“보험급여 안 되는 수술, 환수 조치 불가피”
건강보험심사평가원(이하 심평원) 진료심사평가위원회는 건국대병원이 대동맥판막성형술로
보험급여를 청구한 25건 중 일부를 “카바”로 판단한 것으로 확인됐다.
건국대병원 송명근 교수가 개발한 카바(CARVAR:종합적 대동맥 근부 및 판막성형술)는
안전성 등이 검증되지 않은 단계로 보험 급여를 받을 수 없는 상태다.
진료심사평가위원회는 10월 21일과 11월 24일 회의를 열고, 건국대병원에서 대동맥판막성형술로
보험 청구한 25건을 심사한 결과 일부 사례가 카바로 인정된다는 결론을 내렸다.
희의에 참석한 한 관계자는 1일 “논의 끝에 큰 흐름에서는 각각의 시술을 모두
카바로 볼 수는 없으나, 카바로 인정될 부분이 분명 있다는 것으로 의견을 모았다”고
전했다.
진료심사평가위 관계자는 “두 차례의 회의과정에서 전문위원과 관련 학회,
카바수술관리위원회로부터 일부 시술을 카바로 볼 수 있다는 의견을 받았다”면서
“진료심사평가위는 일부 시술을 카바로 인정했으며, 이는 향후 중앙심사조정위에서
한차례 더 검증을 거쳐 확정된 뒤 관련 부서에 통보하게 될 것”이라고 밝혔다.
▶보험급여 환수 불가피, 고시 위반한 불법 시술일수도=심평원 관계자는
이와 관련 ‘건국대병원이 보건복지부 고시에 따른 ‘전향적 연구’를 실시하지 않은
채 카바 수술을 진행했다면 이는 위법이기 때문에 과징금 부과나 업무정지 등 행정처분을
받을 수 있다”며 “또한 카바를 보험급여로 청구했다면 환수가 불가피하고 환수된
금액은 환자에게 돌려주게 된다”고 했다.
하지만 송 교수측은 고시 위반 문제가 생길 수 있는 환자 및 질환을 제외하고 수술했다는
입장이다. 또한 고시가 연구의 대상 환자와 질환, 행위에 대해서만 정의하고 있지,
사용하는 재료에 대해서는 명시하고 있지 않기 때문에 링 사용 유무는 문제될 것이
없다는 주장이다.
실제로 보험급여 대상인 대동맥판막성형술은 “다양한 방법을 사용해 수술을
할 수 있다”고 명시하고 있으며, 통상적으로 사용되는 재료 또는 시술방법 또한
의사의 재량에 따라 선택할 수 있도록 하고 있다. 따라서 적응증 및 시술범위를 극히
제한하고 있는 카바 고시를 피해 수술을 했다면 단순히 고시에서 정하고 있는 범위를
벗어났다는 의미의 고시 위반 가능성은 낮아진다.
그러나 복지부 고시가 카바수술의 안전성 검증을 위한 전향적 연구 수행을 목적으로,
최소한의 범위를 지정했다는 점을 고려한다면 그 이상의 범위에 대해서도 카바로
규정할 수 있는 시술은 용인되기 어려워질 수 있다. 이번 청구건의 쟁점이 될 보험급여분
환수 및 고시 위반 여부 문제는 법정 다툼으로 이어질 가능성이 크다.
▶보건복지부 개정 고시=지난 6월 7일 시행된 보건복지부 고시에 따르면
‘카바수술’은 의료기관 산하 임상시험심사위원회(IRB)에 연구계획서를 제출하고 승인을
받은 뒤에야 전향적 연구를 할 수 있도록 규정되어있다. 그리고 의료행위전문평가위원회
산하에 카바수술 평가관리위원회를 두고 위원회가 전향적 카바수술 연구 대상자를
정할 수 있도록 했다. 평가관리위원회는 연구에 참여하는 각 병원들이 제출하는 전향적
연구 계획서를 승인하는 핵심 위원회다.
즉, 고시일 이후 카바 수술 연구를 하고자 하는 시술자는 개정고시를 따르지 않으면
수술을 할 수 없게 된다. 전향적 연구대상으로 신고해 승인을 받은 수술 건에
대해서만 환자에게 비용을 청구할 수 있는 ‘비급여’로 처리토록 허용한 것이다.
▶카바(CARVAR)란=대동맥 판막 손상을 치료하기 위한 기존 수술인 판막치환술은
고장난 판막을 기계판막 또는 소나 돼지에서 떼어낸 생체판막으로 교환하는 방법이다.이들
수술은 건강보험이 적용된다.
1997년 송 교수가 개발한 카바는 심장을 둘러싸고 있는 막을 이용해 손상된 심장
판막 일부를 재건-성형한 다음 판막 주변에 특수한 ‘링’을 끼워 근육을 고정하는
방법을 쓰는 것이다. 그는 2007년 카바수술이 기존 판막치환술에 비해 안전성과 우월성이
높으니 신의료기술로 인정해달라며 보건당국에 신청서를 제출했다. 의료법에 의한
안전성·유효성 평가와 국민건강보험법령에 따른 급여 적정성 및 비용-효과성
평가를 한 후 신의료기술로 인정되면 건강보험이 적용된다. 송교수는 이후 안전성
논란이 커지면서 복지부가 수술을 엄격히 제한하는 고시를 시행하자 신의료기술 신청을
철회한 상태다. 현재 건강보험은 적용되지 않으며 복지부 고시의 규정요건을 모두
갖추었을 때 환자에게만 비용을 청구하는 비급여로 시술이 가능하다.
