Ⅰ
레지던트 시절을 함께 했던 친구와 오랜만에 통화했다. 예전에는 종종 만나 레지던트 시절의 무용담과 각자 임상의사로 겪는 소소한 일상을 나누었으나 코로나19 대유행으로 오랫동안 만나지 못했다. 모두 응급의학과 의사로 일하는 터라 각자의 안전뿐만 아니라 소속한 의료기관, 그 의료기관을 방문하는 환자와 보호자를 위해서도 최대한 거리두기를 할 수밖에 없기 때문이다. 그래서 전화기 너머 들리는 음성이 매우 반가웠지만 친구는 크게 한숨을 내쉬었다.
“며칠 전에 정말 어이없고 화나는 일이 있었습니다.”
친구는 힘든 레지던트 시절에도 격앙된 감정을 드러내는 사례가 드물었지만 그때는 꽤 흥분한 듯했다.
“요즘 코로나19 확진자의 격리기간이 1주일인 것 아시죠? 확진한 뒤 대략 1주일 동안 심각한 증상이 없이 호전하면 완치로 간주하고 격리해제합니다. 그런데 며칠 전에 우리 응급실에 확진한 뒤 8일째인 환자가 왔습니다. 확진 후, 7일째까지는 심각한 증상이 없어 새로운 지침에 따르면 완치자죠. 그런데 8일째부터 고열과 호흡곤란이 생겨 우리 응급실을 찾았습니다. 격리실에 수용하고 검사하니 양쪽 폐에 심한 바이러스성 폐렴이 있더군요.”
바이러스는 독특한 존재다. 자신의 유전자를 물려받은 후손을 남기는 측면에서는 ‘생물’이 틀림없지만 다른 생명체와 달리 스스로 후손을 만들지 못한다. 그래서 다른 생명체의 세포에 침투해 그 기관을 빌릴 수밖에 없다. 그러다보니 ‘생물’과 ‘무생물’의 경계에 있는 것으로 간주되며 ‘생물’이 명백한 ‘세균’과 구분되는 특징을 지닌다.
대부분의 세균성 폐렴(Bacterial pneumonia)이 초기부터 비교적 뚜렸한 증상을 보이는 것과 달리 바이러스성 폐렴(Viral pneumonia)은 꽤 진행할 때까지 환자가 증상을 자각하지 못하는 것도 그런 이유 때문이다.
특히 코로나19가 만드는 폐렴은 산소포화도가 다소 감소해도 환자는 별다른 이상을 느끼지 못하다가 심각하게 악화한 뒤에야 호흡곤란을 호소하는 사례가 종종 있다. 친구가 말한 환자도 그런 사례에 속하는 듯했다.
몇 개월 전에는 그런 환자도 대부분 전담병원 혹은 생활치료센터에 입원해 의료진이 경과를 살폈을 것이어서 자각증상이 없어도 바이러스성 폐렴의 발생을 조금 일찍 파악했겠지만 재택치료가 대세를 이루고 확진자가 폭발적으로 증가하다보니 관찰과 확인이 제대로 이루어지지 않은 듯했다.
“조금만 악화하면 인공호흡기 치료가 필요할 상황이라 즉시 보건소에 신고했습니다만 글쎄 무슨 대답을 들었는지 아십니까?”
친구의 목소리에서 분노가 느껴졌다. 레지던트 시절에도 조직의 질서와 규정을 존중하던 친구라 그런 분노가 낯설게 느껴졌다.
“완치자랍니다! 변경된 지침에 따르면 코로나19는 완전히 나은 것이고 다른 원인으로 새롭게 폐렴이 생겼으니 알아서 일반병동에 입원시켜 보라더군요.”
친구의 분노를 이해할 수 있었다. 코로나19로 확진하고 8일째에 고열과 호흡곤란을 호소하여 시행한 CT에서 심각한 바이러스성 폐렴을 확인했다면 환자는 ‘코로나19로 인한 폐렴’에 해당할 가능성이 매우 크다. 그러니 당연히 음압격리실에 입원해서 치료해야 한다. 일반병실에 입원해서 치료하면 끔찍한 원내감염이 발생할 가능성이 매우 크다. 그런데도 보건소 담당자는 ‘변경된 지침에 따르면 7일이 지난 후부터는 완치자’라고 했으니 얼마나 화가 났을지 헤아릴 수 있었다.
그런데 보건소 담당자의 입장도 어느 정도 이해할 수 있었다. 현장에서 일하는 공무원이 상부에서 만든 지침을 어기고 ‘예외적인 사례’를 만들면 자칫 난처한 상황에 처할 수 있기 때문이다.
다행히 친구가 몇 시간 동안 여기저기 연락한 끝에 그 환자는 코로나19를 치료하는 음압격리실에 입원할 수 있었다고 한다.
Ⅱ
일반적으로 백혈구는 1㎕에 4000-1만 개가 정상범위다. 백혈구는 병원체에 맞서 싸우는 기능을 가진 만큼 감염이 발생하면 증가한다. 또, 몇몇 감염에서는 오히려 정상범위 이하로 감소한다. 그런데 그렇다면 9999는 정상이라 걱정할 필요가 없고 1만1부터는 감염을 의심해야 할까? 역시 4001은 정상이라 걱정할 필요가 없지만 3998은 백혈구감소증(Leukopenia)이라 온갖 검사를 진행해야 할까?
