당뇨 신장병증

원인 및 위험요인

1. 제1형 당뇨병

췌장의 베타 세포가 자가 면역반응에 의해 파괴되어 나타나는데 유전적인 요인과 환경적인 요인이 복합되어 발생되며 생존을 위해서는 인슐린 주사가 반드시 필요합니다. 제1형 당뇨병의 발생은 최근 들어 전 세계적으로 매년 약 3%씩 증가하여 2010년에는 1998년도에 비해 유병률이 약 40% 증가할 것으로 예측하고 있습니다.

2. 제2형 당뇨병

제2형 당뇨병은 말초에서의 인슐린 저항성과 췌장 베타 세포 기능저하로 인한 인슐린 분비장애가 함께 나타나는 것이 특징입니다. 전체 당뇨병의 약 90% 이상을 차지하는데 최근 들어 현대인들의 활동량이 적은 생활습관과 비만이 늘어감에 따라 제2형 당뇨병은 급속히 증가하고 있어 일차의료를 담당하는 의사들이 다루어야 할 중요한 질환 중 하나로 인식되고 있습니다.

증상

당뇨병의 증상은 주로 고혈당과 관련되어 나타나며 다뇨증, 다음증, 체중감소가 특징적이며 간혹 다식증, 시력 혼탁이 나타나기도 하나초기에는 이러한 증상이 나타나지 않는 경우가 대부분입니다. 만성적으로 혈당이 상승되면 발육이 저하되고감염이 쉽게 발생합니다. 질병이 장기화되면 거대 및 미세 혈관 합병증에 의해 시력 이상, 신장기능이상, 말초신경염, 족부궤양, 자율신경계의 기능이 저하되어 소화기계, 비뇨생식계, 심혈관계 관련 증상들이 나타날 수 있습니다.

제1형 당뇨병의 경우 주로10대에서 발생하고 40세 이후에 발생되는 경우는 매우 드뭅니다. 제2형 당뇨병의 발생은 나이가 들어가며 점점 증가하며 65세 이상의 환자들이 45세 이하에 비해 10배 이상 많습니다. 또한 제1형당뇨병은 주로 급격한 혈당 상승에 의한 증상 및 징후에 의해 진단되지만 제2형 당뇨병은 서서히 시작되기때문에 정기 검진에서 우연히 발견되는 경우가 많습니다.

진단

1.분류

당뇨병의 분류는 병태 생리적 그리고 임상적 특징에 따라 분류 되며 대부분의 경우는 제1형 당뇨병과 제2형 당뇨병에 속하고 그 외 기타 당뇨병, 임신성 당뇨병 등으로 분류됩니다.

1)제1형 당뇨병 : 췌장베타세포 파괴에 의한 인슐린결핍으로 발생한 당뇨병

면역 매개성

특발성

2)제2형 당뇨병 : 인슐린분비 및 작용의 결함에 의해 발생한 당뇨병

3)기타 당뇨병

베타 세포 기능의 유전적 결함

인슐린작용의 유전적 결함

췌장 외분비 기능장애 : 췌장염, 외상/췌장절제술, 종양, 낭성 섬유증, 혈색소 침착증, 기타

내분비 질환 : 말단비대증, 쿠싱증후군, 글루카곤 분비선종, 갈색세포종, 갑상선기능항진증, 소마토스타틴 분비선종, 알도스테론 분비선종, 기타

간질환 : 만성 간염, 간경화, 기타

약물 유발

감염 : 선천성 풍진, 거대세포바이러스, 기타

드문 형태의 면역 매개 당뇨병

당뇨병과 동반될 수 있는 기타 유전적증후군 : 다운 증후군, 클라인펠터 증후군, 터너 증후군,Huntington 무도병, 포르피린증, 기타

4)임신성 당뇨병 : 임신 중 진단된 당뇨병

제1형과 제2형 당뇨병분류를 위해 자가항체 및 혈청 C-peptide 측정이 도움이 될 수 있습니다. 진단 당시 병형이 뚜렷하지 않은 경우에는 잠정적인 분류를 하고, 이후임상 경과 및 치료에 대한 반응을 보면서 재평가할 수 있습니다.

2.진단

1)당뇨병의 진단

미국당뇨병학회는 2003년도에 공복 혈당 및 75그램 당부하검사에서 새로운 기준을 제시하였습니다. 이에 따르면공복 혈당의 정상 범위는 과거 110 mg/dL 미만에서 100mg/dL 미만으로 낮추어 졌으며 공복혈당장애는 공복 혈당 농도가 100-125 mg/dL으로, 당불내성은 과거기준과 같이 75그램 당부하 검사에서 2시간 혈당이 140-199 mg/dL인 경우로 정의하였습니다.

