의 악성종양(피부암)의 적출술도 19만원에 못 미칩니다.
2000년 의원급 의료기관의 외래진료비는 1만2000원이었는데 12년이 지난 2012년에의 외래진료비는 1만2890원에 불과합니다. 12년 동안 890원, 고작 7.4%가 인상된 것입니다. 이런 저수가는 크게 10가지 부작용을 낳습니다.
1)불성실 진료를 초래하여 의료사고 위험이 커집니다.
1인당 진료수가가 워낙 낮으므로 우리나라 의사들은 적자를 보존하기 위해 적정진료를 포기하고 가능한 많은 수의 환자를 보기 위해 노력합니다. 일일 적정진료 환자는 30명 내외지만, 우리나라 의사들은 그 3배를 진료하고 있으며 하루에 300명 이상의 진료를 하는 곳도 있습니다. 많은 의사들이 오랫동안 적정진료를 포기하고 진료를 하다 보니 짧은 3분 진료라는 불성실 진료에 익숙해져 있는 상황입니다. 음식량을 줄인 음식점 주인과 다르지 않습니다. 환자당 진료시간이 짧아진다는 것은 꼭 필요한 문진과 진찰행위가 줄어든다는 것을 의미하며, 오진율과 의료사고의 비율을 높입니다. 또한 환자에게 충분한 시간을 투여할 수 없으므로 환자들의 불만도 높아집니다.
2)과잉진료를 낳습니다.
현재의 저수가 제도는 의사의 지식에 기반한 진찰과 처치에 대한 행위료를 제대로 인정하지 않고 오히려 검사료를 상대적으로 높게 책정해놓았습니다. 이에 따라 의사는 불필요한 검사를 남발할 유혹을 받게 됩니다.
일부 병원은 의사의 1인당 매출에 따라 지급하는 인센티브에 MRI등 검사료가 포함돼 있어 문제로 지적되기도 했고 최근에는 1인당 할당된 매출을 맞추지 못하면 병원으로부터 해임통보를 받는 일도 늘어나고 있습니다. 이 때문에 수술의 적응증을 낮추어 불필요한 수술을 환자에게 권유하거나 값비싼 비급여(비보험) 수술을 권유하는 등의 부작용도 급속히 늘어나고 있습니다.
3)방어진료와 의료비 상승을 초래합니다.
의료행위는 자동차를 운전하는 것처럼 언제나 의료사고의 가능성을 동반하고 있습니다. 예컨대 말라리아 예방약을 요구하는 2명으로부터 2만4780원의 진료비를 받고 처방을 한 의사가 약을 잘못 처방했다는 이유로 2억2000만원을 배상한 사례도 있습니다. 따라서 기본 진료비에 의료사고에 대한 보험료가 포함되어 있어야 하지만 저수가로 인해 대다수 의사들이 의료사고배상보험에 가입을 하지 않아 의료사고로부터 보호를 받지 못하고 있습니다. 이 같이 의사의 실수가 있으면 가혹한 배상의 책임이 따르고 의료사고로부터 보호를 받지 못하므로 의사는 방어 진료를 위해, 즉 오진의 가능성을 줄이고 자신의 책임에서 벗어나기 위해 더 많은 검사를 남발하게 됩니다.
4)의료과소비를 초래합니다.
현재 외래진료의 본인 부담금은 의원급 의료기관의 경우 3,900원 입니다(65세 이상은 1500원). 환자는 본인 부담금이 낮은데다가, 민간의료보험에서 보상을 받으면 부담이 더욱 작아지므로 이 병원 저 병원으로 병원을 쇼핑하며 불필요한 진료와 검사를 요구하는 ‘의료과소비’를 낳고 있습니다. 저수가로 인해 경영난을 겪는 의사는 양심에 꺼리면서도 이 요구에 응하는 실정입니다. 이런 과정에서 의료기관 및 의료진에 대한 신뢰를 갖지 못하고, 이러한 불신은 대형병원으로 환자들이 몰리도록 하는 또 다른 원인이 되고 있습니다.
5)의료사고가 늘어납니다.
진료수가가 낮다 보니 의료기관에서는 충분한 인력을 쓸 수 없습니다. 이에 따라 우리나라 보건의료인들의 업무강도는 다른 나라에 비해 높을 수밖에 없습니다. 우리나라 보건의료인들의 업무강도는 OECD평균에 비해 4배 이상 높은 것으로 보고되고 있습니다.
최근 항암제인 빈크리스틴 주사제가 잘못 투여되어 환자가 사망하는 사례들이 보고되고 있는데, 필수적 인력이 부족해 생기는 의료사고의 대표적인 케이스입니다. 저수가로 인해 보험에 들 여력이 없으니, 의료사고가 발생하면 많은 의사들이 이를 인정하려 들지 않고 의료사고를 숨기기에 급급합니다.
