시투룰린혈증

정의

단백질의 대사산물인 질소에 의해 발생하는 암모니아를 간에서 요소로 합성하는 과정에 유전적으로 아르지니노석신산생성효소가결핍되면 고암모니아혈증과 고시투룰린혈증이 초래되고 아르지닌 결핍과 힘께 심한 구토, 보챔, 기면, 발달지연이 동반된다.

 

진단은 고암모니아, 고시투룰린혈증을 증명하고 유전자분석으로 확진이가능합니다. 치료는 급성기와 만성기가 다릅니다. 급성기에는혈액투석으로 암모니아농도를 낮춥니다. 장기적(만성기)으로는 저단백식이, 아르지닌, 암모니아전구물질을 소변으로 배설시킬 수 있는 벤조산나트륨과 페닐낙산염을 투여합니다. 간이식으로 완치할 수 있습니다. 예후는 고암모니아혈증에 의한 뇌손상 예방에 달려 있습니다.

원인

시투룰린혈증은 아르지니노석신산생성효소의 결핍으로 발생합니다. 상염색체열성으로 유전됩니다. 유전자는 염색체 9번 장완 q34에 위치하며, 16개의 엑손으로 구성돼 있습니다. 아르지니노석신산생성효소는 시트룰린과 아스파트산을 아르지니노석신산으로 전환시킵니다. 이에 따라 이 효소가 결핍되면 고암모니아혈증과 고시투룰린혈증이 초래되고 아르지닌 결핍이 동반됩니다.

증상

요소 회로 장애에 의한 질환에서 출생 때는 정상으로 보이지만 신생아기에 주로 수유 곤란, 기면, 구토, 보챔 등의증상으로 시작해 신생아 패혈증으로 진단되는 경우도 있습니다. 빈호흡,호흡 정지, 혼수 등 급성 증상으로 진행해 치료하지 않으면 사망에 이릅니다.

 

영아기에는 증상이 더욱 경미해 식욕 부진, 구토, 기면, 발달 지연, 행동이상, 간비대로 나타납니다. 소아기와 성인기에는 만성 신경학적증상으로 학습 장애, 정신 지체, 행동 장애, 혼미, 보챔, 구토 등이나타납니다. 감염이나 마취 등의 스트레스 상황에서는 급성 뇌증으로 구토, 두통, 의식의 변화를 보이고 신경학적 결손이 나타나기도 합니다.

 

잔존 효소 활성도에 의해 다양한 증상을 보이기도 합니다. 이때에는간비대, 간 효소치 증가로 인해 간 질환으로 오인하기도 합니다. 반복되는고암모니아혈증으로 구토, 기면, 두통, 진전, 경련, 운동실조가나타나고 정신 지체가 동반됩니다. 또 뇌 영상 소견 상에서 대뇌 위축이 관찰됩니다. 때로는 뇌졸증을 동반하기도 합니다.

 

후기 발현형은 일본에서 흔합니다. 이는 시트린 결핍으로 초래됩니다. 증세로는 고암모니아혈증과 고시투루린혈증이 있습니다. 20세 정도까지증상의 발현은 늦어질 수 있습니다. 언어 장애, 보챔, 불면증, 망상을 보이면 이상 행동이나 정신증이 나타나기도 합니다. 콩, 배, 땅콩 등 아르지닌이풍부한 식품을 선호하는 경향이 있습니다.

진단

가장 특징적인 소견인 고암모니아혈증이 심하게 나타나고 혈중 글루타민, 알라닌, 아스파트산 농도가 증가합니다. 오로트산의 배설과 혈중 시트룰린 농도가증가합니다. 산전 진단은 양수에서 시트룰린 농도를 측정하거나 양수, 융모막세포에서 효소 활성도를 측정합니다. 유전자 진단으로 확진할 수 있으며,산전 진단도 가능합니다.

치료

효과적인 치료를 위해서는 정확한 진단이 필요합니다. 고암모니아혈증에대해서는 즉시 적극적인 치료를 시행해야 합니다. 영아기에 급성 고암모니아혈증이 발현하면 단백질의 섭취를중지하고 수분, 전해질, 포도당을 보충합니다.

 

약물 치료로 요소 회로에 충분한 오르니틴을 공급하기 위해 아르지닌을 투여하고, 질소 노폐물의 배설을 위해 벤조산나트륨과 페닐아세트산나트륨을 투여합니다. 아르지닌은 CPS를 활성화하고 혈장 아르지닌을 50~200μmol/L로 유지시키는것을 목표로 합니다. 아르지닌은 아르지네이스 결핍을 제외한 모든 요소 회로 대사 장애에 효과적이며, 특히 시트룰린혈증 때 효과적입니다.

 

벤조산염은 글라이신과 결합해 마뇨산염을 형성해 소변으로 배설되며, 보통하루 250mg/kg의 용량으로 투여하지만 급성 응급 상황에서는 하루500mg/kg으로 투여합니다. 주된 부작용은 오심, 구토, 보챔 등입니다. 페닐아세트산은 글루타민과 결합해 페닐아세틀글루타민을형성해 소변으로 배설됩니다. 이들 약제는 정맥 주사 때 고삼투압성이기 때문에 10% 포도당 30ml/kg 정도에 희석해 투여합니다.

 

페닐낙산염은 간에서 페닐아세트산으로 산화된 뒤 글루타민과 결합해 페닐아세틀글루타민이 되어 소변으로 배설됩니다. 뇌부종에 대해 만니톨을 투여하면 이뇨 효과로 질소 노폐물의 배설이 촉진됩니다.이 밖에 구연산은 크레브스 회로의 중간 대사물을 공급하며, 식후 암모니아 상승을 억제해아르지니노석신산뇨증의 치료에 유용한 것으로 알려져 있습니다. 경련을 하는 환자에게는 항경련제를 투여할수 있지만 밸프로에이트나트륨은 투여하면 안 된다.

 

급성기에 가장 효과적인 방법은 혈액 투석입니다. 교환 수혈은효과적이지 않습니다. 복막 투석은 나이든 영아나 소아, 성인에게효과적입니다. 신생아에게는 만족스럽지 못합니다. 장기적인치료로 아르지닌 400~700mg/kg, 벤조산나트륨250~500mg/kg/일, 페닐낙산나트륨450~600mg/kg를 투여합니다.

 

대부분의 환자들은 저단백 식이를 해야 합니다. 하루 투여 단백량은성장이 빠른 초기 영아기에 2g/kg 이하, 학동 전기에 1.2~1.5g/kg, 후기 소아기에 0.8~1g/kg, 사춘기 이후에 0.5g/kg 이하로 제한합니다.

코메디닷컴 관리자 kormedi@kormedi.com

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