2)임신성 당뇨병의 진단

임신성 당뇨병의 위험 평가는 첫 번째 산전 진찰에서 이루어져야 합니다. 임신성당뇨병의 고위험군은 당부하 검사를 받아야 하는 데 고위험군은 심한 비만, 임신성 당뇨병의 병력, 소변검사에서 요당 검출, 당뇨병 가족력 등이 있는 산모들입니다. 첫 방문 검사 결과가 음성인 고위험 산모는 임신 24-28주에 당부하검사를 다시 받아야 합니다.

당부하 검사는 8시간 이상 금식한 상태에서 100그램 경구당부하검사를 바로 실시하거나 혹은 우선 50그램 당부하검사를하여 1시간 후의 혈장 혈당이 140 mg/dL가 넘는 산모들에게 100그램 당부하검사를 합니다. 미국당뇨병학회에서 제시한 100그램 당부하 검사 후 임신성 당뇨병의 진단기준은 공복혈당 ≥ 95mg/dL, 1시간 혈당 ≥ 180 mg/dL, 2시간 혈당 ≥ 155 mg/dL, 3시간 혈당 ≥ 140 mg/dL 중 2개 이상에서 양성인 경우입니다.

그러나 저 위험 산모들은 당부하 검사를 받을 필요가 없는데 이 경우는25세 이하 산모, 임신전 정상 체중 산모, 임신성당뇨병의 발생률이 낮은 민족, 직계 가족 중 당뇨병 환자가 없는 산모,당부하 검사 상 이상 병력이 없는 산모, 과거 출산에서 어려움이 없었던 산모 등의 기준을모두 만족하는 경우입니다. 임신성 당뇨병으로 진단 받았던 산모들은 출산 후 제2형 당뇨병의 발생위험이 높기 때문에 출산 6-12주후에 당뇨병의 선별검사를받아야 하며 이후에도 당뇨병 발생의 조기 발견을 위해 주기적인 검사를 받아야 합니다.

기존에 실시된 연구들의 결과를 보면 당뇨병에 의한 미세 혈관 손상은 고혈당의 정도 그리고 당뇨병을 앓은기간과 직접적인 관련성이 있습니다. 따라서 당뇨병의 치료 지침은 엄격한 혈당 조절을 이루어 합병증의발생과 진행을 억제하는 것이라 할 수 있습니다. 이러한 치료목표의 달성은 당뇨병이 실명, 투석, 하지 절단의 가장 많은 원인이라는 사실을 생각할 때 매우중요합니다. 이를 위하여 당뇨병의 조기 진단은 물론 자가 관리법, 방법, 환자의 관리 감독, 그리고 다양한 치료 방침 등을 개발하여 대부분의환자에게서 이러한 치료목표를 달성할 수 있도록 해야 합니다.

1.혈당 조절 평가 방법 및 목표

자가혈당측정은 엄격한 혈당 관리를 위해 매우 중요합니다. 따라서자가혈당측정은 당뇨병의 치료와 관리를 위한 포괄적 전략 중 매우 중요한 한 항목으로 인식되어야 합니다. 인슐린을사용하고 있는 환자들은 하루에 3-4차례 자가 혈당 측정을 하는 것이 원칙이지만 경구혈당강하제를 사용하고있는 제2형 당뇨병 환자들의 경우 가장 적절한 혈당 측정 횟수는 아직 밝혀지지 않고 있습니다. 식후 혈당이 높은 환자들의 경우도 식후에 자가 혈당 측정은 목표 혈당을 유지하는 유용한 방법으로 사용될 수있습니다.

그러나 자가 혈당 측정의 정확도를 높이기 위해서 의료진이 환자 교육과 감독을 정기적으로 하여야 합니다. 당화혈색소 검사는 최근 2-3달에 걸친 혈당의 대략적 평균 수치를알 수 있게 해 줍니다. 즉 치료 방법의 효과를 쉽게 알 수 있습니다.따라서 당화혈색소 검사는 목표 혈당을 유지하는 환자에서는 일년에 최소한 2번 이상 측정하며목표 혈당에 미치지 못하거나 최근 치료에 변화가 있는 경우에는 2~3개월마다 측정해야 합니다. 혈당 조절의 여부는 자가 혈당 측정과 당화혈색소 검사를 함께 함으로써 보다 잘 판단할 수 있습니다.

