정의
두드러기란 여러 가지의 원인으로 인해 피부혈관의 투과성이 증가되어 혈장성분이 혈관 주변 조직으로 빠져 나와생기는 피부팽창과 발적이라 정의할 수 있으며 가장 흔한 피부질환 중의 하나입니다.
두드러기는 주로 피부의 상부진피에서 발생되어 팽진과 가려움증을 보이지만 피부의 하부진피에 발생될 경우를혈관부종이라 하며 피부팽창의 정도가 심하고 가려움증보다는 통증을 느끼며 점막을 흔히 침범하며 심한 경우 호흡기계,위장관계나 심혈관계의 증상도 동반될 수 있습니다. 두드러기는 아주 흔한 피부질환으로 전인구의 약 20%에서 일생에 한번 이상 두드러기를 경험합니다. 국내보고에의하면 피부과 외래환자의 약 6%가 두드러기환자이고 20-40대가 50%를 차지한다고 합니다.
두드러기는 유병기간에 따라 급성과 만성(6주 이상)으로 분류되며 급성 두드러기의 경우 주로 소아에서 흔하며 음식물, 약물이나감염 등이 흔한 원인으로 생각되고, 만성인 경우 성인에서 흔하며 특발성이거나 자가면역기전에 의한 것이흔합니다. 두드러기의 예후는 혈관부종이 동반되지 않은 순수 두드러기 경우 약 반 정도에서 1년 이내에 증상이 없어지나 혈관부종이 동반되는 경우 25%에서만 1년 내에 증상이 소실됩니다.
원인
두드러기는 여러 가지 원인에 의해 비만세포(mast cell)와호염구(basophil)에서 여러 가지 화학물질이 따로 떨어져 이 물질들에 의해 피부 미세혈관이 확장되고투과성이 증가되어 혈관으로부터 단백질이 풍부한 삼출액이 진피로 새어 나와 발생합니다. 이들 화학매개체중에 대표적인 것이 히스타민으로 피부 혈관의 히스타민 수용체에 결합하여 혈관을 확장 시키고 투과성을 증가 시킵니다. 비만세포에서는 히스타민 외에 여러 가지 효소, 화학주성인자와 사이토카인을분비하여 염증세포의 유입과 팽진을 유도합니다.
증상
두드러기는 작은 구진성 팽진부터 10cm 이상의 큰 팽진을 보일수 있습니다. 작은 팽진이 점점 융합하여 큰 팽진으로 변할 수도 있고 팽진의 중심부가 없어지며 원형의홍반으로 남을 수도 있습니다. 대부분의 팽진은 가려우며 전신의 어디에나 생길 수 있습니다. 보통 발생 후 수 시간이면 소실되지만 드물게 하루 이상 지속되는 경우도 있어,48시간 이상 지속되는 경우는 이차 두드러기와 같은 다른 원인을 찾아봐야 합니다. 맥관부종은두드러기보다 피부 깊은 부위에 발생하며 가려움보다는 통증을 느끼며 점막을 흔히 침범하여 심한 경우 호흡기계, 위장관계나심혈관계의 증상도 동반될 수 있습니다.
종류
두드러기는 임상적으로는 앞에서 언급한 것과 같이 급성 두드러기, 만성두드러기와물리적 요인에 의한 두드러기로 분류하나 발생기전에 따라서 5 가지로 분류할 수 있습니다.
1.면역학적 기전에 의한 두드러기
1)면역글로블린(Immunoglobulin, Ig) E 에 의한 두드러기
여러가지 음식물, 흡입항원, 약물등에 의해 Ig E 항체가 생성되고 원인 물질과 결합한 Ig E 항체가비만세포나 호염기 표면의 Ig E수용체에 결합하면 비만세포나 호염구가 히스타민을 비롯한 화학매개체를분비하여 두드러기를 유발합니다.