최근 산부인과 학회는 그 동안 줄어들던 산모의 모성사망률이 2008년부터 급격히 증가하여 2011년도에는 산모의 모성사망률이 2008년에 비해 2배 이상 증가했다는 충격적인 보고를 발표했습니다. 산부인과는 극심한 저수가에 시달리고 있는 대표적인 진료과목으로서 산부인과 지원자들이 날이 갈수록 줄어들고 있는 실정입니다. 결국 저수가제도로 인해 의료의 질이 떨어져가고 있다는 것이 수치로 입증된 사례입니다.
6)보건의료인들의 삶의 질을 떨어뜨립니다.
공공기관과 금융기관을 비롯한 대다수 기업들이 주5일 40시간을 근로의 기준으로 삼고 있지만, 보건의료인들 특히 의사들은 대다수 주6일 50시간 이상 근무를 하고 있습니다. 많은 국민들이 주말에 자신의 삶을 즐기지만, 거의 모든 의사들이 토요일에 근무를 합니다. 전공의와 전임의는 더욱 심합니다. 주당 근무시간이 80시간 이상이며 100~120시간에 이르는 경우도 허다한 상황입니다. 저수가 정책이 의사와 보건의료인들의 삶의 질을 떨어뜨리고, 의료사고의 위험을 높이고 있습니다.
7)중환자를 기피하고 있습니다.
원가 이하의 저수가로 인해 거의 모든 대학병원들이 정상적으로 진료를 하면 손실을 보게 됩니다. 그 손실을 장례식장 운영, 주차장 수입과 임대료, 그리고 건강검진센터의 운영 등 비진료 분야의 수익을 통해 보전하고 있습니다. 특히 중환자실은 운영할수록 손실이 발생합니다. 이 때문에 중환자는 기피하고 오히려 외래진료를 늘이기 위해 애쓰고 있습니다. 중증질환의 치료를 전담해야 할 대형병원들이 외래진료에 집중하면서 작은 중소형병원들과 경쟁하고 있는 것입니다. 대학병원의 1분 진료는 이 때문에 발생하고 있습니다.
8)교육의 질을 떨어뜨립니다.
대학병원 교수들은 진료뿐 아니라 연구와 교육을 함께 책임지고 있습니다. 그러나 낮은 진료수가로 인해 진료에 매진을 해야 하다 보니 상대적으로 연구와 교육에 소홀해질 수밖에 없는 상황입니다. 그런데 대학에서는 대학교수의 승진을 위해서는 연구실적을 강제사항으로 규정해놓았으니 가장 소홀해지는 것은 교육이며 특히 전공의에 대한 교육을 소홀히 하는 사례가 늘어나고 있습니다. 전공의에 대한 교육 부실은 곧 부적합한 의사의 양산을 의미하며, 그 피해는 환자 즉 국민에게 돌아갑니다.
9)전공과목 포기사태를 초래합니다.
질병을 치료하는 진료수가를 원가 이하로 책정하고 미용, 성형 등 질병과 무관한 분야에 대해 건강보험공단이 간섭을 하지 않자 많은 의사들이 환자를 치료하는 자신의 전공과목을 포기하고 미용, 성형 등 비전공분야로 대거 이탈하였습니다. 산부인과 전문의들이 분만을 포기하고 피부, 성형수술을 하고 있으며 심장과 폐 수술을 해야 할 흉부외과 의사들이 하지정맥류를 전문적으로 치료하는 경쟁을 벌이고 있는 실정입니다. 의사의 숫자는 급증하고 있는데, 의사가 필요한 자리에 의사가 없는 것입니다.
10)보건의료인들의 자긍심을 훼손시키고 의욕을 떨어뜨립니다.
발전의 선순환을 위해서는 노력에 대한 적절한 보상이 필수적일 것입니다. 적절한 보상이 주어지지 않으며 오히려 과도한 규제와 통제로 의사들을 잠재적인 범죄자로 취급하는 지금의 저수가 제도는 의학발전에 대한 보건의료인들의 열정을 떨어뜨리고 환자 즉 국민에 대해 가져야 하는 포용의 마음도 좁히고 있습니다.
대통령님, 
의사가 행복함으로써 국민이 행복하고,
국민이 행복함으로써 의사도 행복할 수 있는 의료제도를 만들어주십시오.
그리고 그런 의료제도는 국민과 의사가 가장 잘 알고 있으니,
국민과 의사의 목소리에 귀를 기울여 의료정책이 만들어지도록 해주십시오.
의사가 불행하고서 결코 환자가 행복할 수 없습니다.
환자가 행복하지 않고, 절대 의사가 행복할 수 없습니다.
노환규 대한의사협회장