기존에 실시된 대규모 연구들에 의하면 당화혈색소 수치를 평균 7% 이하로유지하면 미세혈관 합병증이 의미 있게 감소하고 당화혈색소가 6% 이하에서도 수치에 비례하여 합병증발생이줄어드는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 엄격한 혈당 관리는 심한 저혈당의 발생 위험을 증가시키므로주의를 요합니다. 그러나 환자마다 저혈당의 발생이나 체중 증가, 혹은기타 합병증 등에서 개인차가 있으므로 개인별 혈당 조절 목표를 세우는 것이 바람직합니다. 공복 혈당은목표 범위 내에 있지만 당화혈색소가 높은 경우는 식후 혈당 수치를 측정하여 최대치가 180 mg/dL 이하로유지하도록 하면 당화혈색소가 낮아집니다.

2.식사요법

식사 요법의 일차적인 목표는 혈당과 지질 농도, 혈압을 목표수준으로유지하는 것입니다. 그러나 식사요법은 당뇨병 치료에 기본이 됨에도 불구하고 실행하기가 쉽지 않은데 그이유는 식사요법이 복잡하여 일상생활에서 엄격히 시행하기가 어렵고 의사나 환자가 식사요법에 대한 이해가 부족하기 때문입니다. 이러한 이유로 잘 교육받은 전담 영양사가 환자 교육과 관리에 필요합니다. 과체중또는 비만 환자에서는 체중 감량을 위해 단기간의 저 칼로리 식사가 효과적일 수 있으며 비타민과 미네랄 등의 필수 영양소의 적절한 섭취, 그리고 포화 지방산 섭취의 제한, 그리고 신체 활동을 늘리도록 권고합니다. 당뇨병에서의 칼로리 권고량은 연구자마다 다양하게 보고하지만 남자에서 36kcal/kg, 그리고 여자에서 34 kcal/kg가 추천됩니다.

최근에는 개인별 환자의 상태나 개인적 목표에 따라 차별화된 식이 지침이 권장됩니다. 예를 들어 체중 감량이 필요한 환자는 단백질 제한, 공복 및 식후혈당의 증가 형태에 따라 당지수를 고려한 탄수화물 제공 시간 및 종류 제한, 그리고 섬유질, 과일, 채소, 저지방유제품 등을 개인의 영양소 균형에 따라 적절히 섭취하도록 교육하여야 합니다.

단백질 섭취 요구량은 일반인들과 차이가 없으며 전체 칼로리 섭취량에 약10-20%가 되도록 합니다. 합병증으로 신장질환이 발생하면 하루 0.8 g/kg로 제한하고 사구체 여과율이 감소하기 시작하면 하루 0.6g/kg으로 줄이는 것이 좋습니다. 지방산의 섭취 비율은 총 칼로리의 약 25-30%가 되게 하고 포화방산을 10% 이내로 줄이는 것이 좋습니다. 콜레스테롤의 섭취는 총 칼로리 양의 약 10%를 넘지 않도록 합니다.

과일에 많이 들어 있는 과당은 혈당을 적게 올리는 효과는 있지만 너무 많이 먹으면 콜레스테롤의 일종인 중성지방의수치를 높일 수 있기 때문에 적당량만 먹어야 합니다. 섬유소는 하루20-35 그램을 섭취하는 것이 좋으며 수용성 섬유소는 당의 흡수를 억제 시켜 주므로 혈당 조절에 도움이 되고 혈중 지질 농도도 개선시키는효과가 있습니다. 알코올 섭취는 남자의 경우 하루에 2잔(알콜 약 10-15그램)이추천되고 있습니다. 알코올은 포도당신합성을 억제합니다. 따라서인슐린이나 경구용 혈당 강하제를 복용하고 있는 환자가 음식 없이 알코올만 섭취하면 저혈당이 초래될 수 있습니다.

3.운동요법

운동은 인슐린 감수성을 증가시켜 혈당을 낮추어 주고 제2형 당뇨병위험 집단에서 당뇨병의 발생을 낮추어 줄 뿐만 아니라 심혈관 질환에 걸리는 비율을 감소시킵니다. 운동의효과는 1-3일간 지속되므로 최소한 2-3일마다 하는 것이좋은데 1일에 30-40분간, 1주일에 3-5회 혹은 주 150분이되도록 합니다. 한 연구에 의하면 운동을 규칙적으로 했을 때 체중감소 없이도 당화혈색소가 약 0.66% 감소하였습니다.

규칙적인 운동은 제1형 당뇨병에서도 필요하고 이로운 점이 많지만간혹 호르몬에 의한 조절 기전이 소실되면 문제를 야기하기도 합니다. 즉 평소 인슐린 치료를 잘 받지않아 인슐린 농도가 매우 낮은 상태에서 운동을 하면 혈당이 급격히 높아져 케토산증을 유발할 수 있고, 반대로체외 인슐린 공급이 과다한 상태에서 운동을 하면 운동에 의한 포도당 이동을 방해하므로 운동 도중 혹은 운동 후 몇 시간이 지난 후 저혈당이 발생할수 도 있습니다.

