증가하는 급성관상동맥증후군, ‘이중항혈소판요법’ 우선 권고

 

빠른 고령화로 대표적 중증 심장질환인 급성관상동맥증후군을 앓고 있는 환자는 해마다 증가세다. 정부 통계를 보면 2011년 21만여명에서 2014년 24만여명으로 점점 늘어나고 있다. 급성관상동맥증후군 환자는 조영술로 진단한 뒤 협착된 관상동맥을 스텐트로 넓혀주는 경피적관상동맥중재술을 시행하는 것이 보편적인데, 재협착이 주된 합병증이다. 이 때문에 수술과 병행되는 약물치료에서 재협착의 감소를 돕는 이중항혈소판요법의 중요성이 커지고 있다.

급성관상동맥증후군이란 = 심근에 혈액을 공급하는 관상동맥에 생기는 병은 크게 협심증과 심근경색증으로 나뉜다. 협심증은 관상동맥이 좁아져 생기는 흉통을 가리키고, 심근경색증은 혈전이 관상동맥을 막아 산소결핍으로 심근이 괴사하는 질환이다. 협심증은 대부분 운동을 하거나 계단을 오르다 생기는데, 급성으로 오는 불안정형 협심증은 심각한 문제를 야기할 수 있다. 우리가 흔히 말하는 급성관상동맥증후군이란 바로 심근경색과 불안정형 협심증을 포함한 것이다.

급성관상동맥증후군 환자들에겐 앞 팔의 바깥쪽을 통하는 요골동맥이나 대퇴부의 동맥으로 카테터를 넣어 그물망인 스텐트로 협착된 관상동맥을 넓혀주는 중재술이 널리 쓰인다. 문제는 관상동맥이 다시 막히는 재협착인데, 미국의 심장학회와 심장협회는 올해 재협착 감소를 위한 약물치료의 가이드라인으로 이중항혈소판요법을 최상위등급(class1) 치료제로 권고했다.

항혈전제 종류는 = 혈전을 막는 치료제에는 항응고제와 항혈소판제, 혈전용해제 등 3종류가 있다. 즉 적혈구와 혈소판, 혈장 내 단백질 성분에 저항하는 성분이 항혈전제의 기본이다. 이 중 혈전용해제는 스텐트 시술을 할 수 없을 때만 쓰기 때문에 사용 빈도가 낮다. 그래서 대부분의 항혈전제는 항응고제와 항혈소판제에 중점을 둬 개발된다. 항혈소판제의 대표적 약제가 바로 아스피린이다. 이와 함께 혈소판 표면의 아데노신 이인산(ADP) 수용체를 차단해 혈소판의 기능을 떨어뜨리는 클로피도그렐, 프라수그렐, 티카그렐러 등의 제제가 있다.

ADP 수용체(P2Y12) 억제제 계열의 항혈소판제는 클리피도그렐, 프라수그렐, 티카그렐러의 순으로 개발됐다. 새로 출시될수록 항혈전 효과가 센데, 여기에 딜레마가 있다. 효과가 강할수록 출혈 빈도가 높아져 환자에게는 양날의 칼이 될 수 있기 때문이다. 서울아산병원 심장내과 김영학 교수는 “동양인은 서양인보다 작기 때문에 같은 약을 쓰면 효과를 더 기대할 수 있지만, 출혈 위험은 조금 더 높을 것으로 예상되고, 실제 그렇다”며 “출혈 위험 때문에 클리피도그렐의 시장 점유율이 높다”고 전했다.

이중항혈소판요법 사용 기간 = 보험 문제도 있지만, 항혈전제를 얼마나 오래 쓰느냐 역시 의학계의 이슈이다. 최근에는 항혈전효과를 높이기 위해 아스피린과 ADP 수용체 억제제를 병용하는 이중항혈소판요법이 선호되고 있다. 미국의 심장학회와 심장협회는 급성관상동맥증후군으로 경피적관상동맥중재술을 받은 환자의 경우 적어도 12개월의 이중항혈소판요법을 해야 하고, 출혈 위험군이 아니라면 의사 판단에 따라 12개월 이상도 고려할 수 있다고 밝혔다.

이중항혈소판요법의 또 다른 이슈는 환자의 복약순응도를 높이는 데 있다. 의료계에 따르면 의사가 아무리 설명을 잘해도 복약순응도는 60~70%를 넘기기 힘들다. 순응도를 높이는 고전적인 방법은 환자들을 교육하거나 환자가 먹는 약을 가져오게 해서 샌 뒤 보상해주는 것이다. 또 하나는 약의 개수를 줄이는 방법이다.

김영학 교수는 “약의 개수를 줄였을 때 순응도가 20% 정도 높아진다. 약만 잘 먹어도 신약을 개발하는 효과가 있다”며 “중재술을 받은 급성관상동맥증후군 환자는 평균 7.5개의 약제를 복용하고 있는데, 출혈 위험이 가장 적은 클로피도그렐과 아스피린 복합제의 사용은 약물처방을 단순화해 복약순응도를 높일 수 있어 그 필요성이 대두되고 있다”고 강조했다.

이중항혈소판요법 복합제 = 최근 국내에는 아스피린과 클로피도그렐 복합제인 플라빅스에이가 지난 5월 허가돼 다음 달 출시될 예정이다. 사노피아벤티스가 개발한 이 약에는 유핵정(tab-in-tab) 기술이 적용된 것이 특징이다. 사노피아벤티스 의학부 이주연 이사는 “동아시아인은 유럽인이나 미국인보다 위장관 장애 유병률이 높은 데 착안해 아스피린과 클로피도그렐을 분리하면서 위에서 아스피린의 분비를 억제하는 유핵정 기술을 개발했다”고 설명했다.

플라빅스에이는 수분을 흡수하는 클로피도그렐의 특성을 고려해 수분이 일부 함유된 젤라틴피막의 캡슐이 아닌 알약으로 제조됐다. 특수 타정기로 글로피도그렐 층 한 가운데에 정확히 아스피린을 위치시키고, 4번 코팅했다. 이주연 이사는 “국내에서는 장용코팅이 허가 기준”이라며 “유핵정은 한 가지 약 성분을 다른 약이 감싼 구조로, 클리피로그렐은 위에서, 아스피린은 장에서 녹아 위에서 아스피린이 녹으며 생기는 자극이나 부작용을 줄였다”고 했다.

사노피 배경은 대표는 “플라빅스에이가 이중항혈소판요법이 필요한 환자의 복약순응도를 높일 수 있는 대안으로 기대된다”며 “아스피린이 장에서 안전하게 분해될 수 있도록 유핵정 기술로 새롭게 개발한 약제인 만큼 국내 환자에게 도움이 되길 바란다”고 했다.

배민철 기자 mcbae2000@kormedi.com

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