2)보체 매개성 두드러기
면역학적인 기전뿐 아니라 비면역학적 기전에 의해 활성화된 보체(complement)가비만세포를 활성화하여 화학매개체를 분비하게 하여 두드러기를 유발합니다. 한랭글로불린혈증, 결체조직질환, 수혈반응, 괴사혈관염, 혈청병과 약진 등에서 보체에 의해 두드러기가 발생됩니다. 유전성맥관부종은 유전적으로 C1-esterase inhibitor(CINH)의 결핍이나 기능장애로 발생하며상염색체 우성으로 유전됩니다. 피부, 위장관, 상기도 점막들에 부종이 발생할 수 있으며 후두부에 부종이 발생하였을 경우는 호흡곤란으로 사망할 수도 있습니다.
3)자가면역 두드러기
최근 만성두드러기 환자 중 30-40%에서 Ig E에 대한 자가항체나, Ig E 수용체에 대한 자가항체가 있어자가면역기전에 의해 두드러기가 발생된다는 보고가 있습니다. 국내에서도 자가면역두드러기 환자가 만성 두드러기환자의약 25%를 차지한다고 보고되었으며 이 종류의 두드러기는 기존의 항히스타민제 투여에 잘 반응하지 않아다른 약제와의 병용치료를 고려해야 합니다.
2.비면역학적 기전에 의한 두드러기
원발성 유발물질에 의한 두드러기 어떤 물질은 복용 또는 주사하였을 경우 면역학적인 기전이 아닌 직접 비만세포나호염구를 자극하여 히스타민을 포함한 화학매개체를 분비하여 두드러기를 유발합니다.
1)접촉두드러기
어떤 물질은 피부에 접촉되면 면역학적 기전 또는 비면역학적 기전에 의해 접촉부위에 두드러기가 발생되는데비면역학적 기전에 의한 접촉두드러기를 일으키는 물질로는 방부제나 향료의 성분인 sorbic acid,benzoic acid, cinnamic acid, cinnamic aldehyde가 대표적인 물질입니다. 드물게는 우유, 계란, 감자나복숭아 등에 의해 Ig E가 관여하는 접촉두드러기가 생기기도 하며 최근에는 천연고무성분(natural rubber latex)에 의한 접촉두드러기가 보고되고 있습니다.
2)아스피린 불내성에 의한 두드러기
아스피린 불내성에 의한 두드러기는 아스피린을 복용한 후 비면역학적 기전에 의해 정상인이나 알레르기질환을가지고 있는 사람에서 두드러기나 혈관부종이 발생되는 것을 말합니다. 아스피린 불내성은 pseudoallergy 라고도 불리우며 기전으로 COX-1 효소의억제에 의해 PG의 생성은 감소되고 cysteinilleukotrienes이 증가되어 천식, 부비동염(rhinosinusitis),두드러기와 혈관부종 등의 부작용이 생긴다고 추측합니다. 이것이 정상인에서도 두드러기의 원인이되지만 만성 특발성 환자의 20-50%에서 아스피린 불내성을 보여 만성 두드러기를 지속시키는 원인이되어 문제가 됩니다.
3.물리적 요인에 의한 두드러기
1)피부묘기증
피부묘기증은 피부를 가볍게 긁거나 스치는 경미한 물리적 자극에 의해서 수 분 이내에 긁은 부분에 두드러기가발생되는 것으로 가장 흔한 물리적 두드러기로 정상인에서도 1.5-4.2%에서 나타나지만 가려움증이 심하거나증상이 심해 일상생활에 지장이 있는 경우에만 치료가 필요합니다.
2)지연형 피부묘기증과 압박두드러기
피부를 긁은 후 즉시 피부묘기증이 발생되는 것이 아니라 수 시간 후에 발생하는 경우가 있으며 장시간 압박을받은 부위에 수 시간 뒤 통증이 있는 두드러기나 부종성 팽진을 보이는 경우로 일반적인 항히스타민제 치료에 반응이 없어 스테로이드를 포함한 염증치료제로치료하기도 합니다.