또한 증식성 당뇨병성 망막질환이 있는 환자는 과도하게 힘을 쓰는 운동을 하면 출혈이나 망막박리가 일어날수 있으므로 주의해야 합니다. 신장병증이 있는 경우 운동 능력이 떨어지는 경우가 많아서 지나치게 격렬한운동은 피하는 것이 좋습니다. 그리고 당뇨병성 말초신경병증이 있는 환자들은 발에 대한 보호 능력이 떨어지므로체중 부하 운동은 피하도록 해야 합니다. 자율 신경 병증이 있으면 안정 시 빈맥이 생기거나 기립성 저혈압이발생되는데 이 경우 돌연사나 심근 경색증이 생길 수 있으므로 조깅과 등산과 같은 과격한 운동은 피하여야 합니다.

운동을 시작하기 전에 운동 부하 검사가 필요한 경우는 나이가 35세이상일 때, 당뇨병의 병력이 10년 이상인 경우, 관상동맥질환의 위험요인을 갖고 있는 경우, 미세 혈관 질환이나 말초혈관 질환이 있는 경우, 자율 신경 병증이 있는 경우입니다. 운동을시작할 때는 환자의 기호에 맞는 운동을 선택하여 최대 심박수의 50-85% 정도로 30분간 일주일에 3일 이상을 하도록 권유합니다. 환자는 저혈당 증세에 대해 잘 알고 있어야 하며 저혈당을 대비하여 사탕, 초콜릿등을 준비하는 것이 좋습니다. 운동 전 혈당이 100 mg/dL 이하로너무 낮으면 탄수화물이 포함된 간식을 미리 먹고 하도록 합니다. 더운 여름에 운동을 할 때는 탈수에빠지지 않도록 충분한 수분을 섭취하도록 합니다.

4.경구혈당강하제

1)약물의 선택

제2형 당뇨병의 경구 약물은 인슐린 분비 촉진제(설폰요소제, 비설폰요소제), 바이구아니드(메트폴민), 알파 글루코시다제 억제제, 티아졸리디네디온 등입니다. 일반적으로 처음 진단받은 제2형 당뇨병환자의 치료에 있어서 가장 우선되어야 할 치료법은 생활습관 개선입니다.그러나 생활습관 개선의 단독요법만으로 혈당이 정상화되는 경우가 드물고 유지하기 어려워 보통은 진단시점에서 메트폴민 치료를 동시에 시작하는경우가 많습니다.

메트폴민은 특별한 금기가 없는 상태에서, 특히 비만한 환자의경우 일차선택 약제입니다. 최대용량의 메트폴민으로 목표 당화혈색소에 도달하지 못한 경우 치료시작 2-3개월 안에 다른 약제를 추가해야 하는데, 최근의 권고안에서는 2차 약제로 인슐린 또는 설폰요소제를 추천하고 있습니다.

2)인슐린 분비 촉진제

인슐린 분비 촉진제는 설폰요소제와 비설폰요소제로 나눌 수 있습니다. 설폰요소제는제2형 당뇨병 치료에서 가장 널리 사용되는 약물로 인슐린 분비를 촉진함으로써 혈당을 낮추는 역할을 합니다. 각 설폰요소제 사이에 반감기, 하루 용량, 하루 투여회수, 배설부위에서 차이가 나기 때문에 환자의 특성을 고려하여선택합니다.

Glimepiride의 경우 저혈당의 빈도가 적고 하루 한번쓸 수 있는 이점이 있습니다. 비설폰요소제인 nateglinide와 repaglinide는 식사와 함께 사용하며 설폰요소제와 효과가 비슷하지만 효과가 빠르고 저혈당의 빈도가 낮습니다. 설폰요소제를 사용할 때 가장 주의해야 하는 부작용은 저혈당입니다. 따라서노인이나 신장 기능 이상이 있는 사람에게는 chlorpropamide 같은 반감기가 긴 약제를 피하는것이 좋습니다.

3)바이구아니드

바이구아니드 계열에 속하는 메트폴민은 인슐린감수성을 높여서 간에서 포도당신합성을 억제하여 당의 생성율을낮추고 근육에서 당의 흡수 및 이용을 증가시킵니다. 메트폴민은 인슐린 분비를 촉진시키지 않으며 저혈당을초래하지 않습니다. 오히려 혈당 강하 효과를 나타내려면 인슐린 분비가 필요합니다. 또한 메트폴민은 지방산의 산화를 억제하고 고중성지방혈증에서 중성지방의 수치를 감소시킵니다.

