□ 보건복지가족부(장관 전재희)는 2009년 하반기에 “동일법인의 다수개설 의료급여
기관”, “의료급여 진료비 급등기관” 및 “의료급여 장기입원 청구 상위기관”을
대상으로 기획현지조사를 실시할 것이라고 사전예고하였다.
※의료급여 : 생활이 어려운 저소득 국민의 질병, 부상, 출산 등에 대해
국가가 의료서비스를 제공하는 공공부조 제도
* 국민의 조세로 운영 (국비 77%, 지방비 23%)
○ 기획현지조사는 의료급여 제도 운영상 또는 사회적으로 문제가 된 분야
등에서 아이템을 선정하여 현지조사를 실시함으로써 의료급여기관에 경각심을 고취시키기
위한 취지에서 실시하는 조사이다.
○ 정부는 의료급여 기관에 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 부여하고
부당청구를 사전에 예방함으로써 기획현지조사의 효과를 제고하기 위해 조사내용
및 항목, 시기 등을 사전예고 하고 있다.
□ 조사대상 항목별 조사 시기 및 조사기관 수
○ “동일법인의 다수 개설 의료급여기관”은 올해 3/4분기 중에, “의료급여
진료비 급등기관“ 및 ”의료급여 장기입원 청구 상위기관“은 4/4 분기 중에 실시
할 예정이며, 조사기관 수는 각 대상항목 당 15개 내외이다.
□ 조사대상 항목 선정사유
< 동일법인의 다수개설 의료급여기관 >
○ 그간 동일법인 산하 의료급여기관 간 의료급여 수급권자의 입․퇴원이
반복되도록 하거나 타 기관에서 진료 받은 환자의 진료비를 청구하는 등 편법․탈법
운영 사례가 지적되어 왔다.
○ 또한, 2008년도 현지조사 결과 병원급 평균 기관당 부당금액 34,510천원
대비 동일법인에서 다수 개설한 병원의 평균 기관당 부당금액은 46,066천원으로 33.5%
높은 것으로 나타났다.
<표> 2008년 병원급 의료급여기관 현지조사 현황
(단위 : 기관, 천원)
구분 | 기관수 | 총 진료비 | 총 부당금액 | 평균 기관당 부당금액 |
계 | 21 | 64,164,291 | 724,712 | 34,510 |
2개이상 개설법인 | 5 | 20,887,457 | 230,332 | 46,066 |
단독 개설 법인 | 6 | 11,491,274 | 255,270 | 42,545 |
개인 개설 | 10 | 31,785,560 | 239,110 | 23,911 |
주) 부당금액은 행정처분 진행 중으로 변동될
수 있음
< 의료급여 진료비 급등기관 >
○ 의료급여 기관의 진료비 증가율은 21.6%(‘06→’07년) ⇒ 7.2%(‘07→’08년)
⇒ 5.9%(‘07→’08년)로 그 증가폭이 매년 둔화되고 있으나,
– 의료급여비용 증가의 원인(의료 인력의 증가 등)이 없는
전체 의료급여기관 중 2007년도 대비 2008년도 월평균 진료비가 30% 이상 급등한
기관이 1,623개소(8.49%)인 것으로 나타났다.
○ 또한, 그간(2006년~2007년) 의료급여 진료비 급등기관을 대상으로 실시한
현지조사 결과 내원일수 증일청구, 단순운동치료․정신요법․검사 등을 실시하지 않고
청구하는 등 허위청구가 확인되었다.
○ 이에, 의료 인력 증가 등 변경사항 없이 진료비가 급등한 의료급여기관을
대상으로 허위청구 여부, 무자격자 진료 및 처치 후 청구여부, 물리치료 등을 위한
반복적 또는 주기적 내원 시 의사의 진찰여부 등을 조사할 필요가 있었다.
<표> 연도별 의료급여비용 현황
(단위 : 천건, %, 억원)
구분 | 심결건수 | 증가율 | 심결 총진료비 | 증가율 |
2008 | 78,115 | 18.6 | 44,735 | 5.9 |
2007 | 65,861 | 16.1 | 42,228 | 7.2 |
2006 | 56,720 | 16.9 | 39,388 | 21.6 |
2005 | 48,515 | – | 32,372 | – |
주) 1. 분석대상기간 : 2005년 ～ 2008년도
심사결정기준으로 전년대비
2. 2007년 7월부터
의원급 외래 일자별 청구로 변경
<표> 의료급여 진료비 30% 이상 급등기관 현황
(단위 : 기관, %)
구분 | 기관수 (점유율) | 증가율 | |||||||
계 | 30~39 | 40~49 | 50~59 | 60~69 | 70~79 | 80~89 | 90~99 | ||
계 | 19,123 (100) |
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