안타깝게도 우리가 임상의학에서 사용하는 대부분의 수치 가운데 이른바 ‘정상범위’를 규정하는 기준은 국가 사이에 그은 ‘국경선’이 아니다. 여기까지는 미국, 여기서부터는 멕시코란 식으로 그 선만 넘으면 법과 제도가 완전히 다른 ‘새로운 세상’이 펼쳐지는 기준이 아니다. 어디까지나 ‘전형적인 사례’와 ‘일반적인 경우’에 기반하여 만든 기준일 뿐이다.
그래서 ‘정상범위’의 아래쪽과 위쪽에 아슬아슬하게 걸친 경우에도 충분한 주의를 기울여야 한다. 또, 다른 문제가 전혀 없는 상황에서 정상범위를 조금 벗어났다는 이유만으로 호들갑을 떨 필요도 없다. 임상의학이 때때로 ‘과학에 기반한 예술’이라 평가받는 것도 이런 측면 때문이다. 따라서 임상의학에서 다양한 지침과 기준을 사용할 때는 기계적으로 따르는 것이 아니라 임상의사가 상황에 따라 판단해야 한다.
‘코로나19의 완치’에 대한 기준도 마찬가지다. 환자가 폭발적으로 증가하면서 전담병원과 생활치료센터를 주로 사용하던 이전의 방식이 가능하지 않고 모든 확진자를 2주 이상 격리하던 지침도 현실적으로 지속하기 어렵다. 그리하여 방역당국은 1주일이 지나면 대부분의 환자에서 전파력이 확연히 감소하는 것에 근거하여 ‘1주일 동안 증상이 악화하지 않으면 완치’란 새로운 지침을 만들었다. 여기까지는 충분히 이해할 수 있다.
그러나 모든 환자가 1주일이 지나면 전파력을 상실하고 완치되는 것은 아니다. 1주일이 지나도 증상이 지속하는 사례도 적지 않으며 위에서 살펴본 것처럼 1주일이 지난 후에야 심각한 바이러스성 폐렴의 증상이 발현하는 경우도 있다.
그러니 방역당국은 기계적으로 지침만 따를 것을 강요하지 말고 현장의 임상의사에게 사례에 따라 한층 많은 재량을 허용해야 하지 않을까?
저희 아버지 확진 재택치료중 가슴통증이 심하셔서 움직이지 못하고 산소포화도 90-94까지 떨어지셨는데 다음날 격리 해제되니 병원에 가서 진료보라는 말뿐이였습니다. 12시 격리 해제 후 통증이 더 심해져 새벽에 119 불렀으나 인천병원까지 모두 진료 거부 당하시고 병원 진료 못보신 채로 집으로 돌아오셨고 이후 다른병원 방문하시어 폐에 물이찼다고 들었습니다. 보건소에서는 아무것도 해주지 않습니다.. 당뇨가 있으셔서 산소포화도가 집중관리라고는 하나 코로나 치료약도 처방되지 않으며 모두가 같은 증상이라는 말만 되풀이하며 격리 해제되면 따로 병원을 가라는 말뿐입니다. 집중관리에 속하지만 실상은 격리동안 치료를 전혀 받지 못하고 격리해제후 직접 병원에 가야합니다.. 그나마도 확진자라는 이유와 병상이 부족하여 대형병원에서 모두 거절당하고 제때 치료받지 못합니다.. 이럴거면 집중관리군은 왜 있을까요...저희 아버지 확진 재택치료중 가슴통증이 심하셔서 움직이지 못하고 산소포화도 90-94까지 떨어지셨는데 다음날 격리 해제되니 병원에 가서 진료보라는 말뿐이였습니다. 12시 격리 해제 후 통증이 더 심해져 새벽에 119 불렀으나 인천병원까지 모두 진료 거부 당하시고 병원 진료 못보신 채로 집으로 돌아오셨고 이후 다른병원 방문하시어 폐에 물이찼다고 들었습니다. 보건소에서는 아무것도 해주지 않습니다.. 당뇨가 있으셔서 산소포화도가 집중관리라고는 하나 코로나 치료약도 처방되지 않으며 모두가 같은 증상이라는 말만 되풀이하며 격리 해제되면 따로 병원을 가라는 말뿐입니다. 집중관리에 속하지만 실상은 격리동안 치료를 전혀 받지 못하고 격리해제후 직접 병원에 가야합니다.. 그나마도 확진자라는 이유와 병상이 부족하여 대형병원에서 모두 거절당하고 제때 치료받지 못합니다.. 이럴거면 집중관리군은 왜 있을까요....
좋은 글 감사합니다 순식간 지구촌 팬데믹 아직도 연구중이다보니 실수 잘못된 정책이 많은데 일부러 그러는것도 이니고 제도화 되어가는 과정으로 보여집니다 그렇다고 완전한 백신이 나올때까지 뒷짐지고 있을수도 없는 노릇입니다