따라서 메트폴민은 비만이나 대사 증후군이 동반된 경우에 1차선택 약으로 쓸 수 있습니다. 가장 흔한 부작용은 설사와 같은 위장관 관련 증상입니다. 이때는 복용량을 감소시키면 대개 증상이 경감되지만 약 10%의 환자들은부작용으로 인해 투약을 중단하게 됩니다. 메트폴민을 사용할 때 가장 주의해야할 사항은 유산혈증(lactic acidosis)입니다. 비록 발생률은 연중 0.03/1000명으로 미미하지만 치명률이 30%를 넘기 때문에 주의가필요합니다.

대부분의 유산 혈증은 부적절한 복용에 의해 나타나며 통상적인 사용에서는 거의 나타나지 않습니다. 가장 중요한 금기증은 신장기능부전입니다. 메트폴민은 유산을 만드는데, 유산은 대부분 간에서 없어지므로 간질환, 알코올 중독증, 심장기능이상(심근경색, 심부전, 쇼크), 저산소증(폐질환)의 경우 사용을 피하여야 합니다.

4)알파 글루코시다제 억제제

알파 글루코시다제 억제제는 소장에서 탄수화물 흡수를 지연시켜서 식후 고혈당을 감소시킵니다. 알파 글루코시다제 억제제의 복용은 식사와 함께 해야 하며 초기 용량은 저용량으로 시작하여 매주 증량합니다. 알파 글루코시다제 억제제 사용 후 가장 흔하게 일어나는 부작용은 복통, 설사, 가스가 자주 나오는 것과 같은 위장관계 증상인데 용량에 비례하여 나타납니다.통상적으로 사용하는 용량에서는 10% 정도에서 발생하지만 지속적으로 투여하면 소멸되는 경향이있습니다.

고용량에서는 간혹 간기능 수치가 상승하는 경우가 있어 주의를 요합니다. 알파글루코시다제 억제제는 대체로 저혈당을 일으키지 않으나 설폰요소제를 병합 투여하는 경우 저혈당 빈도가 증가하는 경향이 있습니다. 이때 쥬스나 사탕같이 흔히 쓰는 방법은 효과가 없기 때문에 포도당액을 먹도록 권고하는 것이 좋습니다.

5)티아졸리디네디온

티아졸리디네디온은 체내 인슐린 감수성을 향상시킵니다. 또한, 근육이나 간세포에서의 지질대사, 당대사에 관여하게 됩니다. 티아졸리디네디온을 복용하면 체중이 증가하지만 당대사가 개선되는 효과를 얻게 됩니다. 티아졸리디네디온은 단독 혹은 메트폴민이나 설폰요소제와 함께 사용될 수 있습니다. 티아졸리디네디온은 혈장량 증가와 수분 저류를 일으키고 부종이나 빈혈을 초래할 수 있습니다. 따라서 심부전에는 사용 금기이고 활동성 간질환에도 사용하면 안 됩니다.

그리고 티아졸리디네디온을 사용하는 경우 정기적으로 간 기능 검사를 해야 합니다. 티아졸리디네디온은 효과가 늦게 나타나 최대 효과가 약물 복용 후 2-3달이지나야 나타나므로 병용약제와 함께 사용할 때 이를 고려해야 합니다. 지질대사에 미치는 영향은 rosiglitazone의 경우 일시적으로 총 콜레스테롤을 상승시키지만 중성 지방을 감소시키며 체내 염증도 감소시키는효과가 있습니다.

6)경구혈당강하제의 병합요법

당화혈색소가 9% 이상인 환자들은 종종 두 가지 이상의 경구혈당강하제를 사용하게 됩니다. 최근까지 인슐린 분비촉진제(설폰요소제, 비설폰요소제), 바이구아나이드, 치아졸리딘다이온, 알파 글루코시다제 억제제 등 4부류에 대한 병합요법의 연구결과들이많이 발표되고 있습니다.

5.인슐린 요법

제2형 당뇨병에서 당화혈색소가8.5% 보다 높거나 고혈당에 의한 증상이 있는 경우, 혹은 2가지 경구용 혈당 강하제를 병합해도 혈당 조절이 실패하면 인슐린을 병합할 것을 고려해야 합니다. 더욱이 제2형 당뇨병이 진행함에 따라 베타세포 기능부전이 발생되기때문에 경구용 혈당 강하제만으로 당화혈색소의 목표 수치인 7%에 이르지 목하는 환자들이 많이 있습니다. 경구혈당강하제를 사용 중인 환자들에게 인슐린을 조기에 병합했을 때 당뇨병 진단 후 첫 년 동안 당화혈색소를 7%까지 안전하게 유지할 수 있습니다.