3)한랭두드러기
찬 공기나 찬물에 피부가 노출 되었을 시 노출된 부위에 두드러기가 발생하는 것으로 노출 후 피부가 다시더워질 때 주로 발생됩니다. 심한 경우는 호흡곤란, 빈맥과두통이 동반될 수 있으며 전신이 한랭에 노출 시에는 사망할 수도 있습니다. 만성 두드러기 환자의 1-3%를 차치하며, 일반적으로2-5년에 걸쳐 서서히 호전되나 일생 동안 재발할 수도 있습니다.
4)열두드러기
국소적으로 열이 가해진 부위에 두드러기가 발생되는 드문 두드러기
(1) 콜린두드러기
과도한 운동, 정신적스트레스나 뜨거운 목욕 등으로 심부 체온이 올라가면 두드러기가 나타납니다. 임상적으로 1-2 mm 의 작은 팽진이 나타나고 주위에 홍반성 발적이 나타나며 가려움 보다 따가움을 느끼는 것이 특징으로체간에 주로 나타납니다. 증상이 심할 경우 두통, 현기증, 메스꺼움, 구토, 호흡곤란등이 나타나기도 합니다. 주로 20대 남자에게 흔히 발생합니다.
(2) 일광두드러기
태양광선이나 인공광원에 노출된 후 수분 이내에 두드러기가발생됩니다. Ig E에 의한 1형 과민반응으로 생각되며 다양한파장에 의해 발생되므로 유발검사를 시행해야 정확한 광선파장을 알 수 있어 치료나 예방에 도움이 됩니다. 증상이심할 경우 두통, 어지럼, 구토 등의 증세가 나타나기도 합니다. 20대에 호발합니다.
(3) 수성두드러기
물에 접촉 시 접촉부위에 작은 구진성 팽진이 발생하는 아주드문 두드러기로 물의 온도와 관계없이 발생한다는 점에서 콜린두드러기와 감별이 가능합니다.
(4) 만성특발두드러기
만성두드러기 중 각종 검사에도 원인을 찾을 수 없는 경우를만성특발두드러기라 분류합니다. 외국이나 국내의 보고에 의하면 만성 두드러기의 60-70%를 차지합니다.
(5) 이차두드러기
다른 질환에 의해 이차적으로 두드러기가 발생할 수 있습니다. 비만세포증, 유천포창과 같은 피부질환, 기생충감염이나 편도선염과 같은 감염질환에 의해서도 두드러기가 발생될 수 있습니다. 홍반성 루푸스, 류마티스열과 같은 결체조직 질환이나 백혈병이나 림프종과같은 악성종양이나 갑상선질환과 같은 대사성질환에서도 드물게 두드러기가 발생될 수 있습니다.
진단
두드러기는 환자의 증상에 대한 병력청취와 피부의 팽진을 확인하면 쉽게 진단할 수 있습니다. 그러나 만성 두드러기환자는 임상증상이 없을 때에도 방문하므로 병력청취가 중요합니다. 앞의 두드러기의 원인과 종류에서 언급한 것과 같이 두드러기는 다양한 원인에 의해 다양한 종류로 분류하므로 정확한병력청취와 팽진의 분포와 모양, 크기 등을 확인한 후 가능한 한 원인검사를 시행하여 원인과 어떤 두드러기인가를진단하여야 합니다. 물리적 두드러기가 의심될 경우 유발검사를 시행하여 확진하며 모든 두드러기 환자에서획일적인 특정한 원인검사는 추천되지 않고 있습니다.
그러나 만성 두드러기 환자인 경우 일반적인 혈액검사와 함께 간염과 갑상선질환에 대한 검사, 알레르기 원인검사와 피부 조직검사 등을 시행할 수 있으며 일부 한랭두드러기나 일광두드러기와 같은 물리적 두드러기의경우도 원인 질환을 알기 위해 혈액검사를 시행하기도 합니다.