6.고혈압 치료

미국당뇨병학회의 보고에 의하면 당뇨병 환자들의 약 73%가 고혈압을함께 갖고 있습니다. 그리고 처음 당뇨병으로 진단을 받을 때 환자의50% 정도가 이미 고혈압을 앓고 있습니다. 당뇨병 환자에게서 고혈압은 신장 및 심혈관질환 합병증으로의 진행을 촉진시킵니다. 최근의 임상 연구에 의하면 당뇨병 환자에게서 수축기혈압 130 mmHg 미만, 이완기혈압80 mmHg 미만일 때 관상동맥 질환, 뇌졸중, 그리고신장질환의 합병증 발생률을 유의하게 낮춥니다.

따라서 당뇨병환자의 목표 혈압은 130/80 mmHg 미만입니다. 또한 당뇨병환자에서 평균 혈압이 115/75 mmHg 시점부터 심혈관계질환의 발생이 증가하며 수축기 혈압이 20 mmHg, 그리고 이완기 혈압이 10 mmHg 높아짐에 따라 심혈관계질환의 발생위험은 2배씩 증가합니다.

7.고지혈증 치료

당뇨병에서 지질대사 이상을 나타내는데, 특징적으로 저밀도지단백콜레스테롤은 일반 인구와 차이를 보이지 않지만 중성지방은 상승, 고밀도지단백 콜레스테롤은 저하되는 소견을보입니다. 당뇨병 환자의 30-40%에서 중성지방이 200 mg/dL 이상이고 10%에서는 400 mg/dL 이상입니다. 당뇨병 환자에서 목표 지질 수치는 저밀도지단백콜레스테롤 100 mg/dL, 중성지방 150 mg/dL 미만, 그리고 고밀도지단백 콜레스테롤의 경우 남자에서 40 mg/dL 이상, 여자에서 50 mg/dL 이상입니다.

단, 심혈관질환을 갖고 있거나 고위험 환자의 저밀도지단백 콜레스테롤의목표수치는 70 mg/dL 미만입니다. 따라서 40세 이상의 제2형 당뇨병환자에게서는 스타틴을 사용하여 저밀도지단백콜레스테롤 수치를 기저치의 30-40%까지 감소시키거나 혹은 저밀도지단백 콜레스테롤을 100 mg/dL까지 낮추도록 해야 합니다. 40세 이하이면서 심혈관계위험요인을 갖고 있으며 식생활 개선으로 저밀도지단백 콜레스테롤를 100 mg/dL까지 낮추지 못하는환자들도 약물 요법을 고려해야 합니다.

8.항혈소판 제제의 사용

항혈소판제제는 당뇨병의 유무에 관계없이 심혈관계 질환의 일차 혹은 이차 예방의 효과가 잘 입증되어 있는데심근 경색이 약 30%, 그리고 뇌중풍이 약 20% 감소되는것으로 알려져 있습니다. 대부분의 연구에서 75-162 mg/일의아스피린 사용을 권장합니다. 또한 40세 이상이거나 그 외심혈관계 위험요인을 갖고 있는 환자들도 부작용이 없는 한 심혈관계 질환의 일차예방을 위해 75-163 mg/일의아스피린을 사용합니다.

1)당뇨병성 신경병증

당뇨병성 신경병증은 비교적 흔한 합병증입니다. 가장 흔한 형태는다발성 말초신경병증으로 양쪽 손 혹은 발에 이상감각, 무감각증, 통증등을 호소합니다, 통증은 대개 밤에 악화됩니다. 다행히 아주심한 통증은 몇 달에서 몇 년이 지나면 호전되는 경우가 많습니다. 신체진찰에서 진동감각 소실이 가장먼저 나타나는 소견입니다. 손처짐이나 발처짐 등의 증상이 생기는 단일신경병증이 드물지만 생길 수 있습니다. 이 경우도 몇 주만 지나면 대부분 회복되는 특징이 있습니다.

그 외 몸통 주로 흉부나 복부에 생기는 신경병증도 있습니다. 자율신경병증은여러 가지 형태로 나타납니다. 위장관 계통에 생기면 연하곤란, 위배출지연, 설사, 변비 등이 나타납니다. 심혈관계 자율신경병증으로 기립성 저혈압과 실신 등이 나타날 수 있고 심정지나 급사도 가능합니다. 발기부전이나 후행성 사정이 생길 수도 있습니다.

2)당뇨병성 망막증

당뇨병성 망막증은 실명의 가장 중요한 원인 중 하나입니다. 가장중요한 위험요인은 당뇨병 이환 기간으로 20년간 당뇨병을 앓으면 제1형당뇨병에서는 거의 100%에서 나타나고 제2형 당뇨병에서는 50-60%에서 나타납니다. 당뇨병성 망막증의 발생은 당뇨병의 이환기간과 가장 밀접한 관계가 있습니다. 대규모 연구 결과를 보면 목표 혈당이 정상 범위 혈당인 당뇨병환자가 집중적 당뇨병 관리를 받으면 당뇨병성 망막증 발생은 예방하거나 늦출 수 있습니다.

또한 당뇨병성 신장병은 망막병증의 발생과 밀접한 관계가 있습니다. 그리고고혈압은 황반 부종과 증식성 당뇨병성 망막증의 위험 요인으로 잘 알려져 있습니다. 일반적으로 망막증은순차적으로 발생하는데 혈관 투과성이 증가하는 경미한 비증식성 변화에서 혈관 폐쇄로 특징되는 중등도, 그리고신생혈관 생성이 특징인 증식성 망막증으로 발전합니다. 임신, 사춘기, 백내장 수술은 이런 변화를 촉진합니다.

당뇨병성 망막증이 실명을 일으키는 것은 황반부종 등으로 중심시각에 이상이 생기거나 신생혈관으로 망막조직에이상이 생겨 망막박리가 일어나는 경우 혹은 신생혈관 출혈로 망막 출혈이 생기는 경우입니다. 집중적 혈당관리로 망막증 같은 미세혈관 합병증을 35%까지 예방할 수 있습니다.알부민뇨는 망막증과 연관성이 입증되어 있으며 고혈압도 망막부종이나 증식성 망막증의 위험요인입니다.

관찰 연구에 의하면 콜레스테롤 수치도 경성삼출물 빈도나 시력감퇴와 연관성이 있습니다. 따라서 혈압조절이나 지질 관리가 당뇨병성 망막증 예방과 치료에 중요합니다. 당뇨병성망막증 선별검사는 반드시 필요하며 효과적입니다. 제1형 당뇨병환자는 진단 5년 이내에, 제 2형 당뇨병 환자는 진단 시부터 선별검사를 받고 그 이후 매년 받도록 권고하고 있습니다.

3)당뇨병성 신증

당뇨병성 신증은 당뇨병 환자의 약 20-40%에서 발생되고 말기신질환의 가장 흔한 원인입니다. 당뇨병성 신증은 미세알부민뇨(30-299mg/일)에서 시작합니다. 제1형 당뇨병에서는 해마다 뇨중 알부민 배출이 10-20%씩 증가하여 10-15년 후에는 임상적 알부민뇨(≥ 300 mg/일)가 나타나며 20년 후에 말기 신장병증으로 발전하는 경우는 20% 정도입니다. 또한 미세알부민뇨는 심혈관계 위험요인인 것으로잘 밝혀져 있습니다.

따라서 알부민뇨의 선별검사는 적극적인 치료가 필요한지 여부를 알려줄 수도 있습니다. 당뇨병을 처음 진단 받으면 미세알부민뇨에 대한 선별검사가 필요합니다. 미세알부민뇨에대한 선별 검사는 3가지 방법으로 할 수 있는데 소변을 시간에 관계없이 조금 채취하여 알부민과 크레아티닌의비를 구하거나, 24시간 소변에서 알부민과 크레아티닌 청소율을 측정하는 방법과, 마지막으로 일정시간(4시간 혹은 밤 동안) 소변을 모아 검사하는 방법입니다.

이중 첫 번째 방법은 간편하고 비교적 정확하기 때문에 외래에서 많이 이용되며 대부분의 전문가들이 추천하는방법입니다. 단 미세알부민뇨로 진단 받으려면 6개월 이내에 3회 검사를 실시하여 2회 이상에서 비정상 소견을 보여야 합니다. 당뇨병 조절을 엄격하게 하면 미세알부민뇨나 임상적 알부민뇨가 발생하는 것을 지연시킬 수 있고 고혈압 치료는당뇨병 신증 예방과 치료에 도움을 줍니다. 단백뇨가 있는 경우 혈압은 수축기 125 mmHg 미만, 이완기 혈압은 75 mmHg 미만으로 낮추어야 합니다.

여러 연구에 의하면 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신 수용체 차단제가 당뇨병성 신장병증의 예방과 치료에적절하며 미세 단백뇨가 없는 경우에도 도움이 됩니다. 혈당이나 혈압이 조절 됨에도 불구하고 당뇨병성신장병증이 진행성을 보이는 경우 총 칼로리의 약 10% 정도로 단백질 섭취를 제한하는 것이 필요합니다.

4)족부궤양 및 관리

당뇨병 환자에게서 족부 궤양과 이로 인한 하지 절단은 당뇨병성 신경병증의 가장 흔하고 치명적인 결과입니다. 족부 궤양의 고위험 요소는 10년 이상의 당뇨병, 남자, 조절이 안 되는 혈당, 심혈관계, 망막, 신장 합병증을 갖고 있는 경우이며 이러한 환자들에게서 말초신경염에 의해 감각 소실이 있거나, 골 변형, 말초 혈관질환, 발톱 질환 등이 있을 때 잘 발생합니다. 모든 환자들은일차의료 진료현장에서 발 점검을 받아야 하는데 촉진, 시진 등을 통하여 말초 감각 이상을 알아보아야합니다.