치료
두드러기 치료의 기본원칙은
1) 두드러기의 원인과 악화요인을 파악하고 제거하거나 회피하여야하며,
2) 원인에 합당한 약물을 선택하여 적정한 용량으로 증상이 소실된상태를 유지 하여야 하며,
3) 증상이 발현될 때 약물을 복용하는 것이 아니라 증상이 나타나지않도록 계속적으로 약물을 복용하며,
4) 장기간의 치료가 필요한 환자의 경우 환자가 치료에 대한부작용이나 장기간 치료가 필요하다는 것을 이해하여 치료의 순응도를 높여야 합니다.
1.두드러기의 원인 규명 및 제거
두드러기는 다양한 원인에 의해 발생되어 그 원인을 모두 알기 힘드나 정확한 원인을 아는 것이 두드러기 치료의시작이며 약물의 선택에도 중요합니다.
2.약물치료
1)일반적인 치료
약물 치료의 초점은 비만세포에서 분비되는 히스타민이나 다양한 염증유발물질에 의한 피부반응을 억제하는데 있습니다. 다시 말하면 비만세포에서 히스타민을 포함한 여러 가지 염증물질의 분비를 억제하는 방법과, 분비된 물질들이 혈관을 비롯한 표적 장기에 작용하지 못하게 하는 방법이 있습니다. 표적장기의 히스타민 수용체에 경쟁적으로 작용하여 히스타민 작용을 억제하는 항히스타민제 사용이 가장 일반적인치료법입니다. 그러므로 두드러기치료의 최우선 선택약제로 전통적인 H1항히스타민제인 hydroxyzine, cyproheptadine, chloropheniramine 등이많이 사용되었습니다.
그러나 최근에는 졸리움증, 구갈 등의 부작용을 없앤 2세대 항히스타민제가 개발, 시판되어 가장 많이 처방되고 있으나 이러한 2차 항히스타민제는 의료보험 인정 범위가 한정되어 있어 용량의 조절이 쉽지 않아 기존의 전통적 항히스타민제와병용 투여하는 예가 많으며 실제로 1,2세대의 항히스타민제 병용치료가 서로 상호 보완적 역할을 하여치료효과를 증대시키는 것으로 생각됩니다.
일반적으로 아침에 2세대 항히스타민제를 투여하고 저녁에 1세대 항히스타민제를 투여합니다. 한 종류의 항히스타민제를 투여하였어도계속적으로 두드러기가 발생될 경우 용량을 증가시키며 충분한 용량을 사용함에도 반응하지 않을 경우 다른 종류의 항히스타민제를 병용투여하며 반응이없는 경우 cimetidine, ranitidine이나famotidine과 같은 H2 항히스타민제를 사용합니다.
이상의 치료에도 효과가 만족스럽지 않다면 삼환계 항우울제(tricyclicantidepressant)인 amitriptyline 을 사용하기도 합니다. 일반적으로 만성적 두드러기인 경우에는 경구 스테로이드를 사용하지 않으나 특별이 사용할 경우 Prednisone 15내지 20mg을 격일로 사용하며 매 3주에 2.5-5mg씩 감량하도록 권장됩니다.
2)최신 및 예외적 치료
최근 면역억제제인 Cyclosporin. Methotrexate,Leukotriene receptor antagonist(LTRA), 광선치료,interferon, Intravenous immunoglobulin(IVIG), plasmapheresis 등 다양한 치료가 시도되고있으나 모든 병이 그러하듯이 병의 중함과 치료의 부작용 정도를 고려하여 치료를 시도해야 하며 또한 치료비용이나 재발의 가능성 등 충분한 정보를환자와 공유한 후 치료를 시도해야 합니다.
3)특정한 물리적 두드러기에서 권장되는 치료
피부묘기증의 경우 기본적으로 항히스타민제로 치료하나 nifedipine,광범위자외선치료(broad-band UVB phototherapy)등이 권장되기도 하며한랭두드러기나 일광두드러기의 경우 cyclosporine을 사용하기도 합니다.