발적이나, 열감, 굳은살 등이 관찰되면 압박으로 인한 조직 손상이 있어 곧 피부의 통합성이 깨질 것이라는 것을 시사하므로 골 변형 유무, 관절 운동 제한, 혹은 보행 장애가 있는지 여부를 살펴보아야 합니다. 그리고 푹신한 양말을 착용하고 크기가 넉넉하고 편한 신발을 착용하여 족부의 압력을 분산시킴으로써 족부 궤양의발생을 예방합니다. 말초 혈관 질환의 선별을 위해 과거 병력에서 파행(claudication)유무와족부 맥박이 있는지를 알아보고 발목-상완 지수(ankle-brachialindex)를 측정하는 것도 도움이 됩니다. 심각한 파행이 있거나 발목-상완 지수에서 양성 반응이 있으면 보다 정밀한 하지 혈관 검사를 해야 합니다.

1.당뇨병의 선별검사

당뇨병 선별검사의 목적은 당뇨병의 위험성이 있는 무증상 개인에서 당뇨병을 조기에 발견하여 당뇨병으로 인한합병증을 늦추거나 예방하는데 있습니다.

1)제1형 당뇨병

제1형 당뇨병은 일반적으로 고혈당으로 인한 급성 증상들을 동반하며시작되기 때문에 무증상인 사람에게서 제1형 당뇨병이 진단되는 경우는 매우 드뭅니다. 또한 제1형 당뇨병의 고위험군을 선별하기 위하여 자가면역 항체 검사를수행하기도 하지만 아직 효용성이 입증된 방법은 아닙니다.

2)제2형 당뇨병

제2형 당뇨병은 약 1/3 환자에서합병증이 나타난 후 당뇨병으로 진단받게 되기 때문에 무증상 성인을 대상으로 선별 검사가 강조됩니다. 45세이상의 성인에서 특히 과체중(체질량지수 ≥ 25 kg/m2)인경우는 제2형 당뇨병에 대한 선별검사가 필요하며 정상일 경우 3년마다반복합니다.

3)한국의 당뇨병 선별검사 권고안

당뇨병의 선별검사는 공복혈당 혹은 경구당부하 검사로 합니다.

당뇨병의 위험요인이 있는 30세 이상 40세 미만 성인과 40세 이상의 모든 성인에서 매년 시행합니다. 당뇨병의 위험요인

과체중(체질량지수 23kg/m2 이상)

당뇨병환자의 직계 가족(부모,형제, 자매)

공복혈당장애나 내당능장애의 병력

임신성 당뇨병이나 4킬로그램 이상의 거대아 출산력

고혈압

고밀도지단백 콜레스테롤 35 mg/dL 미만 혹은 중성지방 250 mg/dL 이상

인슐린저항성(다낭난소증후군 등)

혈관질환(뇌졸중, 관상동맥질환등)

선별검사의 검체 혈당 측정은 정맥 전혈을 채취하여 분리한 혈장을 이용하는 것을 원칙으로 합니다. 아직도 무증상 성인을 대상으로 선별검사를 통한 제2형 당뇨병의 조기발견의효과는 밝혀지지 않고 있습니다. 선별검사는 공복 혈당과 75그램당부하 검사 후 2시간 혈당으로 할 수 있는데 당부하 검사 후 2시간혈당검사가 향후 당뇨병 및 심혈관계 질환의 발생을 더 잘 예측할 수 있지만 공복 혈당 검사가 더 쉽고 재현성이 높으며, 경제적이기 때문에 선별 검사로 추천됩니다.

2.당뇨병의 예방과 지연

제2형 당뇨병을 예방하기 위하여 단지 중등도의 체중 감량과 운동만하여도 효과가 있습니다. 중등도의 운동은 빠른 걸음으로 하루에 30분정도걷는 것을 의미하며 일상생활에서 가볍게 할 수 있는 강도입니다. 식습관 변화는 저지방 식사(지방 함량 25% 이하)를권하며 체중 감량이 필요한 경우 칼로리를 제한하는데 환자의 체중이 54-78 킬로그램일 경우 하루에 1,200 칼로리(지방 33그램), 79-99 킬로그램일 경우 하루에 1,500 칼로리 식이(지방 42그램), 100-113 킬로그램인경우는 하루에 1,800 칼로리(지방 50그램), 그 이상일 경우 하루에2,000 칼로리(지방 55그램)를 섭취할 수 있도록 합니다.